幾種不同手術方法在前額部缺損修復重建中的臨床應用

孫超鋒，呂曉星，馮　劍，李　靖，蔣　立，孟祥海，華　振，衛國強，李學擁

（第四軍醫大學唐都醫院整形燒傷科　陜西 西安　710038）

幾種不同手術方法在前額部缺損修復重建中的臨床應用

孫超鋒，呂曉星，馮劍，李靖，蔣立，孟祥海，華振，衛國強，李學擁

（第四軍醫大學唐都醫院整形燒傷科陜西 西安710038）

目的：探討前額部不同面積、不同條件缺損修復術的選擇以及療效的觀察。尋找額部重建最好的、最簡單的方法。方法：應用局部皮瓣轉移、游離中厚皮片移植、擴張器外擴張皮膚、游離大網膜移植加刃厚皮片移植四種方法，對不同缺損面積、不同缺損深度選擇不同的方法，分別修復92例前額部缺損創面患者。結果：92例患者皮片及皮瓣均完全成活，修復后形態自然，均取得滿意的效果。結論：在充分做好術前評估、術前設計、提高手術技巧的情況下，針對不同患者、不同缺損面積、不同條件的前額部缺損，選擇不同的手術方法均能取得滿意的效果。

前額部缺損；皮瓣；皮片移植；功能重建

前額部是人體暴露部位，容易受到各種各樣的創傷，而且該區域復雜的組織學特點是各種皮膚腫瘤和炎癥容易累及的部位。另外，前額部在面部美學中是一個重要的美學單位［1-2］，整個輪廓，皮膚顏色，發際、眉毛的位置都是必須考慮的問題。國外有學者主張分期系統治療［3-4］。所以，修復重建各種原因導致前額部皮膚軟組織缺損對每位醫生都是一種挑戰，對每位患者的恢復至關重要。

修復重建前額部皮膚軟組織缺損的方法很多，根據先天性和獲得性前額缺損面積的大小和深度，如何選擇最好的、最簡單的方法，是重建的關鍵。自2008年7月-2014年12月，筆者對前額部不同部位、大小、深度，采用局部皮瓣優先、游離中厚皮片次之、游離皮瓣最后的原則修復重建，取得較好的效果。

1　臨床資料

修復重建成功的關鍵在于術前的評估和選擇合理的手術方案，本組患者92例，男性45例，女性47例。年齡最大61歲，最小5歲，平均23.4歲。其中缺損面積最大25cm×7cm，最小2cm×3cm，缺損小的（小于3cm×3cm）用局部皮瓣轉移修復，缺損大的選擇擴張器擴張皮膚皮瓣轉移，無條件皮膚擴張的行中厚皮片移植或游離大網膜移植加刃厚皮片移植修復重建。

2 手術方法

2.1局部皮瓣修復，對前額部缺損面積小于3cm×3cm，可以一期封閉創面［5］。就近選擇局部旋轉或推進皮瓣修復。如圖1、2。

圖1　外傷后缺損

圖2　局部推進術后1月

2.2大張中厚皮片游離移植前額全層皮膚缺損。對于前額部混合度燒傷或者大面積撕脫傷，前額整個單元缺損。擴張器無法擴張，但沒有骨質外露可行此法。術前設計整塊額頭的形狀皮片，嚴密止血，整塊額頭打包固定，防止皮片下積血和皮片移位，范圍上至發際下到眉毛，術后8d換藥。如圖3、4。

圖3 硫酸燒傷后即刻

圖4　中厚皮片移植術后3年

2.3對于前額部皮膚缺損顱骨外露，缺損面積較大，又可以有足夠大的完好皮膚可以擴張，皮膚擴張器是最好的選擇［6］。術前測量缺損面積，選擇合適大小的球形擴張器，手術分兩次。手術在局麻下或全麻下進行，先標記擴張器大小范圍，在帽狀腱膜和額肌下分離放置擴張器。擴張器下常規放置負壓引流管，2～3d拔出引流，5～7d拆線，術后10d即可注水擴張，1周注水3次，擴張完成后設計皮瓣推進或旋轉修復缺損。如圖5～8。

圖5　皮膚挫傷缺損

圖6　額部置入擴張器

圖7　擴張器取出皮瓣轉移

圖8　術后3月

2.4對于前額整個單元全層皮膚軟組織缺損并顱骨外露，或者有感染難以控制、放射損傷嚴重的缺損，以及有腦脊液外露的患者。皮膚擴張、植皮和局部皮瓣轉移都無法修復創面缺損，以往游離的遠位背闊肌皮瓣和股前外側皮瓣為首選［7］，但臃腫而且需要多次整修，筆者選擇用大網膜游離移植結合刃厚皮片移植，取得良好的效果。術前評估受區和供區血管情況，用顳淺動脈和面動脈橋接胃網膜動脈。用腹腔鏡切取合適大小的部分大網膜。如圖9～13。

3　結果

本組患者92例，缺損小于3cm×3cm旋轉和推進皮瓣轉移修復后均愈合良好；大張中厚皮片移植患者有1例患者皮下積血，皮片壞死1cm×1cm經換藥后愈合；皮膚擴張器患者2例感染，給于滴注沖洗引流1周后感染得以控制，繼續注水擴張后皮瓣轉移修復恢復良好；大網膜游離移植感染嚴重、顱骨大量外露患者，感染得以控制游離網膜及皮片成活良好，腹腔鏡切取大網膜傷口瘢痕不明顯。

4 討論

圖9　電損傷后

圖10　面部植皮術后前額全層缺損

圖11 腔鏡切取大網膜

圖12　大網膜切取后

圖13　大網膜游離移植加刃厚皮移植術后1年

4.1局部皮瓣修復前額部缺損是最佳選擇，對于缺損小于1cm×1cm的可以直接縫合，對于前額部缺損面積小于3cm×3cm，首先考慮局部皮瓣修復［8］。因為局部皮瓣轉移可以提供相同質量和皮膚顏色皮膚類型而不需要第二個手術供區，而且局部推進皮瓣手術時間較短瘢痕較小［9］。主要缺點包括延長切口和剝離周圍組織，局部形成瘢痕。在皮瓣轉移過程中，旋轉皮瓣或轉位皮瓣（如菱形皮瓣）容易形成較多的輔助切口而形成瘢痕，影響美容效果；局部單邊推進皮瓣不但可以隱藏水平方向的瘢痕，單邊推進皮瓣較雙側推進皮瓣（如H瓣）瘢痕明顯要小，而且單邊推進皮瓣可以提供良好的血運，減少皮瓣壞死的風險。局部皮瓣轉移減少瘢痕形成時盡量無張力縫合，較大的張力線容易形成術后瘢痕增生。

4.2前額缺損較大，一般皮膚缺損面積大于整個前額部的2/3，皮膚軟組織擴張器擴張后無法覆蓋整個前額區，但僅僅是皮膚全層的缺損，無深部組織的缺損（如骨質外露）用中厚皮片移植修復重建前額部可以取得滿意的效果。因為前額部特殊的組織關系，植皮后不容易移位，而且深部組織沒有肌肉的牽拉和關節的活動，又保持一定的張力，術后不容易瘢痕增生。術前術中術后仍要注意以下情況；術前充分評估，創面組織血運情況及形狀，盡可能的切取整塊大張完整皮片，根據前額形狀設計下至眉毛上至發際的整張皮片。 術中嚴密止血，盡可能的不打孔，皮緣交界對合要嚴密，適度加壓打包固定。 縫線盡量靠近眉毛和發際而不影響美學效果［10］。

4.3對于前額部缺損無法用局部皮瓣轉移修復，又有骨質外露，無法用游離皮片移植修復，經過本區域正常皮膚擴張后可以覆蓋的缺損，應用皮膚軟組織擴張器修復也是一種較好的修復方法［11］。但是用擴張器修復重建需要較長的時間，而且要兩次分階段進行手術，擴張器應用中要注意以下幾點： 術前仔細測量缺損面積，根據比例注水擴張。根據擴張器位置大小預設計二次手術皮瓣的轉移方向，盡可能的選擇推進皮瓣，避免旋轉皮瓣的輔助切口和貓耳畸形。術后常規放置負壓引流管。當然擴張器應用也有一些缺點和并發癥： 擴張和放置不當導致擴張器外露； 擴張器擴張過程中牽拉眉毛，壓迫局部骨質引起凹凸不平［12］。所以，擴張器最好放置在帽狀腱膜下層，適度擴張避免外露。術后負壓引流減少積液和積血對骨質刺激，擴張器不宜放置時間過長壓迫骨質變形。但是，一般小于全前額部面積1/3的缺損大多能一次滿意修復；大于1/3而小于2/3的缺損則需接力擴張或延期再次擴張修復，可獲得滿意效果；大于2/3的缺損，雖經多次擴張后仍難以全部修復。擴張皮瓣的轉移仍要注意眉毛和發際的美學效果［13］。

4.4對于前額部缺損較大，感染嚴重的患者，以往很多學者采用游離組織移植的方法取得較好的效果［14］。但是供區遺留嚴重瘢痕和功能障礙，而且受區臃腫的外形不易被患者接受。我科采用游離大網膜移植結合游離皮片移植取得較好效果，運用大網膜有以下優點：大網膜較大的面積不受缺損大小的限制，而且柔韌性好、血管蒂長、外形輕薄、血管豐富。大網膜強大的吸收能力抗感染能力，對創面感染、顱骨缺損、嚴重的放射損傷、腦脊液漏的患者較適用［15］。應用腹腔鏡技術減少了手術的并發癥和患者的痛苦，手術供區恢復較快，遺留瘢痕不明顯而且隱蔽。手術應注意以下情況：大網膜移植時盡可能的均勻鋪平，防止術后凹凸不平。熟練的腹腔鏡技術預防腹腔并發癥的出現。盡可能的多留大網膜以保證其正常生理功能。

總之，修復重建前額的缺損是一個復雜的領域，有較多的的重建方案。針對每一位患者，重要的是術前充分的評估，選擇一種比較適合的修復重建方案，以達到最佳的功能和美學效果。

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編輯/張惠娟

Several different surgical methods in clinical application in the forehead defect reconstruction

SUN Chao-feng，LV Xiao-xing，FENG Jian，LI Jing，JIANG Li，MENG Xiang-hai，HUA Zhen，
WEI Guo-qiang，LI Xue-yong
（Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China）

ObjectiveTo study the selection of reparation and curative effect observation of different forehead area and conditions and seek the best and simplest method for forehead reconstruction.MethodsTransfer of partial skin fip； transplant of free medium-thick skin grafts； external expansion of skin； free omentum majus plus blade-thick skin grafts transplant；choose different methods respectively based on different defect areas and defect depth and repair 92 cases of head， frontal part defect wound patients.Results92 cases skin grafts and skin faps all survive 100% with natural shapes， results are satisfed. ConclusionsUnder this circumstance of adequate preoperative assessment， preoperative design， improve surgical techniques，choose different methods to achieve satisfed effect based on different patients， different defect areas， different forehead defect conditions.

defects in the forehead； skin fap； skin graft； functional reconstruction

R622

A

1008-6455（2016）07-0008-03

2016-03-263

2016-06-02