額部擴張皮瓣在鼻缺損整復中的應用

朱光輝，盧　彬，張樹青，高培培，張洪杰，濮禮臣

（天津市口腔醫院整形美容科　天津　300041）

額部擴張皮瓣在鼻缺損整復中的應用

朱光輝，盧彬，張樹青，高培培，張洪杰，濮禮臣

（天津市口腔醫院整形美容科天津300041）

目的：探討應用額部擴張皮瓣修復鼻部分缺損的效果。方法：1985年-2008年，收治15例鼻缺損患者。手術分3期進行：Ⅰ期行額部擴張器置入術皮膚擴張術；Ⅱ期行額部擴張皮瓣轉移修復鼻缺損；Ⅲ期行鼻根部皮瓣斷蒂修整術。結果：本組15例，3例出現皮瓣遠端血運障礙，其中2例轉移的額部擴張皮瓣遠端壞死。13例患者擴張的額部皮瓣全部成活。隨訪6個月～23年，再造鼻形態滿意，額部供區瘢痕不明顯。結論：額部擴張皮瓣修復鼻缺損是簡單、可靠的方法。

鼻缺損；額部擴張皮瓣；鼻再造；組織擴張術；軟骨移植

采用額部擴張皮瓣修復鼻部缺損，除具有傳統額部皮瓣血運豐富、色澤近似的優點外，額部擴張皮瓣還具有易于塑形，供區可以直接縫合，避免額部皮片移植遺留的膚色不一致的缺點。目前額部擴張皮瓣是鼻再造的首選方法。自1985年～2008年，筆者采用額部擴張皮瓣對15例鼻部分缺損進行修復。除3例鼻尖缺損出現額部擴張皮瓣轉移術后血運障礙，其中2例皮瓣遠端全部壞死，手術失敗；1例表層壞死，未影響修復效果。13例取得相對滿意的修復效果。

1　臨床資料

本組15例，男10例，女5例，年齡6～41歲。鼻缺損的原因：外傷性鼻缺損9例，鼻部腫瘤手術及藥物治療后缺損3例，燒傷后鼻缺損1例，感染后半鼻缺損合并鼻背洞穿性缺損1例，先天性右側半鼻缺損伴前鼻孔閉鎖1例。鼻缺損部位：半側鼻缺損9例，鼻尖缺損3例，鼻下部缺損2例，右側鼻背、上瞼及內眥部皮膚毛細血管瘤激光治療后瘢痕增生1例。采用額部擴張皮瓣行半鼻再造9例，鼻尖缺損修復3例，全鼻再造2例，鼻背、上瞼及內眥部皮膚缺損修復1例。

2　手術方法

手術分3期進行。

2.1額部皮膚軟組織擴張術：1%利多卡因加1∶10萬腎上腺素局部浸潤麻醉，在額部發際線內2～3cm處作2～4cm的橫行切口，切開頭皮全層，在帽狀腱膜和顱骨骨膜之間潛行分離，形成皮下腔隙。選擇100～200ml的橢圓形或長方形擴張器，將擴張囊置入皮下腔隙內，擴張壺置于額角處。術中向擴張囊內注水15～50ml，術區皮下放置引流裝置2～3d。根據患者情況術后第二天即開始注水擴張或術后7d傷口拆線后開始注水擴張。隔日注水一次，注水量的控制主要依照擴張的額部皮膚稍有蒼白或患者感到疼痛明顯時停止注水，達到擴張囊容量后，休養1個月左右行二期手術。

2.2額部擴張皮瓣轉移鼻缺損修復術

2.2.1術前準備：本組病例均采用以一側滑車上血管為蒂的額部斜行皮瓣。手術前通過超聲多普勒血流探測儀或透光試驗確定滑車上動脈位置和走行方向。以眶上緣水平的滑車上血管作為額部皮瓣蒂部的中心點，蒂部寬度2.5～3cm，美藍標記后碘酊固定。手術在靜脈復合麻醉口腔插管下進行。

2.2.2鼻腔襯里皮瓣的制備：半鼻再造術時，7例鼻翼缺損的鼻翼襯里采用鼻翼殘緣為蒂的瘢痕皮瓣翻轉修復。1例鼻背洞穿性缺損應用較寬大的鼻背局部翻轉瘢痕皮瓣進行修復。1例先天性半鼻缺損，在鼻背上部設計蒂在鼻背中部的舌形瓣，向下翻轉180°作為鼻腔下部襯里，再造的鼻腔為一深達鼻背中部水平的盲腔。鼻腔襯里制備后還需對向患側偏斜的鼻尖、鼻小柱松解復位。2例全鼻再造術和3例鼻尖缺損修復術的鼻腔襯里，以鼻缺損邊緣皮膚黏膜交界處為蒂的殘余鼻背皮膚或瘢痕皮膚進行修復。

2.2.3額部擴張皮瓣的設計：半鼻再造時，按照鼻亞單位原則，畫出健側鼻背、鼻尖、鼻翼、和鼻小柱等解剖亞單位的輪廓，用塑料布剪出健側半鼻的模板，將此模板翻轉180°，并擴大10%～15%制成所需皮瓣模板，按照皮瓣模板在擴張后的額部設計皮瓣。全鼻再造時，設計以一側滑車上血管為蒂的額部斜行三葉狀皮瓣，皮瓣全長10～12cm，兩側鼻翼葉狀瓣間距為8～9cm，3個葉狀瓣的長度為1.5cm、寬度為2.5cm。中間鼻小柱瓣的長度可適當延長，以保證鼻小柱的高度。鼻尖缺損及鼻背缺損時，根據缺損的大小及形狀制備塑料布樣。

2.2.4鼻支撐組織的重建：7例鼻翼缺損者采用同側耳甲軟骨移植，葉狀軟骨的一端與鼻小柱處的鼻翼軟骨內側腳縫合，另一端與患側鼻翼溝處的梨狀孔邊緣骨膜縫合，移植耳甲軟骨的頭側端與鼻側軟骨的尾緣縫合固定，防止因皮瓣收縮導致的軟骨向上移位，再造患側鼻孔拱形支架。2例鼻背塌陷的病例采用肋軟骨移植，采用“L”形軟骨支撐鼻背鼻尖，再用一片肋軟骨形成鼻翼軟骨拱型支架。3例鼻尖缺損病例，取一側自體耳甲軟骨重建雙側大翼軟骨，構成鼻尖軟骨支架。2例全鼻再造術病例，未行一期軟骨移植重建鼻尖支撐，而采用適當增大額瓣遠端三葉瓣的面積彌補鼻尖、鼻翼及鼻小柱的后期收縮。其中1例在術后13年行自體耳甲軟骨移植重建雙側大翼軟骨。

2.2.5額部擴張皮瓣轉移鼻再造術：按照手術設計切開額部斜形皮瓣，取出擴張器，將皮瓣遠端的部分纖維包膜仔細剝除，減少皮瓣厚度，使皮瓣易于折疊。14例經皮下隧道轉移，1例行直接轉移。經皮下隧道轉移時，將埋在隧道內的皮瓣蒂部削除表皮形成皮下蒂。將皮瓣與鼻下端缺損邊緣的皮膚縫合，額部供區直接拉攏縫合。

2.3轉移額瓣斷蒂修整術：鼻再造術后3～4周，行額瓣斷蒂修整術。1例額部擴張皮瓣直接轉移病例，切斷鼻根部皮瓣蒂部，鋪平皮瓣后，修剪多余部分后間斷縫合。4例額瓣經皮下隧道轉移病例，因蒂部攜帶組織過多，鼻根及鼻背部部顯得臃腫，經鼻根及轉移額瓣上緣切口，切除皮下真皮蒂。

3　結果

本組15例采用額部擴張皮瓣修復鼻缺損病例，有3例鼻尖缺損病例出現皮瓣轉移術后血運障礙，其中2例皮瓣遠端全部壞死，手術失敗；1例表層壞死，未影響修復效果。13例取得滿意的修復效果。1例因鼻尖部血管瘤藥物注射后遺留鼻下部缺損的患兒，6歲時行額部擴張皮瓣全鼻再造術。術后13年再次手術行自體耳甲軟骨移植重建鼻軟骨支架矯正鼻尖扁平、鼻翼塌陷及鼻孔過小畸形。術后23年行鼻腔襯里皮瓣修薄術，并采用較鼻孔稍大的硅橡膠管擴張雙側鼻孔，部分改善鼻通氣功能。再造鼻的外形雖然滿意，但再造鼻明顯過小，與面部比例不協調，如圖1～4。

4　討論

鼻缺損修復后，不僅需要供區皮膚的色澤、質地盡可能接近受區，同時還要保持鼻的立體形態［1］。鼻部缺損常涉及鼻背皮膚、支架及鼻腔襯里三部分，修復時必須同時修復上述三部分。目前多數學者認為額部擴張皮瓣是修復大面積鼻部缺損的首選方法。額部擴張皮瓣除具有傳統額部皮瓣鼻再造的色澤相近、血運豐富、易于塑形的優點外，供區可以直接縫合，僅遺留線狀瘢痕，避免了額部供區皮片移植造成的顏色差異和組織凹陷［2-5］。對于單側鼻缺損畸形，多數學者主張應用額部擴張皮瓣行全鼻再造術。盧九星等［6］認為單側鼻缺損的健側鼻同樣需要重建，患側鼻再造后必然大于健側，為使整體結構協調，不建議進行半鼻再造。但部分半側鼻缺損患者不能接受全鼻再造術，要求保留殘存的正常鼻組織，僅行鼻缺損部分的修復。周麗云［7］、濮禮臣［8］、于曉波［9］等對額部皮瓣修復半鼻缺損進行了臨床研究。臨床經驗表明半鼻缺損的修復因有正常側半鼻的對比，手術難度較全鼻再造術大。在半鼻再造術中應采取多種措施，使再造側半鼻與健側半鼻對稱、協調［8］。本組1例采用額部擴張皮瓣行半側鼻再造病例，隨訪10年，再造半鼻的外形、色澤及質地與健側相近似，取得了滿意的效果。

圖1A　病例1，鼻下端缺損術前正位像

圖1B　額部皮膚軟組織擴張術后正位像

圖1C　額部擴張皮瓣轉移全鼻再造術后2周正位像

圖1D　額部擴張皮瓣全鼻再造術后3個月正位像

圖2A　病例2，右上瞼內側及鼻背增生性瘢痕術前正位像

圖2B　額部擴張皮瓣修復上瞼及鼻背增生性瘢痕切除后遺留缺損術后，尚未斷蒂

圖2C　額部皮瓣斷蒂術及皮瓣修薄術1周拆線后正位像

圖3A　病例3，全鼻再造術后1年正位像

圖3B　全鼻再造術后24年正位像

圖4A　病例4，先天性右側半鼻缺損伴前鼻孔閉鎖額部擴張皮瓣半鼻再造術后1年正位像（術前及術后3周正位見文獻8）

圖4B　額部擴張皮瓣半鼻再造術后11年正位像

圖4C　額部擴張皮瓣半鼻再造術后11年仰頭位像

額部擴張皮瓣修復鼻缺損，常以一側滑車上血管為蒂，設計為額部斜行皮瓣，其優點是，可以減少皮瓣長度，減少皮瓣的旋轉角度［10］。滑車上動脈出眶后即穿過額肌進入其淺層，到達眶上緣水平后走行于額肌淺面，至額中部后逐漸走向皮下淺層及皮內［11］。滑車上動脈的解剖特點為額瓣遠端修薄提供了解剖學依據，使皮瓣遠端修薄后易于塑形，再造的鼻小柱和鼻翼更自然，避免臃腫畸形。采用一側滑車上血管為蒂的額部擴張皮瓣術后，動脈血供可靠，靜脈回流不暢較供血不足多見［6，12］。本組3例鼻尖缺損病例出現額部皮瓣轉移術后靜脈回流障礙，其中2例皮瓣遠端全層壞死，手術失敗；1例皮瓣表皮壞死，未影響手術效果。皮瓣靜脈回流障礙原因可能為：①血管蒂選擇的不當，有可能選擇的一側滑車上血管發育較差；②額部皮瓣長軸與正中線的夾角過大，皮瓣內包含的滑車上血管蒂過短，使皮瓣遠端成為任意皮瓣，另外皮瓣近端1/2的大部分處于“血管稀疏區”內，不利于靜脈血回流；③島狀額瓣的蒂部較寬大（2～2.5cm），雖增大了血運供應，但皮下隧道狹窄，對蒂部的壓迫限制了靜脈血的回流，加重了皮瓣的血運障礙［13］。于曉波［9］等認為采用額部擴張皮瓣行半鼻再造時，相對全鼻再造切取的額部擴張皮瓣有更高的長寬比例，皮下隧道轉移會壓迫蒂部影響血運，且蒂部較臃腫，建議額部擴張皮瓣直接轉移，保證皮瓣的血運。鼻再造術后的鼻尖、鼻翼及鼻小柱處于低位，不利于回流，患者宜采用仰頭位［6，12］。

單純應用額部擴張皮瓣鼻再造，存在著鼻尖不夠挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，擴張皮瓣有遠期回縮的可能。在鼻缺損修復時，軟骨支架的重建是必不可少的，軟骨支架植入后可以克服擴張皮瓣遠期收縮，防止鼻孔、鼻尖塌陷畸形［9］。耳軟骨作為軟骨支架植入再造鼻下端，使術后鼻尖挺立，鼻小柱堅挺延長，鼻外形更加流暢、逼真［5］。耳甲軟骨的自然弧度、厚度、彈性非常適于制作鼻翼的軟骨支架，且耳甲軟骨切取方便、組織量充足、切取后對耳廓外形無影響［14］。鼻翼、鼻尖缺損修復時，采用自體耳甲軟骨移植重建鼻下端軟骨支架，一側耳甲軟骨切取后可以滿足重建雙側大翼軟骨。本組有7例采用耳甲軟骨修復一側鼻翼缺損，3例采用耳甲軟骨重建雙側大翼軟骨，2例伴有鼻背低平的病例采用自體肋軟骨雕刻成“L”形支架，再用一片軟骨重建鼻翼軟骨。本組2例鼻下端大部缺損患者采用額部擴張皮瓣行全鼻再造術，其中1例兒童患者6歲時行全鼻再造術，術后13年因鼻尖扁平、雙側鼻孔過小及鼻翼塌陷，雖經再次手術行耳甲軟骨移植，術后鼻尖扁平、鼻翼塌陷及鼻孔過小有所改善，但仍難達到滿意效果。因此，鼻再造術時，同期軟骨移植重建鼻軟骨支架，對手術效果有非常重要的影響。本組1例成年鼻缺損患者，全鼻再造時拒絕采用自體軟骨移植及假體置入重建軟骨支架，經保留鼻尖部的擴張皮瓣纖維包膜和鼻尖部行荷包縫合等方法，對鼻尖進行塑形，術后隨訪6個月，鼻尖挺拔，也取得了滿意效果。

本組病例均采用以鼻背殘留皮膚缺損緣為蒂，將殘留的鼻背皮膚或瘢痕翻轉形成襯里，該方法操作簡單易行，唯一的缺點是皮瓣翻轉后瘢痕皮瓣的折疊緣向鼻腔內突出，造成鼻腔狹窄，使術后通氣受限［15］。王盛等［16］認為只要鼻部殘留的組織足夠多，一般襯里皮瓣都應盡量使用局部組織翻轉皮瓣。本組2例全鼻再造術，采用殘留的鼻背皮膚或瘢痕翻轉形成襯里，1例由于殘留鼻孔瘢痕攣縮，致鼻孔過小，為了避免鼻腔襯里皮瓣翻轉后出現血運障礙，未對狹窄的殘留鼻孔進行擴大矯正，將鼻背瘢痕瓣翻轉后，加重了鼻孔的狹窄，出現通氣受限，影響鼻呼吸，通過應用塑料管支撐、擴大狹窄鼻孔，部分改善通氣。1例6歲時行全鼻再造術，術后23年對狹窄的鼻道再次手術，切除狹窄部位的皮下組織，并用稍大于鼻孔的塑料管支撐，起到了改善通氣的作用。

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編輯/張惠娟

Application of forehead expanded skin fap in repairing nasal defects

ZHU Guang-hui，LU Bin，ZHANG Shu-qing，GAO Pei-pei，ZHANG Hong-jie，PU Li-chen
（Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

ObjectiveTo investigate the effect of repairing nasal defect with the expanded forehead fap.MethodsFrom 1985 to 2008，15 patients with nasal defect received treatment.The operation consisted of three stages.The expander was implanted at first stage.The expanded forehead flap were transferred and the nasal defect were repaired at second stage. At the third stage，pedicle division was performed.Results15 cases were performed by this method.In 3 cases， the distal portion of the transplanted forehead fap occured disorder of blood supplying. Finally，the distal portion of the expanded forehead fap necorsed in 2 cases.In 13 cases，the expanded forehead fap survived completely，post-operative follow-up for 6 months to 23 years showed satisfactory results with good appearance.The scar of forehead donor site was not obvious.ConclusionUsing the expanded forehead fap to repair nasal defect is a simple and reliable method.

nasal defect； expanded forehead fap； nose reconstruction； tissue expansion； cartilage grafting

R622

A

1008-6455（2016）07-0028-04

2016-02-21

2016-04-29