上下聯合擴弓結合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合軟組織變化研究

熊再道，柯　杰，趙桂芝

（空軍總醫院口腔科　北京　100132）

上下聯合擴弓結合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合軟組織變化研究

熊再道，柯杰，趙桂芝

（空軍總醫院口腔科北京100132）

目的：比較骨性Ⅲ類錯牙合患者經上下聯合擴弓結合前方牽引治療前后軟組織變化，并評價其臨床療效。方法：選取20例替牙期或恒牙早期上頜發育不足且上下牙弓狹窄的骨性Ⅲ類錯牙合患者，采用上下頜聯合擴弓結合前方牽引面具的方法治療，患者于治療前后分別拍攝頭側片，使用Legan&Burston軟組織分析法測量相應數據，最后采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，比較治療前后軟組織變化情況。結果：20例患者經治療后，上下頜及磨牙關系得到改善，側貌由凹面型變為直面型，面中凸度、上頜凸度增加，上唇發生前移，下唇發生后移，上切牙暴露增多，面中部趨于豐滿。下頜凸度、軟組織面高、下面喉角、鼻唇角、頦唇溝深度，唇間隙變化無統計學差異。結論：上下頜聯合擴弓結合前方牽引產生的矯形力可以促進上頜生長，增加上頜凸度，改善面中軟組織側貌，并且不會刺激下頜骨過度生長發育，對面下軟組織結構無影響，是一種矯治骨性Ⅲ類錯牙合，改善軟組織側貌的有效方法。

上頜前方牽引；快速擴弓；頭影測量；骨性III類錯牙合；軟組織

安氏Ⅲ類錯牙合是臨床上高發的牙頜面畸形，有研究表明亞洲地區發病率明顯高于歐美地區［1-2］，我國骨性Ⅲ類錯牙合患病率約3.69%［3］。骨性Ⅲ類錯牙合常由上頜發育不足，下頜過度發育引起，此類患者多伴有上頜后縮，下頜前突的面中凹陷面容，嚴重影響頜面部的美觀，同時由于患者年齡通常較小，極大地影響了其身心發育［4-5］。因此，臨床上對于此類患者，不僅僅在于糾正其錯亂的頜骨位置及咬牙合關系，同時也要注意改善畸形容貌。

臨床對于處于生長發育期的骨性Ⅲ類患者，常采用前方牽引的方法刺激上頜骨發育，以期較少后期手術的可能性，同時由于此類患者常伴有上牙弓橫向寬度發育不足，因此前方牽引常與快速擴弓相結合［6］。近年來，空軍總醫院正畸科采用上下頜聯合擴弓結合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合，取得了較好的治療效果。本研究擬通過Legan&Burston軟組織頭影測量分析法，分析治療前后患者面部及唇部軟組織變化，評價其臨床治療效果。

圖1　上頜擴弓器加前方牽引裝置

圖2　Delaire面具與Rail型面具

圖3　下頜擴弓器

1 材料和方法

1.1研究對象：選取2008年-2016年于解放軍空軍總醫院口腔正畸科就診的20例骨性Ⅲ類錯牙合患者為研究對象，患者處于替牙期或恒牙早期，其中男8例，女12例，年齡9～12歲，平均年齡10.5歲。病例入選標準：①手腕片顯示處于生長高峰期，軟組織側貌為凹面型；②雙側第一磨牙為近中關系，前牙反牙合且下頜無法后退至對刃位；③X線片顯示上頜發育不足，上、下齒槽座點與鼻根點交角ANB小于0°；④無唇腭裂等頜面畸形，無正畸治療史。

1.2治療方法：上頜擴弓采用德國非凡公司生產的Hyrax螺旋擴弓器，第一前磨牙與第一磨牙帶環粘結固位，并在頰側制作焊接牽引鉤（見圖1），上頜擴弓器于口內粘固后，下頜帶入活動式牙合墊，以排除上下牙尖干擾。前方牽引面具采用Delaire和Rail兩種不同面具，白天使用穩定性好的Delaire面具，夜間則使用不受睡眠體位干擾的的Rail型面具，以保證前方牽引的效果（見圖2）。治療期間，上頜擴弓加力與前方牽引同時進行（加力每日2次，每次0.25mm），前方牽引方向為與牙合平面成15°～30°角，力值約為600g，雙側施力方向平行，每天至少牽引12h以上。上頜擴弓結束后，下頜粘戴改良式螺旋擴大器（見圖3），根據上頜牙弓擴大的情況，適量進行擴弓并保持3個月。

1.3測量分析：所有患者于治療前后均拍攝頭顱側位片，使用Dolphin Imaging v11.8軟件依據Legan&Burston軟組織分析法［7］對頭側片進行定點分析測量，所有定點均由筆者完成，對于左右兩側不重疊的點，選取兩者中點。每張頭側片均測量2次，每次間隔1周，最終結果取2次的平均值。測量定點包括：額點（G）、鼻下點（Sn）、軟組織頦前點（Pg'）、軟組織頦頂點（Gn'）、軟組織頦下點（Me'）、喉點（C）、鼻小柱點（Cm）、上唇凸點（Ls）、下唇凸點（Li）、頦唇溝點（Si）、上口點（Stms）與下口點（Stmi）。將SN平面沿N點順時針旋轉7°為HP平面，過G點作HP平面的垂線為G線。測量項目包括面部（Facial form）與唇部（Lip form）2個部分，面部包括：上頜凸度（G-Sn）：Sn點到G線的垂直距離、下頜凸度（G-Pg'）：Pg'到G線的垂直距離、軟組織面高比（G-Sn/ Sn-Me'）：分別過G、Sn、Me'作垂直G線的三條平行線，比較三條線間垂直距離比、下面喉角（Sn-Gn'-C）：Sn點、Gn'點、C點連線夾角、面下高度深度比 （Sn-Gn'/ C-Gn'）：Sn點到Gn'點距離與C點到Gn'點距離比值。唇部包括：鼻唇角（Cm-Sn-Ls）：Cm點、Sn點、Ls點連線夾角、上唇凸度（Ls -（Sn-Pg'））:Ls點到Sn點與Pg'點連線的垂直距離、下頜唇凸度（Li - （Sn-Pg'））：Li 點到Sn點與Pg'點連線的垂直距離、頦唇溝深度（Si -（Li-Pg'））：Si點到Li點與Pg'點連線的垂直距離、下唇頦比（Sn-Stms/Stmi-Me'）：Sn點、Stms點在G線投影距離與Stmi點、Me'點在G線投影距離比、上切牙暴露量（Stms-U1'）：Stms點與上切牙切緣最前點在G線上投影距離、唇間隙（Stms-Stmi）：Stms點與Stmi在G線上的投影距離，如圖4所示。

圖4A　面部定點

圖4B　唇部定點

1.4統計學分析：采用SPSS 17.0統計學軟件對結果進行配對樣本t檢驗，檢驗水準為：雙側α＜0.05，以P＜0.05為有顯著統計學差異。

表1　治療前后軟組織測量

2　結果

20例患者治療后均取得滿意療效，前牙反牙合解除，上下頜骨關系恢復正常，磨牙由Ⅲ類變為Ⅰ類或Ⅱ類關系，凹面型變為直面型。軟組織投影測量分析結果見表1。

從上表可見治療前后軟組織變化如下：面部面凸角、上頜凸度增大，變化具有顯著統計學意義，下頜凸度、上下軟組織面高比、下面喉角、面下高度深度比變化無統計學意義。唇部上唇凸度增大、下唇凸度減小，上切牙暴露量增多，鼻唇角、頦唇溝深度、下唇頦比、唇間隙變化無差異。

3　討論

骨性Ⅲ類錯牙合的矯治目標為前移上頜骨，后移下頜骨，唇展上前牙，舌傾下前牙，解除前牙反牙合，矯正磨牙關系到Ⅰ類或Ⅱ類關系［8］。前方牽引作為骨性Ⅲ類錯牙合的常用治療手段，其治療效果得到了廣泛的肯定，目前臨床上前方牽引常與上頜擴弓相結合，認為上頜擴弓能夠松解上頜骨之間的骨縫，增強前方牽引的效果［9］。但國外有學者指出［10］上頜擴弓量需要達到較大水平才能顯著增強前方牽引的療效，而對于不存在上頜橫向寬度不足的患者，較大的上頜擴弓量能夠導致上下牙弓寬度的不匹配，使上下牙發生暫時性開牙合，有學者［11］指出擴弓與前牽治療結束后，患者下頜平面角會顯著增大，推測可能是由于這種暫時性開牙合引起上下磨牙代償性伸長，從而導致下頜平面順時針旋轉，造成患者面下三分之一高度被“拉長”，影響矯治效果。針對上述情況，筆者在進行上頜擴弓結合前方牽引的同時，應用國內趙桂芝等［12］改良的下頜螺旋擴弓器對下頜牙弓進行適當的擴大，以匹配擴大的上頜牙弓，同時利用下頜擴弓產生的間隙排擠下頜牙列，整平Spee曲線。

面部軟組織的形態及其改變受多種因素影響，由于軟組織并不是單一均勻地覆蓋在硬組織上，因此，既往研究單純分析硬組織結構有著明顯的不足之處，軟組織分析同樣是治療診斷設計的重要環節［13］。上述結果表明采用上下頜聯合擴弓結合前方牽引治療后，患者的上頜及上唇凸度得到明顯的增大，面中部軟組織趨于豐滿，與此同時上前牙發生前向移動，與上唇組織關系更協調。同時筆者注意到，下頜擴弓并沒有刺激頜骨前向移動而引起下唇更加前凸加重原先畸形面容，本研究中所有患者下唇均得到內收，頦部直立，上下唇建立良好的關系。同時研究結果表明，患者的面部、唇部、頦部多項指標均未明顯變化，并未出現以往研究報道的因擴弓導致的面部形態改變［14］，治療前后患者原先個性化的側貌特征能夠很好地維持，符合個性化正畸治療的準則。

綜上所述，上下聯合擴弓結合前方牽引不僅可以有效促進上頜骨的生長發育，糾正上下頜骨的位置不調，同時也能夠有效改善患者畸形面容，維持患者原有的側貌特征，是治療骨性Ⅲ類錯牙合特別是上下牙弓均存在寬度不足患者的有效手段之一。

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編輯/李陽利

Soft tissue changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion

XIONG Zai-dao，KE Jie，ZHAO Gui-zhi
（Department of Stamotology，Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100132，China ）

ObjectiveTo evaluate the soft profle changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion.Methods20 patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion were treated with Maxillomandibular arch expansion and maxillary protraction facemask. Cephalometric records were analyzed with Legan and Burstone analysis to assess the change of soft tissue of facial and lip form before and after treatment.ResultsAfter the treatment ，in all patients，the relationship of upper and lower frst molar was corrected，the profle got improved.Facial convexity angle，maxillary prognathism and upper lip protrusion increased，lower lip protrusion decreased.The changes of Mandibular prognathism，vertical height ratio，lower face-throat angle，Nasolabial angle，mentolabial sulcus and interlabial gap had no signifcant difference.ConclusionsMaxillomandibular arch expansion combined with maxilarry protraction can move the maxillary forward，increase the maxillary prognathism and improve the profle of skeletal Class Ⅲ patients.The mandibular expansion will not stimulate the growth of mandible and There is no unfavorable influence on the lower face soft tissue. Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction is one of effective treatments in skeletal Class Ⅲmalocclusion.

maxillary protraction； rapid maxillary expansion； cephalometric measurements； skeletal class Ⅲ malocclusion；soft tissues

R783.5

A

1008-6455（2016）07-0078-04

柯杰，空軍總醫院口腔科主任、教授、主任醫師、博士生導師；主要研究方向為口腔正畸學；E-mail：kejie630331@163.com

2016-04-26

2016-06-02