每搏量變異度和脈壓變異度對存在自主呼吸的機械通氣感染性休克患者容量反應性的預測價值

陳娜蜜，任秋生，於達

每搏量變異度和脈壓變異度對存在自主呼吸的機械通氣感染性休克患者容量反應性的預測價值

陳娜蜜，任秋生，於達

目的分析每搏量變異度（SVV）及脈壓變異度（PPV）預測存在自主呼吸的機械通氣感染性休克容量反應性的預測價值。方法選擇能夠自主呼吸的感染性休克67例患者作為觀察對象，測量液體復蘇前后心功能指數（CI）、SVV、中心靜脈壓（CVP）等數據。對于CI增加≥15%設為陽性組（39例），＜15%設為陰性組（28例），分析SVV、PPV等與容量反應的相關性。結果液體復蘇前，陽性組患者SVV、PPV顯著大于陰性組（均＜0.05），血氧飽和度（ScvO2）顯著小于陰性組（＜0.05）。補液前后，患者全心舒張末期容積指數（GEGVI）、CVP、ScvO2及心率差異均有統計學意義（均＜0.05），補液后兩組差異均無統計學意義（均＞0.05）。ITBVI、GEDVI、ScvO2與CI存在相關性（均＜0.05），SVV、PPV與CI無相關性（＞0.05）。結論SVV和PPV能夠準確預測感染性休克患者容量反應性，但也存在陰性情況。

休克，膿毒性；每搏量變異度；脈壓變異度；容量反應性

液體復蘇是感染性休克患者重要措施，但是過度會引起患者病死率增加，液體復蘇前后容量反應性評估能夠有效減少并發癥的發生。目前容量反應性評價估計動態指標包括每搏量變異度（SVV）及脈壓變異度（PPV）等，能夠連續監測，且有效的評估患者容量反應性。臨床工作中，很多患者無法自主護理，部分患者需要深度鎮靜，SVV及PVV作用都基于心肺交互假設，自主呼吸可能對預測準確性產生影響[1-2]。本研究擬探討SVV及PVV對存在自主呼吸的機械通氣感染性休克患者容量反應性的預測價值，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采取前瞻性臨床研究，研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇寧波市鄞州人民醫院重癥醫學科收治的能夠自主呼吸的感染性休克患者作為觀察對象，均符合美國危重病醫學會診斷標準，排除孕婦、主動脈瘤、大面積肺栓塞及氣胸患者。

1.2方法所有患者均建立上腔中心靜脈雙腔，監測中心靜脈壓（CVP），股動脈留置導管，對患者進行集束化治療，潮氣量設置在6～8 ml/kg。每次液體復蘇前后經肺熱稀釋，記錄心功能指數（CI）、CVP及SVV等數據。患者出現組織灌注不良表現時，根據患者情況確定復蘇時機，調整補液速度，

1.3觀察指標對于 CI增加≥15%設為陽性組，＜15%設為陰性組。觀察及比較兩組患者年齡、急性生理與慢性健康評分（APACHEII評分）及補液總量等情況，分析SVV、PPV等與容量反應的相關性。1.4統計方法數據采用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況比較納入研究患者 67例，其中陽性組39例，陰性組28例。兩組年齡、性別、感染部位、APACHE II評分及去甲腎上腺素使用劑量等差異均無統計學意義（均＞0.05），有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2液體復蘇前后血流動力學指標比較液體復蘇前，陽性組SVV及PPV顯著大于陰性組（均＜0.05），血氧飽和度（ScvO2）顯著小于陰性組（＜0.05）。補液前后，患者全心舒張末期容積指數（GEGVI）、CVP、ScvO2及心率（HR）差異均有統計學意義（均＜0.05），補液后兩組差異均無統計學意義（均＞0.05），見表2。

表2　液體復蘇前后血流動力學指標變化

2.3液體復蘇前后SVV及PPV等指數與 CI相關性胸腔內血容量指數（ITBVI）、GEDVI、ScvO2與CI存在相關性（均＜0.05），SVV、PPV、CVP與CI無相關性（均＞0.05），見表3。

表3　 液體復蘇前后SVV、PPV與CI相關性

3　討論

感染性休克臨床常見，以外周血管阻力低位主要表現，多伴隨組織灌注不足，臨床治療復雜，及時有效血流動力學指標監測對評估患者臨床狀況有重要價值[3-5]。充足容量復蘇是患者維持組織灌注的重要手段之一[6]，50%患者存在心肌收縮及舒張功能障礙[7]，臨床需要準確判斷患者容量狀態，研究采用何種指標評估對患者治療有重要價值。

本研究分析了SVV、PPV預測自主呼吸機械通氣感染性休克容量反應性預測情況。患者均為感染性休克患者，絕大部分為肺部感染，機械通氣過程中不采用肌松藥物，保持患者自主呼吸。由于患者血管外肺水指數顯著提高，采用保守性液體管理。SVV、PPV在以往研究中被認為是評估容量反應性有效指標，并且廣泛使用在容量反應評估中，左心室處于Frank-Starling曲線上升段時，這兩個指標增加，與每搏輸出量變化值存在很高相關性。在完全機械通氣模式下處在心肺交互，在非完全機械通氣模式下，同樣有效。但是針對保留自主呼吸感染性休克患者而言，尤其是重癥患者，心肺影響更加復雜，可能影響SVV、PPV預測準確性。

本研究中可以看出ITBVI（=0.865）與CI存在明顯相關性，SVV、PVV并不與CI存在相關性，表明自主呼吸患者，采用ITBVI能夠作為容量反應性評價指標。可能是因為保留自主呼吸情況下，腹腔內壓影響因素增多，在實施同期策略中，呼氣末正壓通氣（PEEP）水平高，通氣驅動壓力較低。雖然 ITBVI指標是更好的容量反應性評價指標，但是也需要看到，本組納入患者為分析其他情況休克，可能不適合心源性休克患者，在治療中還需要謹慎對待。

ScvO2是反應全身供養需求平衡指標之一，不受到自主呼吸的影響，表達下降提示輸氧量不足[8-9]，從理論上分析CI 與ScvO2存在相關性，在本組研究中可以看出GEDV（I=0.782）、ScvO（2=0.537）與CI存在相關性（均＜0.05），SVV、PPV與CI無相關性（均＞0.05）。ScvO2具有良好的容量反應預測性，但是敏感性不高，可能是因為感染患者微循環異常，與局部缺氧有關。GEDVI是血流動力學常用監測指標之一，以往壓就發現PEEP對GEDVI測量無明顯影響，在本研究中可以看出GEDVI不能預測容量反應性，可能是因為患者存在心肌功能異常有關，CVP是預測容量反應傳統指標，本研究發現該指標不能作為預測指標，容易受到PEEP、呼吸燈多項指標的影響。

綜上所述，SVV和PPV能夠準確預測感染性休克患者容量反應性，也存在陰性情況。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.009

R614

A

1671-0800(2016)02-0160-03

2015-08-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市鄞州人民醫院

陳娜蜜，Email：cnm6682 46@163.com