聯合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術治療胰腺癌療效分析

房炯澤，陸才德，黃斌，吳勝東

聯合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術治療胰腺癌療效分析

房炯澤，陸才德，黃斌，吳勝東

目的探討胰十二指腸切除聯合門靜脈（PV）或腸系膜上靜脈（SMV）切除重建治療胰腺癌的療效。方法行胰腺癌根治切除的158例患者，按有無聯合PV/SMV切除分成兩組，無血管切除組99例（對照組），聯合PV/ SMV切除重建組59例（觀察組）。比較分析兩組患者的術前、手術和隨訪資料，重點分析聯合PV/SMV切除重建對術后并發癥和生存狀況的影響。結果兩組術前CA199陽性率觀察組（83.1%）顯著高于對照組（64.6%）（＜0.05）。兩組手術時間及手術出血量差異均有統計學意義（均＜0.01）。兩組患者圍手術期均無死亡病例，各種并發癥發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。兩組中位生存時間差異無統計學意義（=0.710）。結論對胰腺癌合并PV/SMV侵犯的患者應嚴格掌握其手術指證，充分評估其體力狀況，如能根治切除有一定價值。

胰腺腫瘤；癌；聯合靜脈切除重建；并發癥；預后

胰腺癌是一種進展快及惡性程度高的消化系統惡性腫瘤，手術切除目前被公認為是無遠處轉移的早期和局部進展期胰腺癌患者的首選治療。由于局部解剖毗鄰關系，胰腺癌易侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈（PV/SMV），這加大了手術切除難度和發生嚴重并發癥的可能。隨著外科技術的進步，侵犯PV/SMV的胰腺癌已不是手術禁區[1]。本文擬探討聯合PV/SMV切除重建的胰十二指腸切除術治療胰腺癌的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2014年3月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的行胰腺癌根治切除術患者158例，病理均證實為上皮來源惡性腫瘤，排除非上皮來源惡性腫瘤、轉移性癌及術中發現腹膜或肝等遠處轉移患者。其中男102例，女56例；年齡30～83歲，中位年齡63歲。術前診斷依靠中上腹增強CT和/或增強MRI，結合腫瘤標記物。胰腺導管腺癌153例，其他5例。按照治療方法的不同將158例患者分為觀察組及對照組，觀察組59例，行聯合PV/ SMV切除重建的胰十二指腸切除術治療；對照組99例，未行血管切除。

1.2手術方式158例患者中行胰十二指腸切除（PD）135例，全胰十二指腸切除（TPD）23例，TPD和DP通常聯合脾切除，胰消化道重建較多采用自行設計嵌入式胰胃吻合術式[4]。

血管切除重建方式：腫瘤血管是否侵犯及侵犯程度依據術前影像學檢查結合術中探查判定。除少數腫瘤侵犯PV/ SMV血管周徑不到1/3者采用楔形切除修補外，對于 PV/SMV受侵周徑≥1/3，均常規切除受侵血管，端端吻合。血管切除術式均采用動脈優先入路，將PV/SMV的切斷放在標本切除的最后階段。先解剖懸吊肝總動脈（CHA）和腸系膜上動脈（SMA），清掃肝總動脈周圍，腹腔動脈（CA）和SMA之間及其右側的脂肪淋巴神經結締組織，結扎內含的動脈小分支和胰十二指腸下動脈，充分游離顯露腫瘤浸潤上下端靜脈，切斷周圍其他臟器和組織與標本的聯系，使待切除標本僅通過腫瘤浸潤部位連接在PV/SMV上。然后靜脈阻斷鉗阻斷后切斷PV/SMV，移去標本，切除靜脈上下端送快速切片。靜脈吻合采用5-0或6-0proline線連續吻合重建（1點支持端端吻合），打結前松開阻斷鉗，先開放近端，待吻合口充分膨脹，血凝塊和空氣隨血液涌出后開放遠端，再緩緩打結，無需預留“擴張環”。靜脈切除長度≤4.0 cm多能原位重建，張力較大時靜脈上下端充分游離，必要時松解肝鐮狀韌帶和右結腸側腹膜直至回盲部（小腸系膜根部）以減少張力。靜脈切除長度＞4.0 cm，或經上述松解后仍張力較大時，頸內靜脈或人工血管間置重建。

1.3觀察指標隨訪采用門診復查結合電話詢問的方式，隨訪時間截止2014 年9月。158例中13例在術后6～8個月失訪，隨防率為91.7%，中位隨訪時間28個月（6～62個月）。主要觀察兩組并發癥發生情況[2-3]：（1）胰瘺：按國際胰腺外科研究組（ISGPS）關于胰瘺的定義，分為A、B及C 3級；（2）膽瘺：手術3d以后，膽汁樣引流液膽紅素定量超過血漿水平或經引流管造影證實；（3）胃排空延遲（DGE）：鼻胃管術后7 d仍不能拔除或術后3 d再次置入并經消化道造影證實；（4）腹內出血或消化道出血[4]：術后腹內或消化道出血致血壓波動，需輸血400 ml或以上（或輸紅細胞懸液≥2 U）；（5）切口感染或裂開：切口濃性分泌物，經開放引流，延期愈合或裂開需再縫合；（6）腹腔感染：術后5 d仍持續發熱，白細胞升高，影像學提示腹腔內局部病灶；（7）乳糜瘺：術后3 d，腹腔引流管內乳糜樣液≥30 ml或乳糜試驗陽性；（8）頑固性腹瀉:術后1周每天腹瀉超過5次，持續3 d。術后住院死亡或30d內死亡者，計作術后病死率。

1.4統計方法數據采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗；生存時間從手術當天開始計算，直至患者死亡或失訪。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用log-rank檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料比較兩組年齡、性別、糖尿病例數、黃疸例數、病理分期、術前清蛋白水平及總膽紅素量差異均無統計學意義（均＞0.05）。手術時間、手術出血量、術后住院時間及CA199陽性率差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1～2。

表1　術前和手術一般資料比較

2.2PV/SMV切除重建觀察組3例為側壁切除修補，另56例為PV/SMV部分切除，切除靜脈長度為1～5cm，其中頸內靜脈間置重建各1例，余均原位端端吻合重建成功，無靜脈血管栓塞或血管狹窄發生。在PV/SMV切除重建病例中聯合脾靜脈切斷結扎25例，其中聯合脾動脈結扎2例，無術后脾梗死或局限性門高壓發生。

2.3術后并發癥比較兩組患者圍手術期均無死亡病例，各種并發癥發生率差異均無統計學意義（均＞0.05），見表3。2.4生存情況分析本研究158例患者中位生存期為15個月，總1、3和5年存活率分別為67.0%、24.1%和14.7%。兩組中位生存時間分別為15及17個月，差異無統計學意義（=0.710），見圖1。

3　討論

在消化道腫瘤中，胰腺癌預后極差。Wood等[5]報道，胰腺癌總體切除率僅為20%。盡管Fortner[6]早在1973年就提出了聯合胰周大血管和廣泛軟組織清掃的胰腺癌區域擴大切除技術，但由于創傷大、病死率高且預后無明顯改善而未被多數胰腺外科學者接受。上世紀90年代開始，不少學者相繼報道與標準的胰腺癌根治切除術相比，聯合PV/SMV切除重建胰腺癌擴大根治切除術的并發癥發生率和病死率并無顯著增加，中位生存期亦可與前者相媲美[7-8]。目前多個國內外專家共識和指南對聯合PV/SMV切除均持較為積極的態度[9-10]。聯合PV/SMV切除重建是否能改善患者的預后水平也存在爭議。Nakagohri等[11]根據術后病理將聯合PV/SMV切除患者分為血管壁確系腫瘤侵犯者和血管壁無腫瘤侵犯者，隨訪結果發現前者預后顯著差于后者。實際臨床實踐中發現如有門靜脈內癌栓形成者或門靜脈全層浸潤者，術后往往很快發生肝轉移。但是在未切除血管之前很難真正判斷血管壁是否腫瘤浸潤，而其中有相當一部分實系血管周圍組織浸潤或血管外膜受侵，或僅為炎性粘連。目前國內外胰腺癌診治指南均將術前影像學檢查PV/SMV局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但遠近端正常，可切除重建者歸類為可能切除。術前加強閱片，開展PV/SMV受累影像學表現分級與病理學腫瘤浸潤程度和切緣陽性關系的研究，選擇合適的患者進行新輔助化療將是改善胰腺癌患者預后的重要途徑。

本研究中發現觀察組手術時間及術中出血量上均多于對照組，但兩組圍手術期病死率及術后1、3及5年生存率差異均無統計學意義（均＞0.05）。以上說明盡管聯合靜脈切除重建手術難度增加，手術時間延長，術中出血增多，但可顯著提高切除率，延長術后生存時間。

對于PV/SMV切除后，有報道稱[12]缺損達7～8cm仍可以直接吻合，而在實踐中發現，當缺損血管≤4.0 cm時，一般仍可以原位重建，但當缺損＞4.0 cm時，要游離肝臟及小腸系膜，甚至離斷脾靜脈來增加兩斷端活動度達到無張力吻合，或采取異體或自體血管架橋吻合。本研究中一共有25例患者離斷脾靜脈，無術后脾梗死或局限性門高壓發生，所以筆者認為離斷脾靜脈是安全的，但仍需要大樣本的研究驗證。

綜上所述，對于單純侵犯PV/SMV的胰腺癌實行聯合PV/SMV切除重建在內的擴大切除術，需要充分評估患者的體力及營養狀況，判斷其能否耐受術后并發癥，在手術風險及遠期生存獲益中間權衡利弊。在謹慎選擇合適患者的前提下，PV/SMV切除重建安全可行，能提高切除率，延長患者的存活時間。

表2　術前和手術一般資料比較　例

表3　兩組術后并發癥比較　例

圖1　兩組生存曲線

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.013

R735.9

A

1671-0800(2016)02-0167-04

2015-11-13

（本文編輯：鐘美春）

寧波市肝膽胰腫瘤多學科診治和轉化醫學創新團隊項目（2013B82010）

315041寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

陸才德，Email：lucaide@nbu.edu.cn