熱射病患者凝血功能指標實驗室檢測分析

胡蒙燕

熱射病患者凝血功能指標實驗室檢測分析

胡蒙燕

目的分析熱射病患者凝血功能指標，以探討其對預后的預測價值。方法30例熱射病患者，按預后分為存活組（20例）及死亡組（10例），觀察兩組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數（PLT），并對這些指標進行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，來判斷其對預后的意義。結果死亡組PT及APTT較存活組明顯延長（均＜0.05），PLT數量較存活組低（=0.003）。PT預測熱射病患者死亡曲線下面積（AUC）為0.930，APTT的AUC為0.740，PLT的AUC為0.835；3項指標對熱射病的救治都具有預測診斷意義，均可用于判斷熱射病患者的預后。結論熱射病患者PT、APTT延長與PLT降低顯示病死率的增加，提示預后不良。

中暑；凝血功能；診斷；預后

中暑是在暑熱天氣、濕度大及無風環境中，患者因體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質喪失過多而出現相關臨床表現的疾病[1]。通常將中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱（日）射病，其中熱射病指高熱[核心體溫（CBT）＞40℃]伴神志障礙，是中暑中最為嚴重的類型。熱射病病死率為20%～70%，50歲以上患者病死率高達80%[1]。本研究擬對熱射病患者的凝血功能指標進行分析，以總結其規律，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年7月至2014年7月浙江省臺州市立醫院收治的中暑熱射病患者30例，均為男性；年齡28～55歲，平均（43±7.3）歲。入院時CBT均＞40℃伴神志障礙，均有不同程度的凝血功能損害。所有患者均排除其他疾病導致的凝血功能損害。30例患者中存活20例（存活組），占66.7%；死亡10例（死亡組），占33.3%。

1.2方法所有患者入院后均第一時間給予快速物理降溫，包括冰毯、冰帽體外降溫、冰鹽水進行胃和直腸灌洗體內降溫；并予藥物降溫，0.9%氯化鈉注射液500 ml加氯丙嗪50mg靜脈滴注。糾正水、電解質及酸堿平衡，積極抗休克治療，必要時采用血管活性藥物，應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍并上消化道出血。預防性抗感染治療，凝血功能異常者予低分子肝素；彌散性血管內凝血（DIC）患者根據病情輸注新鮮冰凍血漿和血小板；出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者予人工呼吸機機械通氣輔助呼吸，并持續給予營養對癥支持治療。

所有患者入院半小時內采集患者肘靜脈血，送急診化驗室化驗，檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數（PLT）。

1.3統計方法數據采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料均數±標準差表示，采用t檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）和曲線下面積（AUC）來評價PT、APTT及PLT用于預后分析的價值。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1發病原因本研究 30例患者中，23例是在溫度高、濕度大的外界環境工作的重體力勞動者，從事劇烈運動或體力勞動后數小時發病，是高溫環境下內源性產熱過多，屬于勞力性熱射??；其中存活15例，死亡7例；8例患者是在高溫環境下有發熱疾病，有甲狀腺功能亢進癥、慢性酒精中毒及吸毒等因體溫調節功能障礙散熱減少的非勞力性熱射病，其中存活5例，死亡3例。

2.2凝血功能與PLT比較死亡組PT 及APTT較存活組明顯延長（均＜0.05），PLT數量較存活組低（=0.003）。見表1。

圖1　PT、APTT和PLT對熱射病患者死亡預測的ROC曲線

表1　兩組患者凝血功能及PLT水平比較

2.3PT、APTT和PLT對患者死亡的預測PT預測熱射病患者死亡AUC為0.930，95%I（0.00，1.00）；APTT的AUC為0.740，95%I（0.542，0.938）；PLT的AUC為0.835，95%I（0.689，0.981）。3項指標對熱射病的救治都具有預測診斷意義，均可用于判斷熱射病患者的預后。見圖1。

3　討論

本研究結果顯示，凝血功能障礙與中暑患者的預后有密切聯系。熱射病合并凝血功能障礙機制尚不明確，現在比較有說服力的學說有以下幾種：（1）產熱散熱失衡學說。高溫高濕環境下散熱出現障礙，同時高強度運動又產生大量熱量，使體溫調節中樞功能障礙，無效性汗液分泌，使過多熱量蓄積，導致高熱；（2）直接熱損傷學說。人類在49℃以上極高溫度下只可耐受5 min，高溫產生的細胞高代謝，缺氧等一系列熱應激可以直接激活炎性反應系統，誘導大量中性粒細胞，巨噬細胞以及單核細胞的活化，釋放多重炎性反應介質和氧自由基，而誘導炎性反應級聯反映的產生導致血管內皮細胞的損傷，蛋白變性，細胞膜完整性受損，細胞骨架與細胞核損傷，最后導致細胞死亡。（3）內毒素模型學說。研究發現，熱射病的臨床表現與膿毒血癥或敗血癥相似，熱射病患者血漿內毒素水平可高達8 ng/ml以上，遠超常規致死濃度1ng/ml，運動合并高熱會使腸道血流量減少約80%，腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障被破壞，腸道菌群易位，大量內毒素入血導致全身炎癥反應、DIC及多臟器衰竭。所以說，熱射病是由高熱和運動觸發的，但本質上是由內毒素所驅動的全身炎癥反應。在中暑造成的缺氧，應激的情況下，炎性反應和凝血系統存在著廣泛的關聯，炎性反應“瀑布樣”激活可以促發凝血反應，使原本帶有抗凝因子的血管內皮細胞表面變成促凝因素[2]；反之，凝血反應也會加劇炎性反應。

中暑造成機體失水增加，血液濃縮、血液黏滯度增高，這些因素增加了血栓形成的風險，這些微小血栓阻塞了各重要臟器的微循環血供，導致各重要臟器心、腦、肝、腎及胃腸的急性缺血，因而誘發了多臟器功能損傷[3]。筆者在以往的治療中，對熱射病患者均早期使用低分子肝素預防DIC的發生，對明顯血小板減少，DIC患者輸注血小板懸液，新鮮冰凍血漿，補充纖維蛋白原，必要時血液透析消除炎性介質，患者病情均得到不同程度的控制，重視對患者凝血功能紊亂的糾正，是搶救熱射病患者過程中極其重要的一環，對改善熱射病患者的預后，提高生存率有極其重要的價值。

熱射病不僅是直接熱暴露引起的直接損傷，更多的是繼發于熱應激損傷后的全身炎癥反應綜合征（SIRS），進而引發多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程[4]。同時由于體液的喪失引起血容量下降，血液濃縮，PLT在微循環破壞增多，而PLT活化因子受到激活導致PLT消耗增加。所以中暑越嚴重，PLT越低下[5]。本研究發現死亡組PLT數量較存活組低，死亡組PT、APTT較存活組明顯延長，差異均有統計學意義（均?＜0.05）。提示PT和APTT與中暑預后有一定關系，PT、APTT越長，PLT越低下，熱射病患者死亡風險越大。

[1]葛均波,徐永健.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:916.

[2]唐邦清,黃大明,黃暉,等.低分子肝素早期干預預防感染性休克并發彌散性血管內凝血[J].臨床薈萃;2005;20（5）:281.

[3]Gader AM,Al-Mashhadani SA,Al-Harthy SS.Direct activation of platelets by heat is the possible trigger of the coagulopathy of heat stroke[J].Br J Haematol, 1990,74(1):86-92.

[4]LiuZ Z,Sun X,Tang J,et al.Intestinal inflammation and tissue injury in response to heat stress and cooling treatment in mice[J].Mol Med Rep,2011,4:437-443.

[5]李修江,陳自力,黃小強.中暑患者血小板變化及其臨床意義[J].現代診斷與治療, 2005,16（4）:212-213.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.041

R594.12

A

1671-0800(2016)02-0218-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

318000浙江省臺州，臺州市立醫院

胡蒙燕，Email：ameng2816@sina.com