血sTREM-l對呼吸機相關性肺炎的診斷價值研究

王晨

血sTREM-l對呼吸機相關性肺炎的診斷價值研究

王晨

目的探討血清可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-l）水平對呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷價值。方法選擇臨床疑診VAP患者98例，于臨床疑診當天檢測血常規血白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），并計算臨床肺部感染積分（CPIS）及急性生理與慢性健康評分（APACHE II）評分，采用酶聯免疫吸附法檢測血清sTREM-l濃度。將sTREM-l、CRP、PCT、CPIS評分、WBC等指標與APACHE II評分進行相關性分析。結果確診VAP患者60例（觀察組），排除VAP患者38例（對照組），觀察組的血清sTREM-1濃度明顯高于對照組；確診VAP患者中死亡組的血sTREM-1濃度明顯高于生存組，血清sTREM-1濃度與APACHEII評分呈正相關（＜0.05）；曲線分析顯示血sTREM-1水平在41.50pg/ml時，診斷VAP有最佳的敏感性和特異性，分別為90% 和84%，曲線下面積為0.94，敏感性和特異性均超過PCT和CRP。結論血sTREM-1水平在＞41.50 pg/ml時，有利于早期診斷VAP，VAP患者sTREM-1水平與病情的嚴重程度及預后相關。

肺炎；呼吸機；可溶性髓系細胞觸發受體-1；降鈣素原；預后

據文獻報道[1]，呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率為15%，病死率達38%，發生VAP的患者平均通氣時間和住院時間均延長。采取有效措施預防VAP的發生，對于降低病死率，減少住院時間和醫療費用，節約醫療資源具有重要的意義。髓系細胞表達的觸發受體（TREM）是一個新發現的免疫球蛋白超家族，血清可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）對診斷患者細菌或真菌性肺部感染是一個可靠的生物標志物，可用于預后的估測[2]。本研究采用前瞻性對照研究方法，通過檢測VAP患者血清sTREM-1濃度，探討其與VAP診斷及預后的關系。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2014年1月浙江省臺州市立醫院 ICU收治的臨床疑診VAP患者98例，所有患者在機械通氣前均無肺部感染。VAP臨床診斷標準：（1）胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；（2）如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物。排除：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核及肺栓塞等疾病患者。VAP確診標準為機械通氣48 h后經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取其支氣管肺泡灌洗液（BALF），培養出細菌，菌落技術＞104CFU/ml[3]。

1.2方法所有研究對象在臨床診斷VAP當天檢測血常規、動脈血氣分析、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及sTREM-l濃度，并進行臨床肺部感染積分（CPIS）及急性生理與慢性健康評分（APACHE II）評分。常規方法檢測血常規、血生化、血氣分析及CRP，金標法測定PCT，酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清sTREM-1濃度，按照試劑盒（購自上海信帆生物科技有限公司）說明書步驟操作。

1.3統計方法采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，繪制曲線，對部分數據間的關系進行Pearson相關性分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況共入選98例患者，原發疾病為多發傷35例，腦血管意外31例，心臟疾病16例，大手術后16例。記錄入選患者的年齡、性別、基礎疾病、APACHEII評分、CPIS積分及28 d后的轉歸（死亡或存活）。根據有無發生VAP分為觀察組和對照組。觀察組60例，男38例，女22例；年齡26～84歲，平均（53.3±11.7）歲；死亡15例。對照組38例，男24例，女14例；年齡28～80歲，平均（52.5±10.3）歲；死亡10例。兩組年齡、性別、疾病嚴重程度及APACHEII評分差異均無統計學意義（均＞0.05）。兩組 CPIS評分、外周血白細胞計數（WBC）、sTREM-1、CRP及PCT差異均有統計學意義（均＜0.05）；觀察組中生存組和死亡組APACHEII評分、CPIS評分、外周血白細胞計數（WBC）、sTREM-1、CRP及PCT差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1～2。

表1　兩組在臨床診斷當天各指標比較

表2　確診VAP患者中生存組與死亡組在臨床診斷當天各指標比較

2.2相關性分析觀察組患者中sTREM-1與APACHEII評分呈顯著正相關（=0.684，＜0.05）；PCT與APACHEII評分呈顯著正相關（=0.806，＜0.05）；CRP與 APACHEII評分呈顯著正相關（=0.580，＜0.05）；WBC與APACHEII評分呈顯著正相關（=0.557，＜0.05）。2.3各指標對早期診斷VAP的價值比較在臨床診斷當天，血sTREM-1的閾值為41.50pg/ml時，診斷VAP的敏感性為90%，特異性為84%，曲線下面積為0.94；測血PCT的閾值為1.50mg/L時，診斷VAP的敏感性為80%，特異性為77%，ROC曲線下面積為0.90；測血CRP的閾值為40.16 mg/L時，診斷VAP的敏感性為60%，特異性為70%，曲線下面積為0.71；CPIS評分的閾值為4～5分時，診斷VAP的敏感性為50%，特異性為 76%，曲線下面積為0.87；血WBC對診斷VAP的特異性小于20%，ROC曲線下面積為0.56。見圖1。

圖1　CPIS評分、WBC、sTREM-1、CRP及PCT診斷VAP的ROC曲線

3　討論

TREM 家族屬于免疫球蛋白超家族，TREM-1是首先被發現的TREM超家族成員，最早由瑞士學者Bouchon等[4]發現，是一個相對分子質量為30 kD的糖蛋白，這種蛋白只能由髓樣細胞觸發產生，故稱髓樣細胞觸發性受體。TREM家族迄今已發現6個成員[5]，TREM-1是其中最重要也是研究最多的1個，它選擇性地表達于中性粒細胞、CD14+單核/巨噬細胞、肺泡巨噬細胞、肉芽腫及周圍單核細胞源性的上皮樣細胞上，細菌和真菌感染會使其表達上調，而分支桿菌屬感染很少或不表達[6]。人的TREM-1由單個免疫球蛋白樣的胞外區、富含酪氨酸的帶正電的跨膜區、不具有信號傳導作用的短小的胞漿區共同組成[4]。已證實 TREM-1能通過跨膜調節蛋白DAP12觸發中性粒細胞和單核細胞的炎癥反應，誘導炎癥因子的分泌和鈣離子的動員，激發機體產生炎癥反應，形成瀑布樣效應使炎癥擴大[4]。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，感染過程中可以釋放入體液且與感染密切相關。

PCT是降鈣素的前肽物質，它有116個氨基酸，相對分子量為14 000，生理狀態下PCT由甲狀腺的髓質細胞分泌，但不釋放至血液中[7]。然而在嚴重的感染時，在血中發現有完整的PCT。現在普遍認為PCT在感染性疾病（尤其是細菌、真菌感染時）中顯著升高。CRP的臨床應用和研究已有數十年歷史，CRP是肝臟細胞在 IL-6的作用下分泌產生的一種非特異性急性時相蛋白，在應激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷和感染的急性期均可升高。除細菌感染、真菌感染外，慢性炎癥反應、梗死、急性創傷或手術、燒傷、免疫復合物沉積等都可以使CRP升高，CRP峰值高低與組織損傷的破壞程度有關，僅在感染的急性期與感染有較好的相關性，是炎癥、感染、組織損傷、壞死和惡性腫瘤的一個重要標志[8]。在臨床上可作為細菌感染、組織損傷程度及評價治療反應的敏感指標。

Porfyridis等[2]統計了65個內科病房急性呼吸系統疾病患者的外周靜脈血sTREM-1，并記錄CPIS評分后得出結論：sTREM-1對診斷肺部浸潤性病灶患者存在細菌或真菌性肺部感染是一個可靠的生物標志物，可用于預后的估測。本研究發現，血sTREM-1和PCT對早期診斷 VAP均有較高的價值。血sTREM-1閾值為41.50 pg/ml時，診斷VAP的敏感性為90%，特異性為84%；血 PCT的閾值為1.50 mg/L時，診斷VAP的敏感性為80%，特異性為77%；高于CRP（敏感性60%，特異性70%）和CPIS評分（敏感性50%，特異性76%）。至于血常規WBC值對于診斷VAP特異性低于20%，臨床意義很有限。本研究還發現CPIS評分、WBC、sTREM-1、CRP 及PCT跟APACHEII評分均呈正相關，提示血PCT與sTREM-1可以幫助判斷VAP患者的病情嚴重度和評估預后。

綜上所述，血sTREM-1、PCT對于診斷VAP有較高的靈敏度與特異性，其中sTREM-1的診斷價值要優于PCT，并且有助于判斷VAP患者的預后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.055

R563.1

A

1671-0800(2016)02-0242-03

2015-08-01

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺州，臺州市立醫院

王晨，Email：iamwcwq@ 163.com