急性心肌梗死并心房顫動的臨床特點及近期預后

王世奇，胡燁文，賀甫威，葉紅華

急性心肌梗死并心房顫動的臨床特點及近期預后

王世奇，胡燁文，賀甫威，葉紅華

目的觀察急性心肌梗死（AMI）并心房顫動（房顫）的臨床特點及近期預后。方法分析706例AMI住院患者，經確診為AMI并房顫91例，比較非房顫組與房顫組患者臨床表現、冠脈病變的差異；比較心肌梗死部位與房顫發生率的關系；根據房顫發生時間比較房顫早發亞組和房顫晚發亞組間心肌梗死部位的差異；并對房顫組死亡患者AMI部位進行分析。結果與非房顫組相比，AMI并房顫的心力衰竭、心源性休克發生率高，冠脈病變嚴重（均＜0.05）；房顫早發亞組中下壁心肌梗死明顯增多（＜0.05），晚發亞組中前壁心肌梗死明顯增多（＜0.05）；AMI中前壁心肌梗死房顫發生率、病死率均高（均＜0.05）。結論AMI并房顫患者的病情嚴重，而AMI并房顫中前壁心肌梗死發生率最高，近期預后不良。

心肌梗塞；心房顫動；冠脈病變

（AMI）常見的一種心律失常并發癥，是AMI患者不良預后的表現。本文對91例AMI患者并房顫進行分析，并與AMI非房顫患者進行比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取寧波市第一醫院2008年6月至2012年5月收治的AMI患者706例，均符合WHO的AMI診斷標準[1]，并剔除其中既往史有房顫、心瓣膜病、伴有甲狀腺功能亢進及臨床資料不完整者。其中男72例，女19例；年齡47～82歲，平均（62.3±3.6）歲；其中并房顫者91例。

1.2觀察方法 （1）患者入院后給予常規心電監護7～14 d及行24 h動態心電圖檢查，并于入院后前14 d每天至少描記1～2次心電圖。注意觀察心力衰竭、心源性休克、病死率、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值等資料。（2）對房顫者，注意記錄房顫的發作時間、持續時間等資料。房顫亞組的分類[2]：房顫發生時間在24 h內（包括24 h）為房顫早發亞組；在24 h以后為房顫晚發亞組。本文早發亞組為41例，房顫晚發亞組50例。（3）冠脈病變特點：①冠脈病變血管數，分為單支病變、雙支病變、多支病變。②狹窄程度，輕度狹窄為冠脈內徑狹窄50%～75%、中度狹窄為冠脈內徑狹窄75%～90%、重度狹窄為冠脈內徑狹窄90%以上。③病變范圍，局限性病變（病變長度＜20 mm）、彌漫性病變（病變長度≥20mm、1支多處病變、血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀）。

1.3統計方法應用SPSS13.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示，采用組間 檢驗；計數資料比較采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1非房顫組與房顫組患者臨床表現比較房顫組年齡≥65歲、出現心力衰竭、心源性休克和病死率高、而且CKMB峰值高，與非房顫組差異均有統計學1意義（均＜0.05），見表1。2.2非房顫組與房顫組患者冠脈造影結果比較進行冠脈造影患者599例，其中非房顫組524例，房顫組75例。房顫組其病變血管數、病變范圍、狹窄程度，與非房顫組差異均有統計學意義見表2。

表1　非房顫組與房顫組患者臨床表現比較

2.3AMI梗死部位與房顫的關系91 例AMI并發房顫者中心肌梗死部位位于前壁（包括前間壁、前側壁、廣泛前壁）58例（占63.7%），位于下壁（包括下壁+右室、下壁+后壁）33例（占36.3%）。前壁心肌梗死房顫的發生率高于下壁的發生率

2.4房顫早發亞組與晚發亞組間 AMI部位比較在房顫早發亞組中下壁心肌梗死與房顫晚發亞組比較明顯增多；房顫晚發亞組中前壁心肌梗死與房顫早發亞組比較明顯增多（），見表3。

2.5房顫組死亡的患者AMI部位比較AMI并房顫組死亡11例，前壁心肌梗死8例（占72.7%），下壁心肌梗死3例（占 27.3%），兩組差異有統計學意義

3　討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，在急性心肌梗死時其發生率為 7%～18%[3]。本文706例AMI患者有91例并發房顫，發生率為12.9%。AMI并發房顫的機制尚未完全明確，其原因可能是：（1）右冠狀動脈近端阻塞使竇房結動脈血流中斷或減少，竇房結缺血，竇房結功能減退。（2）右冠狀動脈近端阻塞使部分心房肌缺血或梗死致心房肌電穩定性下降。（3）右冠狀動脈近端阻塞引起右室梗死，右房負荷過重而擴大，造成右房缺血。（4）AMI時，在梗死范圍較大時心室功能受到損傷，其舒張期順應性下降，心房負荷加重，導致心房肌細胞負擔加重，易發生房性心律失常[3-4]。

本文房顫組年齡明顯大于非房顫組，隨年齡增長房顫發生率增高，這可能與隨年齡增大，心肌結構上的退行性病變，影響心肌正常的電活動有關。在本文中，AMI并房顫組CK-MB峰值高，出現心力衰竭、心源性休克的發生率也明顯增高，最終導致死亡的發生率高。因為CK-MB峰值高，說明心肌梗死面積大，壞死心肌多可導致不穩定的心肌電活動而造成房顫，使病情進一步加重。本文中房顫組其冠狀動脈多支病變、彌漫性病變、重度狹窄的發生率高。說明AMI并發房顫患者冠狀動脈變嚴重，預示梗死部位可能再灌注不良或/和側支循環灌注不良，因此AMI并房顫患者的心力衰竭、心源性休克及死亡的發生率均顯著高于非房顫組。本文中AMI并房顫中，前壁心肌梗死較多（占63.7%），表明前壁較下壁心肌梗死易并發房顫。進一步觀察還表明房顫發生時間與心肌梗死部位有關系，在房顫早發亞組中以下壁心肌梗死為多（占63.4%），與房顫晚發亞組比較明顯增多；而房顫晚發亞組中以前壁心肌梗死為多（占86.0%），與房顫早發亞組比較明顯增多。AMI時房顫發生的時間與心肌梗死部位有關，這可能與 AMI早期與晚期房顫發生的機制不同有關[5]。竇房結缺血被認為是AMI早期出現房顫的重要原因之一，AMI早期因竇房結缺血使竇房結功能減退，心房內產生多個異位興奮點，心房肌復極不一致，引起心房內多處微折返。本文也顯示，AMI并房顫時前壁心肌梗死的死亡發生率高，預后最差。

綜上所述，AMI并房顫患者的病情嚴重，而AMI并房顫中前壁心肌梗死發生率最高，近期預后不良，因此臨床醫師應該加強認識，提高臨床診治水平。

表2　非房顫組與房顫組患者冠脈造影結果比較　例（%）

表3　房顫早發亞組與房顫晚發亞組間AMI部位比較　例（%）

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[2]王慶玲,張艷芳,王智彬,等.急性心肌梗死并發房顫患者冠狀動脈造影分析[J].臨床薈萃,2003,18(19):封二.

[3] 何建桂,馬虹,馬中富,等.心肌梗死急性期并發心房顫動與冠狀動脈病變的關系[J].臨床心血管病雜志,2006,16(1):3.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.032

R541.7+5；R542.2+2

A

1671-0800(2016)02-0201-02心房顫動（房顫）是急性心肌梗死

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第一醫院（王世奇、胡燁文、賀甫威）；寧波市第二醫院（葉紅華）

王世奇，Email:coolwind19820209@126.com