不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肝功能、炎癥因子及免疫功能的影響

辛棟軼，蔣金偉，解晶，鄭雙

不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肝功能、炎癥因子及免疫功能的影響

辛棟軼，蔣金偉，解晶，鄭雙

目的觀察不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術（LC）后肝功能、炎癥因子及免疫功能的影響。方法收集行LC術的106例患者，分為觀察組（55例）和對照組（51例），在實施LC時觀察組CO2氣腹壓力設定為10mmHg （1 mmHg≈0.133kPa），而對照組設定為14 mmHg。觀察兩組術前及術后第1天、7天肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、-谷氨酸轉肽酶（-GT）、堿性磷酸酶（ALP）以及血清總膽紅素（TBIL）]、炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）]的變化。結果術后1d，兩組肝功能指標（除 -GT外）ALT、AST、ALP、TBIL以及炎癥因子CRP、TNF-、IL-6、IL-8均較本組術前上升（均＜0.05），免疫指標CD3、CD4、CD8均較本組術前下降（均＜0.05），且觀察組上述指標變化幅度均小于對照組，同期比較差異均有統計學意義（均＜0.05）；術后7d，兩組上述肝功能指標、炎癥因子、免疫指標水平均恢復至術前水平（均＞0.05）。結論LC術中CO2氣腹壓設定為10 mmHg時較14 mmHg時對肝功能、炎癥因子、免疫功能的影響小。

腹腔鏡膽囊切除術；CO2氣腹；肝功能；炎癥因子；免疫功能

腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其術手術痛苦小、術后恢復塊而逐漸取代傳統開腹膽囊切除術；然而隨著其應用的增多，臨床發現該手術方式或能影響肝功能并使免疫功能受到抑制，這些與手術過程中CO2氣腹有密切的關系，且不同氣腹壓力對患者產生的不良影響有所不同[1]。目前臨床行LC術時常用CO2氣腹壓為8～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），本研究嘗試分析CO2氣腹壓力10 mmHg/14 mmHg對LC術后肝功能、炎癥因子及細胞因子的影響差異，以為臨床提供參考。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年9月至2015年 9月浙江省臺州市第一人民醫院收治的行LC的患者為研究對象，均經B超、CT等檢查，確診為膽囊結石合并膽囊炎或膽囊息肉，臨床癥狀、體征及實驗室檢查符合手術指證。排除及剔除標準：排除合并腦、心、肝、肺、腎及造血系統、內分泌系統、腫瘤患者；排除妊娠/哺乳期婦女、認知障礙者、智力障礙者，以及嗜酒、藥物濫用、過敏體質者；未滿18周歲的未成年人；未簽署之情同意書者。將106例納入病例抽簽隨機分為兩組，分別設為觀察組和對照組。觀察組55例，其中男31例，女24例；年齡25～71歲，平均（46.53±15.24）歲；體質量47～78 kg，平均（64.12±12.42）kg；ASA分級：Ⅰ級 34例，Ⅱ級21例。對照組 51例，其中男28例，女23例；年齡23～72歲，平均（45.62±14.74）歲；體質量45～77kg，平均（63.62±13.22）kg；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級20例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組均采用全憑靜脈麻醉后行LC術。麻醉誘導藥物為舒芬太尼、咪唑安定、順苯阿曲庫銨及依托咪酯，麻醉維持采用瑞芬太尼、丙泊酚進行麻醉維持。CO2氣腹通過臍下穿孔建立，使用同一氣腹機，其中觀察組設定壓力為10 mmHg，對照組則為14 mmHg。最后由同一施術者行LC術。

1.3觀察指標肝功能：谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、-谷氨酸轉肽酶（-GT）、堿性磷酸酶（ALP）以及血清總膽紅素（TBIL）。炎癥因子：C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。免疫功能：為T淋巴細胞亞細胞群CD3、CD4、CD8。留取術前及術后第1天、7天時標本檢測。

1.4統計方法應用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后肝功能比較術前，兩組肝功指標ALT、AST、-GT、ALP、TBIL水平比較差異均無統計學意義（≤0.7890，均＞0.05）；術后1d，兩組上述指標除-GT無明顯變化外ALT、AST、TBIL、ALP均較本組術前上升（觀察組=17.3383、15.3827、7.3820、7.8372，對照組=26.3839、32.0381、12.3927、10.3827；均＜0.05），且觀察組上升幅度均小于對照組，兩組差異有統計學意義（=13.3827、15.3382、5.3928、6.3325，均＜0.05）。術后7 d，兩組各指標已恢復至術前水平（≤1.0283，均＞0.05），兩組同期比較差異也務統計學意義（均＞0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后肝功能指標水平比較

表2　兩組手術前后炎癥因子水平比較

2.2兩組手術前后炎癥因子水平比較手術前，兩組炎癥因子 CRP、TNF-、IL-6、IL-8水平比較差異均無統計學意義（≤1.3720，均＞0.05）；術后1d，兩組上述炎癥因子水平均較本組術前上升（觀察組=10.3742、12.3829、8.0384、8.2731，對照組=13.2938、15.3527、11.4810、12.9021；均＜0.05），且觀察組上升幅度小于對照組，兩組差異有統計學意義（=5.3321、4.3827、4.8295、5.2936，均＜0.05）；術后7d，兩組上述炎癥因子均恢復至術前水平（≤0.9372，均＞0.05）。見表2。

2.3兩組手術前后免疫指標水平比較術前，兩組免疫指標CD3、CD4、CD8水平比較差異無統計學意義（≤1.2216，均＞0.05）；術后1d，兩組上述指標均較本組手術前明顯下降（觀察組=7.3827、6.4927、6.3271，對照組=8.4360、6.2723、6.7385；均＜0.05），且觀察組下降幅度小于對照組，兩組差異有統計學意義（=4.3721、4.5723、3.4829，均＜0.05）；術后7d，兩組上述炎癥因子均恢復至術前水平（≤0.8946，均＞0.05）。見表3。

表3　兩組手術前后免疫功能比較

3　討論

LC術中，CO2氣腹、牽拉、擠壓以及電凝刀的使用是導致機體應激性損傷、肝損傷、免疫功能下降的主要原因[2]，相比較后幾種因素，氣腹下操作是臨床必要的條件，而氣腹壓力又是可控的因素，因此選擇合適的氣腹壓力設定值十分重要，但一直以來該課題受到的關注較少。從臨床報道來看，LC術中CO2氣腹壓力設定為7～15mmHg[3]，壓力過小則影響手術視野并難以保證操作順利進行，如導致手術時間拉長則增加了各種并發癥發生的風險[4]；壓力過大則影響進一步由循環系統擴大至呼吸系統，不利于手術安全進行。筆者在臨床工作中，LC術時CO2氣腹壓力一般選擇10～14 mmHg，病例均恢復良好，安全性滿意。

腹腔充氣形成CO2氣腹后腹內壓的升高是直接的，壓力從低到高上升過程中首先影響的是腹腔內血管的功能而引起血流動力學異常變化，并且對血管的影響隨著壓力的增高而增加[5]。腹腔血管功能受損后引發相關臟器缺血，可能會誘發腸管壞死、急性胰腺炎，而更為廣泛是影響血液富集的肝臟，其對缺血的影響十分敏感，灌注不足后短時間的缺血即可導致肝細胞損傷，而之后缺血后再灌注使損傷進一步加重[6]。此外有報道認為氣腹壓力可能會作用于膽管而使膽汁反流入肝臟，或者使手術牽拉膽囊時膽汁反流的可能性增加，這也會加重肝功能損傷[7]。應激反應是任何手術均不能避免的問題，其與患者預后的關系不言而喻，合理的麻醉管理可通過抑制中樞、自主神經功能而使其發生強度減輕，但不能杜絕，此時合理控制氣腹壓力減輕腹腔臟器的缺血、缺氧對抑制應激反應強度意義重大[8]。本研究中觀察的CRP、TNF-、IL-6、IL-8均可很好地反應機體應激水平。免疫功能下降也是對應激反應的一種反應，應激反應越劇烈對機體的免疫抑制越大，尤其是對T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8的影響較大[5]。過度的應激反應以及免疫功能抑制與術后并發癥的發生有高度的相關性[3]。

本研究結果顯示，CO2氣腹壓力為10 mmHg的觀察組術后1d肝損傷、應激反應強度、免疫抑制程度均顯著低于氣腹壓力為14 mmHg的對照組，提示該組患者LC術對其機體影響較小，有利于減少并發癥的發生，對康復有利；術后7 d兩組各指標均恢復至術前水平，此時差異無統計學意義，提示不同氣腹壓對機體的影響是短暫的、可控的，尚不能推測不同氣腹壓力會使患者的遠期預后產生差異。

綜上所述，LC術中選擇CO2氣腹壓為10 mmHg較14 mmHg對減輕肝損傷、降低應激反應和免疫抑制程度有益。需要注意的是施術時不可一味的追求低氣腹壓力，這點對技術尚不嫻熟者尤當重視，需避免因此造成手術時間拉長而增加并發癥發生的風險，反之，這也客觀上可督促醫者需持續提高技術水平。

[1]MynbaevOA,BaimaganbetovAK,Eliseeva MY.Is there any adhesiogenic impact of CO2-pneumoperitoneum:Pro and contra findings[J].Int J Surg,2015,23(Pt A): 115-117.

[2]李會清,高寶峰,張增臻,等.腹腔鏡膽囊切除術中不同氣腹壓力對全身麻醉患者呼吸循環功能的影響[J].山東醫藥,2015,37 (33):76-77.

[3]林娟,王艷艷,何玉敏,等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術患者生命體征的影響[J].重慶醫學,2012,41(9):913-914.

[4]Sárkány P,Lengyel S,Nemes R,et al. Non-invasivepulsewaveanalysis formonitoring the cardiovascular effects of CO2pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy--aprospectivecase-series study[J].BMC Anesthesiol,2014,31 (23):1498.

[5]高峰,于進,邵建平,等.腹腔鏡膽囊切除術不同氣腹壓力對轉氨酶的影響[J].國際外科學雜志,2015,42(8):536-538.

[6] 申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發癥的影響[J].中國普通外科雜志,2012,21(2): 149-152.

[7]童建華,黃明文.不同氣腹壓對糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術后肝功能的影響[J].實用臨床醫學,2012,13(6):52-54,56.

[8]Yousef GT,Lasheen AE.General anesthesia versus segmental thoracic or conventional lumbar spinal anesthesia for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Essays Res,2012,6(2): 167-173.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.047

R657.4

A

1671-0800(2016)02-0227-03

2016-01-03

（本文編輯：姜曉慶）

318020浙江省臺州，臺州市第一人民醫院（辛棟軼、鄭雙）；浙江大學附屬邵逸夫醫院（蔣金偉）；臺州市第一人民醫院（解晶）

辛棟軼，Email：xindongyi10 25@163.com