自發性頸椎管硬膜外血腫一例報告并文獻復習

常希會

自發性頸椎管硬膜外血腫一例報告并文獻復習

常希會

自發性椎管硬膜外血腫（SSEH）臨床罕見，Hotlas等報告發病率約0.1/10 萬[1]，易造成臨床漏診、誤診，影響患者預后，重者可出現肢體癱瘓等嚴重并發癥[2-6]，浙江省舟山市中醫院于2015年1月9收治1例SSEH患者，現報告如下。

1　病例

患者女性，39歲，因“突發頸部疼痛、活動受限12 h”收住院。患者訴1 d前無明顯誘因下發病，訴當時無頭暈，無發熱，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，患者回家休息，2015年1月9日晨因癥狀不緩解入院。查體：神志清，焦慮面貌，心肺腹檢查無殊，頸椎生理曲度稍變直，頸旁肌緊張，棘突及右側棘旁輕壓痛，頸椎伸屈、旋轉活動受限，右肩部皮膚刺痛感稍減低，余肢體感覺正常，四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌腱反射（2+），肱三頭肌腱反射（2+），霍夫曼征（－），余未見明顯異常。實驗室檢查：血常規、凝血功能正常。頸椎CT：未見明顯異常。患者入院后予頸托固定制動，止痛等對照治療，癥狀減輕。6d后患者頸部疼痛及右肩部皮膚刺痛感好轉，頸椎旋轉及伸直活動改善，但頸椎屈曲活動仍受限。完善頸椎MRI示：C4平面髓外占位，考慮硬膜外血腫。予繼續保守治療1周后癥狀完全緩解。于1月21日復查頸椎增強MRI示：C4平面髓外占位病變消失，患者予出院。

2　討論

2.1病因及發病機制Thiele RH認為只要無明確外傷及排除硬膜外麻醉等醫源性損傷引起的椎管硬膜外血腫都可稱為自發性椎管硬膜外血腫[7]。但其病因機制并不明確，目前認為發病的危險因素包括患者高血壓、用力排便或打噴嚏等造成腹內壓急劇上升、頸椎持續屈曲緊張致椎管靜脈叢壓力增高、凝血功能障礙或抗凝藥物使用、血管畸形及妊娠等[7-10]，但仍存在較多不明原因[10]。RM Beatty認為患者急性發病及漸進性加重病程符合硬膜外小動脈破裂出血致脊髓受壓的特征[10]，但另有報道1例行椎管減壓術的自發性頸椎管硬膜外血腫患者，發病24 h內術中探查并未發現活動性出血點[5]。隨著越來越多病例報告及解剖學研究，近來學者更認可血腫來源為椎管硬膜外靜脈叢[2,11]。其為兩條縱形走向的靜脈通道，與中間交通支形成“梯形”外觀[2]，Hirotaka Ito通過術中操作也證實血腫來源于硬膜外一側靜脈叢。相信通過多中心大樣本的臨床病例分析及胚胎學、基因組學等相關學科研究，自發性椎管硬膜外血腫的發病規律將被揭示地更加清楚。

2.2臨床表現患者多急性發病，初始癥狀為頸部疼痛不適伴頸椎活動受限、肢體乏力，嚴重者可出現四肢癱瘓。HirotakaIto通過對50例經MRI及術中證實的自發性頸椎管硬膜外血腫患者的文獻報道分析，高達70%患者出現不同程度癱瘓癥狀[2]，但該研究未將保守治療的患者納入。事實上部分自發性頸椎管硬膜外血腫患者僅有頸部疼痛、活動受限，或合并輕度的肢體乏力及感覺異常,部分患者可有一過性肢體癱瘓表現[4,6,12-13]。患者的癥狀差異取決與頸椎管硬膜外血腫體積、位置、脊髓受壓迫的程度及速率等因素。本例患者僅存在頸肩部疼痛不適及頸椎活動受限，考慮與血腫體積較小、脊髓受壓輕微有關。Atarjan[14]報道了1例因頸痛及肢體乏力兩個月入院的慢性發病患者，提示本病發作多樣復雜。另外，雖然臨床病例報道多為成人，但同樣有未成年人甚至嬰幼兒發病的報道[15]，同樣值得臨床關注。

圖1　MRI 平掃病變T1WI 示高信號，內見點狀低信號，提示C4平面椎管右側硬膜外占位，脊髓受壓。

圖2 發病13d后復查MRI示血腫消失

2.3治療及預后Groen[13]報道一組經保守治療的SSEH患者，84%患者獲得完全康復。但該報道的患者多病灶較小、肌力及感覺障礙缺失相較輕微，病情進展緩慢。手術治療是目前SSEH的首選方法，手術時機、發病時間間隔、術前神經功能障礙及MRI示椎管內血腫信號強度被認為與術后功能恢復密切相關[16]。因此患者一旦出現進行性加重的神經功能障礙，建議早期行血腫清除、減壓，患者多可獲得滿意的療效。Hirotaka Ito報道經手術治療50例的患者，發現血腫98%位于C4～C7節段。除去10例未明確描述的的患者，92.5%患者血腫位于硬脊膜背側，僅7.5%的病例明確血腫位于硬脊膜腹側[2]。因此后路全/半椎板切除減壓為絕大多數患者的手術治療方式[2,4-5,9,11-12,15-17]。對于部分術后效果不理想的患者，有學者報道類固醇激素的使用可有效持續改善癥狀[17]，可作為手術治療的補充。

2.4我國目前人口老齡化現象突出，臨床上因患者自發性腦血管意外導致的肢體癱瘓常見。已有多例自發性頸椎管硬膜外血腫患者誤診為腦中風的病例報道[3-5]。對此，臨床醫生應增加對本病的認識，尤其急診科及神經內科、骨科醫生等首次接診入院時表現為肢體癱瘓患者時，需提防自發性頸椎管硬膜外血腫的可能，對無法確診為中風原因導致肢體偏癱的患者，需關注有無頸肩部疼痛、頸椎活動受限等自發性頸椎管硬膜外血腫的典型癥狀體征，必要時需完善頸椎MRI檢查，以減少患者的誤診。患者一旦確診本病后需立即住院治療，即刻起停止抗凝藥物使用，嚴密觀察患者病情，采取頸托或枕頜帶牽引等頸部制動措施。如患者出現進行性神經癥狀加重需依據MRI提示的血腫部位行急診手術，并盡力縮短患者發病至手術的間隔時間。對于高位頸椎管硬膜外血腫患者，必要時需骨科及神經外科醫生配合治療，保障手術安全，最大程度改善患者預后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.075

R743.34

B

1671-0800(2016)02-0277-02

2014-12-20

（本文編輯：吳迪漢）

316000浙江省舟山，舟山市中醫院

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