神經內鏡手術治療高血壓腦出血臨床研究

陳加龍　鄭少欽　林少弟　黃　勇

1)廣東揭陽市藍城區人民醫院腦科中心　揭陽　522000　2)　汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科　汕頭　515041

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神經內鏡手術治療高血壓腦出血臨床研究

陳加龍1)鄭少欽1)林少弟2)黃勇1)

1)廣東揭陽市藍城區人民醫院腦科中心揭陽5220002)汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科汕頭515041

目的比較神經內鏡手術與開顱手術治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效及安全性。方法選取我院收治的HICH患者94例，隨機分為對照組與觀察組，對照組實施傳統開顱手術，觀察組實施神經內鏡手術，比較2組臨床療效及手術情況。結果觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論在對HICH的臨床手術治療中，神經內鏡術式相比傳統開顱術式可縮短手術時間、降低出血量，安全性更高，血腫清除更為徹底，且遠期預后明顯提高。

高血壓腦出血；神經內鏡手術；開顱手術

高血壓腦出血(HICH)是臨床較為常見的多發性腦部疾病，通常驟然起病，發展變化極快，短時間內即可對腦組織及神經系統造成嚴重、不可逆性損傷。如不能及時控制病情、采取有效治療措施，會嚴重威脅患者生命，存活患者也具有較高的致殘率。該病致殘致死率達50%且居高不下，嚴重影響患者生活質量及生命健康[1]。為進一步提高療效，臨床上不斷改進治療術式，以求更為及時、徹底地清除血腫、提高安全性。隨著影像學的發展與顯微外科的逐漸興起，神經內鏡輔助微創術式得以在神經外科展開應用并以其直視操作、血腫清除徹底、風險小安全高的突出優勢而快速得到推廣[2]。我們對我院部分HICH患者分別實施神經內鏡術式與傳統開顱術式，觀察其臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2011-03—2015-03我院收治的HICH患者94例，隨機分為對照組與觀察組。對照組47例，男25例，女22例；平均年齡(47.62±7.18)歲；平均血腫量(45.39±8.21)mL；術前GCS評分平均(8.25±2.78)分。觀察組47例，男27例，女20例；平均年齡(46.59±6.92)歲；平均血腫量(44.38±7.75)mL；術前GCS評分平均(8.61±2.59)分。2組基本情況經統計學檢驗無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：臨床檢查癥狀、體征符合腦血管疾病中HICH診斷標準，經影像學檢查可見出血病灶均已證實確診為幕上高血壓腦出血[3]；血腫量≥30mL，病灶最大直徑>3cm；年齡≤75歲，發病至手術時間≥24h，意識不同程度減弱或喪失；實驗前患者均了解相關內容，自愿簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除標準：已出現瞳孔散大、雙側不等大等腦疝癥狀患者，顱內動靜脈瘤或其他腫瘤等引起的出血血腫患者，腦干區域血腫、功能衰竭患者，出血性傾向或凝血功能異常等血液性疾病患者，伴肝、腎等主要臟器功能異常者等。

1.2方法觀察組實施神經內鏡手術治療，通過顱腦CT觀察血腫病灶并測定其中心與顱骨最為接近位置作出標記，以此為中心做4cm直切口，鉆孔并呈十字形將硬膜切開，使用穿刺套管完成穿刺送至血腫病灶區，而后將管芯撤出送入神經內鏡，通過內鏡觀察血腫區域狀況并予以清除，對出血點進行電凝止血；術畢留置引流管完成縫合。對照組實施傳統開顱手術治療，于額顳部做弧形切口，打開(8～10)cm×(6～8)cm骨窗并剪開硬腦膜，明確、定位血腫位置，通過皮質造瘺到達病灶區將血腫清除，術畢縫合硬膜或做減張修補后關顱。

1.3觀察指標觀察2組手術情況(手術時間、術中出血量)及術后血腫清除率，并隨訪6個月調查患者遠期預后狀況。預后評估標準[4]：Ⅰ級，完全或基本恢復生活能力，能夠生活自理，且學習、工作能力恢復良好；Ⅱ級，生活能力部分恢復，輕度殘疾，但能夠獨立自理生活，學習、工作能力恢復不明顯；Ⅲ級，重度殘疾，喪失獨立生活能力，無法自理生活需要幫助，基本喪失學習、工作能力；Ⅳ級，臥床、昏迷或植物生存；Ⅴ級，死亡；恢復良好率為Ⅰ級+Ⅱ級所占百分比；恢復有效率為Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級所占百分比。

2　結果

觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　2組手術及術后情況比較±s)

表2　2組臨床療效比較　(n)

3　討論

HICH是神經外科的主要急危重癥之一，在腦血管疾病中具有致殘、致死率較高的特點，其1個月病死率可達40%左右，且其存活患者通常會遺留不同程度的殘疾，神經系統與生活能力受到嚴重破壞，嚴重危害人們的健康與生命[5]。該病具有較高的臨床發病率，且隨著現代社會節奏加快、壓力增加、基礎疾病增多等變化，該病發病率仍呈升高趨勢，且近年來趨向年輕化，給家庭乃至社會均造成了沉重壓力與經濟負擔[6-7]。HICH起病急、發展快，1～2h即可出現出血高峰，如出血量較少并不會對腦組織形成壓迫，出血量較大則會出現顱內血腫，或形成蛛網膜下腔出血、破入腦室，引起腦干、下丘腦癥狀，而腦室內出血、梗阻性腦積水的出現是導致死亡的高危因素。

HICH由于出血病灶對周圍腦組織形成占位性壓迫，且積血的凝固與分解會產生多種毒性物質及細胞因子，對腦組織形成繼發性損傷或進一步引起組織水腫，導致腦積水而使顱內壓升高[8]。因此，臨床上需要在最短時間內對血腫進行清除，以改善其占位效應并減少積血的代謝產物降低腦組織損傷。目前對該病的治療方式主要是在第一時間開展外科手術治療，相關研究顯示，相比內科保守治療，外科手術治療能夠明顯減少血腫吸收、消除時間，早期有效降低顱內壓減少對周圍組織的損傷及影響[9]。

以往傳統開顱手術是通過骨窗開顱、皮質造瘺到達血腫病灶區，在顯微鏡輔助下將血腫清除，這種術式能夠迅速降低顱內壓，借助顯微鏡視野有效、可靠的止血，并對血腫進行有效清除。但該術式需要較大的手術切口，對患者創傷較大，且手術時間較長，術區會長時間暴露于空氣中，加重術區組織的損傷以及發生感染的可能，同時術中出血較多、對皮質牽拉亦會加重損傷，整體操作過程所造成的損傷較大，安全性較差，不利于術后康復，遠期預后不理想[10]。

隨著內鏡技術在臨床上開展、應用以來，其操作器械與技術不斷改良，以此為基礎的配合術式也在不斷完善，在神經外科對各類顱內疾病的臨床治療中逐漸得到越來越廣泛的應用。但以往內鏡技術較少用于顱內血腫的清除，這是由于傳統內鏡需要在水環境中操作，圖像質量較差，術中需要不斷用生理鹽水沖洗以避免出血污染術野，對血腫清除效果不佳，且鏡鞘不透明，視野較小，無法對病灶區域狀況進行整體了解，容易遺漏血腫塊。但隨著內鏡相關器械的快速發展更新，現在已能夠在空氣環境下進行操作，成像質量也得到顯著提高，且透明鏡鞘的應用也有效擴大了術野與操作空間，對病灶區域的判斷與對血腫的清除獲得更為滿意的效果。目前內鏡微創術式的優勢得到充分的體現，其操作簡單，術前準備時間及手術時間得到明顯縮短，為搶救患者爭取更多時間。同時手術侵襲小，對機體的擾亂及損傷低，減少了手術創傷、術中出血及相關并發癥，術后康復較快且康復效果較好，對血腫的清除也更為細致準確。報道顯示，神經內鏡手術可以有效減少術中出血，提高血腫清除率，明顯改善患者的近遠期預后效果，降低致殘、致死率[11]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，在對HICH的臨床手術治療中，神經內鏡術式相比傳統開顱術式，能夠縮短手術時間、降低出血量，安全性更高，對血腫清除更為徹底，且術后患者康復更為理想，遠期預后得到明顯提高，具有進一步推廣價值。

[1]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619.

[2]郭銘，羅小林，朱飚，等.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的比較分析[J].現代診斷與治療，2012，23(3)：163-164.

[3]中華醫學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2006：864.

[5]張福征，王才永，張磊，等.神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經外科雜志，2015，31(1)：19-21.

[6]陳果，董偉.神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國醫藥導報，2015，15(7)：51-54.

[7]孔曉鋒，鄭俊寧，李宏偉，等.常規開顱手術與神經內鏡輔助治療高血壓性腦出血療效比較[J].中外醫療，2013，32(13)：54-55.

[8]黃毅，陳曉雷，黃建榮，等.幕上高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的療效比較[J].中國實用神經疾病雜志，2014，18(10)：1-4.

[9]陳果，董偉.神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國醫藥導報，2015，12(7)：51-54.

[10]孫鄭春，曹新亮，馬旭東.顯微手術治療幕上高血壓性腦出血的體會[J].中國微創外科雜志，2014，14(12)：1 154-1 156.

[11]張劍偉，楊建雄，劉勝初，等.CT定位微創手術治療幕上高血壓性腦出血[J].中國傷殘醫學，2014，22(22)：71-73.

(收稿2015-07-28)

Clinicalstudyofneurosurgicalendoscopicsurgeryforhypertensivecerebralhemorrhage

Chen Jialong*， Zheng Shaoqin， Lin Shaodi， Huang Yong

*Department of Brain Center，Lancheng District People’s Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

ObjectiveTostudytheclinicalefficacyandsafetyofneurosurgicalendoscopicsurgeryvs.traditionalcraniotomyonhypertensivecerebralhemorrhage(HICH).MethodsAllof94HICHcasesinourhospitalwererandomlyassignedtotwogroups.Thecontrolgroupreceivedtraditionalcraniotomyandtheobservationgroupunderwentneurosurgicalendoscopicsurgery.Thenclinicalcurativeefficacyandoperationsituationoftwogroupswerecompared.ResultsComparedwiththecontrolgroup，theobservationgroupshowedshorteroperativetime，lessintraoperativebleedingandhigherclearancerateofhematoma(AllP<0.05)；Inpostoperativefollow-up，thegood-recoveryrateandeffectiverateoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup(BothP<0.05).ConclusionNeurosurgicalendoscopicsurgerywiththebetterlong-termprognosiscanshortenoperationtime，reducetheamountofbleedingandevacuatethehematomamorethoroughlythantraditionalcraniotomy.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage；Endoscopicsurgery；Craniotomy

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0024-02