術(shù)前針刺對(duì)高齡股骨粗隆間骨折后高凝血狀態(tài)的影響

陳金雄，余海波，盧紹燊

（佛山市中醫(yī)院，廣東佛山　528000）

術(shù)前針刺對(duì)高齡股骨粗隆間骨折后高凝血狀態(tài)的影響

陳金雄，余海波，盧紹燊

（佛山市中醫(yī)院，廣東佛山528000）

【目的】觀察術(shù)前應(yīng)用針刺對(duì)高齡股骨粗隆間骨折后高血凝狀態(tài)的影響。【方法】將60例符合入組條件的高齡股骨粗隆間骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和針刺組，各30例。對(duì)照組予傷科黃水紗外敷治療；針刺組在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上加用針刺治療，選取雙側(cè)環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖等穴。2組均治療至術(shù)前1 d。觀察治療前后血栓彈力圖（TEG）各參數(shù)水平變化及深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況。【結(jié)果】治療后，對(duì)照組TEG各參數(shù)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而針刺組與治療前比較，凝血反應(yīng)（R）時(shí)間、凝固（K）時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），α角、血栓的最大幅度（MA）值和血栓硬度（G）值顯著減小（P＜0.05），且針刺組延長(zhǎng)R、K時(shí)間，降低α角、MA值和G值作用均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前1 d，血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有3例DVT形成，針刺組無(wú)DVT形成，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。【結(jié)論】術(shù)前應(yīng)用針刺可改善髖部骨折后的高血凝狀態(tài)。

髖部骨折/針刺療法；高凝血狀態(tài)；深靜脈血栓

隨著人口的老齡化，髖部骨質(zhì)疏松性骨折越來越多，已成為危害老年人健康的主要疾病［1］。髖部骨折后機(jī)體常處于血液高凝狀態(tài)，其發(fā)展容易導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）甚至致死性肺栓塞（PE）的發(fā)生［2-3］。由于老年人基礎(chǔ)疾病多，限制了此類患者緊急手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，臨床報(bào)道髖部骨折后血液高凝狀態(tài)會(huì)隨著受傷時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，DVT的發(fā)生率顯著增高［4-7］，而術(shù)前應(yīng)用抗凝血藥物會(huì)增加術(shù)中術(shù)后大出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找一種骨折傷后即可應(yīng)用的治療方法具有重要的臨床意義。本課題組對(duì)2013年6月至2015年4月在本院住院治療的60例高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)前應(yīng)用針刺治療，探究術(shù)前針刺能否改善骨折后的高血凝狀態(tài)及DVT的發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象因平地跌倒受傷致單發(fā)股骨粗隆間骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和針刺組，每組30例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥65歲；②骨折傷后24 h內(nèi)入院；③符合單發(fā)的股骨粗隆間骨折（EvansⅡ ～Ⅳ型）診斷；④高血凝狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)參照Kashuk等［8］制定的標(biāo)準(zhǔn)，即血栓彈力圖（TEG）參數(shù)中的血栓硬度（G）≥12 400 dyn/cm2；⑤同意接受針刺治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①近3個(gè)月內(nèi)使用過影響凝血功能藥物的患者；②合并肝硬化、血液病等凝血異常的患者；③有DVT、腦梗塞等血管栓塞病史者；④有暈針、恐針、滯針病史及不同意接受針灸治療者；⑤治療前彩超發(fā)現(xiàn)DVT已形成者；⑥多發(fā)開放性骨折及病理性骨折患者。

1.3儀器與試劑、針具TEG5000凝血分析儀（美國(guó)Haemoscope公司）；IE33彩超機(jī)（荷蘭Philips公司，探頭L11-3）。高嶺土試劑、試杯（廣州市翰達(dá)貿(mào)易有限公司）。無(wú)菌針灸針（0.30 mm×35 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。

1.4治療方法入院后對(duì)照組給予骨科常規(guī)治療，方法為外敷傷科黃水紗，24 h/次，qd。針刺組在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上加用針刺治療。選穴：雙側(cè)環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖6組穴位。針刺方法：患者取健側(cè)臥位，采用平補(bǔ)平瀉針刺手法，針刺得氣后留針30 min，早晚1次，針刺由同一名針灸醫(yī)師完成。2組治療均至術(shù)前1 d。1.5TEG檢測(cè)方法在37°C，采集非抗凝的同側(cè)肘靜脈全血1 mL加入到含有高嶺土的試劑瓶中，然后輕輕地將血液與試劑搖勻，最后取340 μL混合液放入測(cè)試小杯里，啟動(dòng)TEG5000凝血分析儀進(jìn)行檢測(cè)。采集的靜脈血必須在4 min內(nèi)檢測(cè)，當(dāng)測(cè)定出血栓的最大幅度（MA）的最大值后再描記30 min結(jié)束檢測(cè)。TEG檢測(cè)的主要參數(shù)及參考范圍：凝血反應(yīng)（R）時(shí)間（4～9 min）、凝固（K）時(shí)間（1～3 min）、凝固的角度（α角，59～74°）、MA（55～74 mm）、血栓硬度（G，5 300～13 200 dyn/cm）2。

1.6觀察指標(biāo)①2組治療前后TEG各參數(shù)（R、K、α、MA和G）水平變化；②2組DVT發(fā)生率。1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.12組患者基線資料比較患者60例，年齡65～93歲，平均年齡（75.42±7.20）歲；男性29例，女性31例；左側(cè)28例，右側(cè)32例；骨折傷后至入院時(shí)間1.5～22.0 h，平均時(shí)間為（10.43±5.80）h；骨折傷后至手術(shù)時(shí)間4～7 d，平均時(shí)間為（5.01± 0.97）d。表1結(jié)果顯示：2組患者在年齡、性別、傷后至入院時(shí)間、傷后至手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　2組患者基線資料比較Table 1　Comparison of baseline data in the two groups　（±s）

表1　2組患者基線資料比較Table 1　Comparison of baseline data in the two groups　（±s）

針刺組對(duì)照組30 30 男15 14 女15 16 74.77±6.87 76.07±7.57 左15 13 右15 17 9.97±5.81 10.90±5.84 5.20±0.99 4.83±0.90組別　N　n性別　t年齡/歲　n傷側(cè)　t傷后至入院/h　t傷后至手術(shù)/d

表2　2組治療前后TEG參數(shù)比較Table 2　Comparison of TEG parameters in the two groups before and after treatment　（±s）

表2　2組治療前后TEG參數(shù)比較Table 2　Comparison of TEG parameters in the two groups before and after treatment　（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別針刺組對(duì)照組N 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后tR/min 6.29±1.51 7.34±0.98①②6.55±1.11 6.53±1.02 tK/min 2.05±0.69 2.69±0.48①②2.15±0.53 2.12±0.60α凝固角度/（°）67.74±5.52 62.32±6.01①②67.22±3.45 66.69±3.72 A血栓最大幅度/mm 77.09±1.78 69.58±3.71①②77.10±1.67 76.43±2.83 G血栓硬度/（dyn·cm-2）16 060±1 240 12 450±1 470①②16 280±1 030 16 130±960

2.22組治療前后TEG參數(shù)比較表2、圖1結(jié)果顯示：治療前，2組MA值和G值均高于正常參考值，R時(shí)間、K時(shí)間及α角在正常參考值內(nèi)，2組各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組TEG各參數(shù)與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而針刺組與治療前比較，R、K時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），α角、MA值和G值顯著減小（P＜0.05），且針刺組延長(zhǎng)R、K時(shí)間，降低α角、MA值和G值作用均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

2.32組DVT發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示：術(shù)前1 d，血管超聲檢查提示，針刺組無(wú)DVT形成，而對(duì)照組有3例DVT形成（其中2例為脛后靜脈血栓，左右各1例，1例為腓腸肌內(nèi)靜脈血栓），DVT發(fā)生率為10%。2組DVT發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率越來越高，常被稱為“人生的最后一次骨折”，危害性大，骨折后機(jī)體常處于血液高凝狀態(tài)，根據(jù)Virchow血凝學(xué)說，其容易發(fā)展成為深靜脈血栓（DVT），嚴(yán)重者因栓子脫落導(dǎo)致致死性的肺栓塞（PE）。由于這部分患者基礎(chǔ)疾病多，限制了此類患者緊急手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，約70%的髖部骨折患者不能在傷后24 h手術(shù)，一般術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間約為1周，而隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng)DVT的發(fā)生率顯著增高。目前對(duì)此類患者DVT的預(yù)防主要在術(shù)后進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)用抗凝血藥物治療會(huì)增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找一種骨折傷后即可應(yīng)用的方法具有重要的臨床意義。

圖1　針刺前后的血栓彈力圖參數(shù)Figure 1 TEG parameters before and after acupuncture treatment

表3　2組DVT發(fā)生率比較Table 3　Comparison of incidence of DVT in the two groups　n術(shù)前1d（p/%）

血液高凝狀態(tài)多屬于中醫(yī)的“血瘀證”范疇，針灸對(duì)其治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如《針灸大成》云：“人之氣血凝滯而不通，猶水凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經(jīng)脈”。可見針刺能使氣血流通而不凝滯，具有活血化瘀功效。本研究根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，選擇雙側(cè)環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖6組穴位。環(huán)跳穴為髖部周圍的重要穴位，根據(jù)腧穴所在、主治所及理論，取之不但能緩解肌肉痙攣，而且能促進(jìn)局部血液循環(huán)。血海穴為活血化瘀的特效穴，為足太陰脾經(jīng)穴位，脾為后天之本，氣血生化之源，針之能使瘀去新生。臨床研究［9-10］報(bào)道，血海穴具有改善血液粘稠度及凝血—纖溶功能，降低血液高凝狀態(tài)，從而起到活血化瘀的功效。梁丘、足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的重要穴位，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，針刺能起到氣旺血行之功，加上梁丘為陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，郄穴專主血證，取之能加強(qiáng)破瘀功效。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)腧穴，同時(shí)亦為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，針之能調(diào)理肝脾腎經(jīng)之血。太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，基于肝主疏泄，具有調(diào)理氣機(jī)的功能，針之能使氣機(jī)流通，起到氣暢血行不凝滯。諸穴合用，具有益氣補(bǔ)血、化瘀通絡(luò)之效。

本研究選用血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)方法，主要是因?yàn)槟壳皩?duì)于血液高凝狀態(tài)的診斷尚缺乏特異性的檢測(cè)方法，而TEG由于能全面地觀察患者凝血的全過程，被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的較為特異性和高敏感性的檢查方法［11］。TEG相對(duì)于一般凝血指標(biāo)更為敏感，不僅能反映血小板、凝血纖溶因子的數(shù)量，而且能反映其功能［12-13］。TEG檢測(cè)的主要參數(shù)有凝血反應(yīng)（R）時(shí)間、凝固（K）時(shí)間、凝固的角度（α角）、血栓的最大幅度（MA）、血栓硬度（G）。當(dāng)TEG中R、K時(shí)間縮短，MA值、α角、G值增大時(shí)，則提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)［14］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究［8，15］發(fā)現(xiàn)，這些參數(shù)中與高血凝狀態(tài)關(guān)系最為密切的是MA值和G值，G值對(duì)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的敏感性為100%，對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生深靜脈血栓事件的特異性達(dá)到45.2%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者骨折傷后24 h內(nèi)MA值和G值均高于正常參考值，表明骨折發(fā)生后24 h內(nèi)機(jī)體就已存在高血凝狀態(tài)，提示預(yù)防DVT應(yīng)在骨折發(fā)生后即采取治療措施。經(jīng)治療，與對(duì)照組比較，術(shù)前1 d針刺組R、K時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），α角、MA值和G值明顯減小（P＜0.05），表明針刺能改善骨折后的高血凝狀態(tài)。術(shù)前1 d，針刺組未見DVT形成，而對(duì)照組有3例DVT形成，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。DVT的形成因素復(fù)雜，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流瘀滯及高血凝狀態(tài)是主要三大因素，干預(yù)其中一方面仍有導(dǎo)致DVT形成的可能，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，髖部骨折是DVT的高危因素，骨折發(fā)生后機(jī)體短時(shí)間可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，采取積極的防治措施能有效地降低DVT的發(fā)生。目前對(duì)骨折術(shù)前DVT的預(yù)防仍存在一定困難，本研究對(duì)骨折術(shù)前采用針刺的治療方法，發(fā)現(xiàn)針刺能延長(zhǎng)R、K時(shí)間及縮小α角、MA值和G值，提示針刺可改善骨折后的高血凝狀態(tài)，在一定程度上能預(yù)防DVT的形成，值得骨折后術(shù)前早期應(yīng)用。

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【責(zé)任編輯：侯麗穎】

Effect of Preoperative Acupuncture on Hypercoagulability of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

CHEN Jinxiong，YU Haibo，LU Shaoshen
（Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528000 Guangdong，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of preoperative acupuncture on hypercoagulability of elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods Sixty elderly patients with intertrochanteric fracture were evenly randomized into control group and acupuncture group.Both groups were treated with external application of Shangke Huangshui gauze on the affected region，and additionally the acupuncture group was treated with acupuncture on bilateral acupoints of Huantiao，Xuehai，Liangqiu，Zusanli，Sanyinjiao，and Taichong.The treatment for the two groups was performed from the hospitalized day to the day before operation.The parameters of thrombelastograph（TEG）before and after treatment and the occurrence of deep venous thrombosis （DVT） were observed.Results After treatment，the difference of TEG parameters of the control group was insignificant as compared with those before treatment（P＞0.05）.In the acupuncture group，the coagulation reaction time（R）and clot formation time（K）were significantly prolonged（P＜0.05），and coagulation angle alpha（α），maximal amplitude（MA）of thrombus and clot strength（G）were significantly decreased（P＜0.05），the effect being superior to that in the control group（P＜0.05）.Till the day before operation，3 cases from the control group suffered from DVT，but none of acupuncture group suffered from DVT，the difference between the two groups being insignificant（P＞0.05）.Conclusion Preoperative application of acupuncture can improve the hypercoagulability of elderly patients after hip fracture.

hip fracture/acupuncture therapy；hypercoagulability；deep venous thrombosis

R274.11

A

1007-3213（2016）05-0665-05

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．012

2016-03-03

陳金雄（1985-），男，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師；E-mail:125006248@qq.com

廣東省佛山市科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào):2012AA100441）