經皮左心室分隔術對心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的安全性及療效評估

王建，王斌，肖國勝，葉濤，鄭明日，蘇茂龍，邱風，賴可可，楊謙，溫紅梅，王焱

經皮左心室分隔術對心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的安全性及療效評估

王建，王斌，肖國勝，葉濤，鄭明日，蘇茂龍，邱風，賴可可，楊謙，溫紅梅，王焱

目的：評價經皮左心室分隔術對心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者的安全性及療效。

方法：篩選心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，通過臨床及影像學評估后進行經皮左心室分隔術，評估手術的安全性并隨訪術后患者的臨床事件及心功能指標。

結果：共篩選19例心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，平均年齡（68.1±8.2）歲，其中18例成功進行經皮左心室分隔術（95%），1例因裝置無法達到最佳位置而終止手術。2例患者出現血管入路并發癥置入股動脈支架。在術后（252±170）d的隨訪中，所有成功置入PARACHUTE的患者無器械衰敗、心原性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院。術后3個月患者的紐約心臟協會（NYHA）心功能分級較前明顯改善（2.72±0.67 vs 1.67±0.59，P＜0.01），6 min步行距離由術前（462±96）m增加至（484±87）m（P＜0.01）。彩色超聲心動圖提示術后患者的左心室舒張末容積指數由［（137.4±19.1）ml/m2降至（125.6±18.5）ml/m2，P=0.0056］，左心室收縮末容積指數由［（89.7±22.3） ml/m2降至（78.8±20.7）ml/m2，P=0.0019］，左心室射血分數（LVEF） 較術前明顯提升［（34.8±8.1）% vs（41.3±6.2）%，P=0.031］。

結論：初步的經驗顯示，使用Parachute行經皮左心室分隔術對嚴格篩選的心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者是安全、有效的；術后短期隨訪提示患者的血流動力學和功能性指標有所改善。

經皮左心室分隔術；降落傘；心力衰竭；心臟室壁瘤

Abstract

Objective:To evaluate the safety and efficacy of percutaneous ventricular partitioning （PVP） in ischemic heart failure （IHF）patients with apical aneurysm.

Methods:A total of 19 IHF patients with apical aneurysm at the age of （68.1 ± 8.2） years were enrolled. The patients received PVP operation with adequate clinical and medical imaging examinations； the safety of operation was evaluated and post-operative clinical events with cardiac function were followed-up.

Results:There were 18/19 （95%） patients with successful PVP and 1 had to stop the operation due to unsatisfactory landing of ventricular partitioning device. 2 patients suffered from vessel access related complication and received femoral artery stent implantation. With （252 ± 170） days follow-up study，no post-operative device failure，cardiac death，thromboembolism and HF re-hospitalization occurred. At 3 months after operation，the patients had improved NYHA classification （2.72 ± 0.67） vs （1.67 ± 0.59）and 6 min walk test （462 ± 96） m vs （484 ± 87） m，both P＜0.01. Echocardiography indicated that post-operative left ventricle end-diastolic volume index （LVEDVI） decreased form （137.4 ± 19.1） ml/m2to （125.6 ± 18.5） ml/m2，P=0.0056 and LVESVI decreased from （89.7 ± 22.3） ml/m2to （78.8 ± 20.7） ml/m2，P=0.0019； while LVEF increased from （34.8 ± 8.13） % to （41.3 ± 6.2） %，P=0.031.

Conclusion:Our preliminary experience showed that with adequate evaluation，PVP was safe and effective in IHF patients with apical aneurysm； short-term follow-up study implied the improved hemodynamic and cardiac function.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:775.）

近30年來，抑制神經內分泌系統的藥物治療在慢性心力衰竭似乎已難有突破性的進展［1］，置入性器械治療及外科手術治療逐漸進入了心力衰竭的治療領域。導致心力衰竭的原因眾多，最常見的病因之一為急性心肌梗死。據報道每年全球有 1700 萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死，即使患者存活后也容易發展為慢性心力衰竭［2］。最新的國家心血管病報告顯示，我國的心肌梗死死亡率明顯增加。從2005年開始，農村地區急性心肌梗死的死亡率呈現快速上升趨勢。據估計，中國急性心肌梗死的發病率約為 45/10萬～55/10萬；引起心力衰竭的主要原因已從風濕性瓣膜性心臟病轉為冠心病［3］。左心室室壁瘤通常發生在急性心肌梗死后，是由于壞死心肌處收縮力下降或喪失，在心腔內壓力的作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后的常見并發癥之一［4］。Bruschke等［5］報道心肌梗死后左心室室壁瘤患者5年的死亡率為64%，與此成為對照的是有心肌梗死而無室壁瘤患者的5年存活率為29%。近年來，用于左心室心尖部室壁瘤的缺血性心肌病患者治療的是2006年Nikolic等開始使用的一套心室分隔裝置（即PARACHUTE，CardioKinetix Inc.，Menlo Park，California）［6］。該裝置包括入路系統、輸送系統和心室分隔裝置（Ventricular partitioning device，VPD）三部分［7］（圖1），通過14F或16F兩種型號的鞘管和擴張器，將65 mm～95 mm八種不同大小的傘狀封堵器送至置入部位，通過頭端的球囊打開VPD，使VPD的金屬支架錨定于附著部位，實現室壁瘤和左心室正常心肌的分隔。VPD的表面覆有膨體聚四氟乙烯（expended polytetrafluoroethylene，ePTFE），裝置置入后需抗凝一年待內皮覆蓋裝置［8］。目前，在全球已進行460例經皮左心室分隔術（2015-12-29數據）。國內2013-10由北京大學第一醫院的霍勇教授成功開展了我國首例經皮左心室分隔術，目前國內共完成70例。本院自2014年開展經皮左心室分隔術以來，共完成18例心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者的PARACHUTE置入，本研究對該手術安全性及有效性進行評估隨訪。

圖1　經皮左心室分隔裝置

1　資料與方法

研究對象：選擇2014-01至2016-03年在我院行經皮左心室分隔術患者。入選標準：（1）年齡≥18 歲 ；（2）前壁心肌梗死后60天以上、已接受優化抗心力衰竭藥物治療、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級2～4級的心力衰竭患者；（3）超聲心動圖標準：左心室射血分數（LVEF）≥ 15% 和≤40%，左心室前壁存在結構異常或者運動異常，超聲心動圖顯示心尖部形態及大小符合 VPD置入要求；（4）心臟計算機掃描血管造影（CTA）再次證實左心室心尖部室壁瘤的形態及大小符合 VPD置入要求。排除標準：冠狀動脈未完全再血管化、存在前壁以外的室壁運動異常、6個月內發生過腦血管事件、存在常規心導管手術或抗凝禁忌證、具有人工機械二尖瓣或主動脈瓣、患者存在中度以上二尖瓣或主動脈瓣反流或狹窄。此項研究已通過本院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

手術過程：患者平臥于手術臺，氣管插管全麻后常規消毒鋪巾，穿刺右股動脈，預先置入2個 6F ProGlide血管縫合器，置入6F鞘，穿刺左側股動脈，置入6F鞘。經左側股動脈送入6F豬尾巴導管于左心室心尖部，行左心室心尖造影。經右側股動脈送入超硬導絲，經超硬導絲送入COOK 18 F 長鞘。從右側股動脈送入 6 F 豬尾巴導管至左心室內，沿豬尾巴導管置入2.6 m Amplatz超硬導絲，保留導絲，撤出豬尾巴導管。清洗Parachute封堵傘，裝載于輸送系統。沿保留導絲將14F或16F輸送鞘管（內有擴張鞘和6F JR4導管）放至左心室心尖部后，在豬尾巴導管造影及心超監測指導下調整輸送鞘，使之頭端指向左心室心尖部且輸送鞘管走向與預計封堵區域的長軸一致，撤出擴張鞘、JR4導管和加硬導絲。送入VPD至心尖部預定位置，復查左心室造影及心超示確認隔離裝置的腳已定位于室壁瘤內理想位置后，緩慢外撤輸送鞘管并充盈球囊打開VPD，使傘狀部分將正常左心室與心尖部室壁瘤區域隔離（圖2）。復查左心室造影及經胸心臟超聲評估封堵傘的效果，后釋放封堵傘。使用6F ProGlide血管縫合器縫合雙側股動脈穿刺處。患者術中予肝素 100 IU/kg抗凝。術后應用抗生素1 d，低分子肝素皮下注射3天，第2 d起口服華法林抗凝治療1年，維持國際標準化比值（INR）為2.0～3.0。若冠狀動脈支架置入未滿 1 年，根據患者的出血風險加用單聯或雙聯抗血小板。

圖2　心室分割裝置隔離正常左心室與心尖部室壁瘤區域

器械安全性評估及心功能隨訪：對于PARACHUTE器械安全性的評估，目前還未達成專家共識。本中心采用TAVI中使用的VARC-2的標準對器械的安全性進行評估［9，10］。術前、術后每3月對患者進行心功能評估（包括NYHA分級、6分鐘步行試驗及心臟彩色超聲心動圖）、心臟相關的不良事件、心力衰竭再住院的隨訪。

統計學方法：采用 SPSS17.0 軟件包對數據進行分析。計量資料以±s表示，計數資料以例數及百分比表示。手術前后的計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

19例患者臨床基線資料（表 1）：根據臨床資料及心臟彩色超聲心動圖、心臟CTA篩選19例心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者，平均年齡（68.1±8.2）歲，均為前壁心肌梗死后并發室壁瘤及心力衰竭的患者。

表1　19例患者臨床基線資料［例（%）］

器械安全性評估：入選的19例心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者中，18例成功完成手術，順利出院；剩余1例患者由于降落傘未能在室壁瘤內理想定位，未置入降落傘。18例成功置入降落傘患者的手術時間為（135±20）min，X線曝光時間為 （18±4）min，置入降落傘的類型如下：65 mm Short 1例；75 mm Standard 6例，Short 2例；85 mm Standard 1例，Short 5例；95 mm Standard 3例。根據VARC-2［9］的定義及標準，所有接受手術的患者無出現死亡、心肌梗死、卒中，急性腎功能損傷或心臟傳導阻滯、器械相關的心律失常；2例患者出現血管入路并發癥，并成功置入股動脈支架，未產生出血并發癥。

術后心功能隨訪：在術后（252±170）d的隨訪中，所有成功置入PARACHUTE的患者無器械衰敗、心原性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院。術后3個月患者的NYHA心功能分級較前明顯改善（2.72±0.67 vs 1.67±0.59，P＜0.01），6 min步 行距 離 由術 前（462±96）m增加至（484±87）m（P＜0.01）。彩色超聲心動圖提示術后患者的左心室舒張末容積指數由（137.4±19.1）ml/m2降至（125.6±18.5）ml/m2（P=0.0056），左心室收縮末容積指數由（89.7±22.3）ml/m2降至（78.8±20.7）ml/m2（P=0.0019），左心室射血分數（LVEF）較術前明顯提升（34.8 ±8.1） % vs （41.3±6.2）%，（ P=0.031），差異均有統計學意義（表2，圖3）。

表2　18例患者心室分隔裝置置入前、術后3個月彩色超聲心動圖指標（±s）

表2　18例患者心室分隔裝置置入前、術后3個月彩色超聲心動圖指標（±s）

注：LVEDD：左心室舒張末內徑； LVESD： 左心室收縮末內徑；LVESVI：左心室收縮末容積指數；LVEDVI：左心室舒張末容積指數；LVEF ：左心室射血分數。與術前比較*P＜0.05**P＜0.01

項目　術前　術后3個月LVEDD （mm）　59.4±7.3　59.0±7.9 LVESD （mm）　45.4±7.5　45.3±10.1 LVEDVI （ml/m2）　137.4±19.1　125.6±18.5**LVESVI （ml/m2）　89.7±22.3　78.8±20.7**LVEF （%）　34.8±8.1　41.3±6.2*

圖3　術后3個月18例患者心功能改善情況

3　討論

本研究的結果提示，使用Parachute行經皮左心室分隔術對嚴格篩選的心尖部室壁瘤形成的缺血性心肌病患者是安全、有效的；術后三月隨訪提示患者的血流動力學和功能性指標有所改善，與已公布的臨床研究及國內其他中心的結果相類似。目前，PARACHUTE正在進行的臨床研究包括：PARACHUTE Trial cohorts A and B 、PARACHUTE US trial、PARACHUTE III post-marketing trial以及PARACHUTE IV& V trial。2014年ACC會議上，Phil Adamson教授公布了Europe Cohort A （16），US Feasibility（18），Europe Cohort B （54）和Parachute III （23）研究中的111例患者的臨床研究結果，手術成功率達95.5%（106/111），手術時間和放射性時間分別為（86.0±41.4）min和（20.7±25.8）min；根據VARC定義［11］的手術并發癥的發生率為14.4 % （16/111），主要并發癥發生率 8/111，次要并發癥發生率9/111；術后1年的卒中發生率為2.9 %，全因死亡率為5.7 %。本研究中采用VARC-2對VPD（即PARACHUTE）進行器械安全性評估，術中2例患者出現血管入路并發癥，可能與患者外周動脈粥樣硬化及器械（14～16Fr）有關；所有接受手術的患者無死亡、心肌梗死、卒中，急性腎功能損傷或心臟傳導阻滯、器械相關的心律失常。

一項隨訪長達3年的多中心臨床研究［12］納入了39例NYHA心功能 II～IV級、LVEF 15%～40%、左心室前壁心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，其中34例接受了左心室分隔裝置的置入，器械置入成功率達91.2 %（31/34）；23例存活至3年的患者中，85%患者的NYHA癥狀分級得到改善或維持，左心室舒張末、收縮末容積指數分別由置入前的（128.4±22.1） ml/m2、（94.9±22.3） ml/m2下降至（115.2±23.1） ml/m2（P=0.0056）、（87.3±18.7）ml/m2（P=0.4719）。12、24和36個月累積心力衰竭住院或死亡率分別為16.1 %、32.3 %、38.7 %。成功置入該裝置的患者6個月內無心原性死亡，在3年的隨訪中僅2例患者在成功置入裝置后出現心原性死亡。另一項侵入性血流動力學研究［13］表明，16例PARACHUTE置入術后患者即刻的每搏輸出量和輸出指數、心輸出量和心輸出指數均增加25%左右，左心室舒張末和收縮末容積分別減少18.0% （P＜0.0001）和26.3 %（P＜0.0001），LVEF由22.9 %增加至30.6 %（+38.4 %，P＜0.0001）。本研究中患者術后3月的彩色超聲心電圖評估患者的心功能提示，術后患者的左心室收縮、舒張末容積指數較術前明顯下降，術后LVEF明顯提升，與患者的功能學評價（NYHA心功能分級、6 min步行試驗）相符合；所有患者隨訪期間無心力衰竭再住院，這可能與VPD術后左心室容積減少，心尖部室壁瘤所導致的血流動力學紊亂的改善有關。

此外，國內的學者也在室壁瘤分隔術的臨床應用、研究中做出了積極的探索。葛均波教授報道了心尖部室壁瘤形成伴室間隔穿孔使用Amplatzer室間隔封堵傘封堵后存在殘余漏的患者，1年后使用PARACHUTE對室壁瘤及室間隔穿孔進行封堵［14］。我院也有1例在急性心肌梗死后，出現心尖部室壁瘤形成伴室間隔穿孔患者，由于心力衰竭優化藥物治療下無法改善，在2個月時評估并進行了左心室室壁瘤和室間隔穿孔分隔術，術后患者心功能明顯改善（NYHA心功能 IV級→II級），隨訪至今已有1年，心功能仍較穩定，心臟彩色超聲心動圖提示術后患者仍存在少量左向右分流，但流速（4.33 m/s下降至2.69 m/s ）及壓力階差（75 mmHg下降至55 mmHg）均較術前較小。這提示VPD可能為心尖部室間隔穿孔合并室壁瘤的急性心肌梗死患者提供了一種新的微創治療途徑。

外科左心室重建術改善了心肌梗死后室壁瘤形成患者的心功能和預后，但患者的外科手術風險仍較高。經皮左心室分隔術為心尖部室壁瘤患者提供了一個侵入性更小的治療方式：根據現有的數據，其安全性似乎優于外科手術，其有效性將來的臨床研究中會得到進一步的證實。由于目前置入器械尚局限于室壁瘤的部位及大小形態，并非所有的患者都可以接受到這一治療。術前較為完善的病史回顧、抗心力衰竭治療及超聲影像學篩選極為重要，評估患者的外科手術風險及生存預期也是必要的。

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Safety and Efficacy of Percutaneous Ventricular Partitioning in Ischemic Heart Failure Patients With Apical Aneurysm

WANG Jian，WANG Bin，XIAO Guo-sheng，YE Tao，ZHENG Ming-ri，SU Mao-long，QIU Feng，LAI Ke-ke，YANG Qian，WEN Hong-mei，WANG Yan.
Department of Cardiology，Xiamen Cardiovascular Hospital，Xiamen （361000），Fujian，China
Corresponding Author: WANG Yan，Email: wy@medmail.com.cn

Percutaneous ventricular partitioning； Parachute； Heart failure； Cardiac aneurysm

2016-04-28）

（編輯：汪碧蓉）

廈門市重大科技創新平臺項目資助（基金號：3502Z20151041）

361000福建省，廈門市心血管病醫院心內科

王建主治醫師碩士主要從事冠心病、心力衰竭的研究Email： aurelien.fr@hotmail.com通訊作者：王焱Email： wy@medmail.com.cn

R541

A

1000-3614（2016）08-0775-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.012