單純瓣膜置換術后并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析

徐先增，周婷，劉陽春，錢靜，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

單純瓣膜置換術后并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析

徐先增，周婷，劉陽春，錢靜，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

目的：分析單純瓣膜置換術（HVPI）后并發(fā)急性腎損傷（AKI）危險因素。

方法：回顧性分析我院心外科接受HVPI的400例患者。根據RIFLE標準，所有患者根據有無AKI將患者分為急性腎損傷組（AKI組，n=157）和腎功能正常組（n=243）。記錄人口學特征、術前、術中以及術后等多種變量，進行單因素和多因素分析。

結果：AKI發(fā)生率為39.3%。400例HVPI患者的術前血清肌酐為85.0（72.0，98.0）μmol/L，術后血清肌酐為104.5 （80.0，146.3）μmol/L，增高20.9%（1.6%，57.9%），差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析發(fā)現，＞50歲（OR =2.12，95%CI ：1.13～3.95）、高血壓病史（OR=4.07，95%CI：1.23～13.47）、轉機時間＞180 min（OR=5.38，95%CI：1.63～17.77）、術后血紅蛋白＜70 g/L（OR=0.20，95%CI：0.06～0.74，）、血清谷丙轉氨酶＞100 U/L（OR=12.10，95%CI：2.28～64.23）、手術當天胸液引流量＞500 ml（OR=2.12，95%CI：1.13～3.95）、手術24 h后拔除氣管插管（OR=3.94，95%CI：2.07～7.52）、合并低心排綜合征（OR=4.64，95%CI：1.06～20.29）是HVPI術后并發(fā)AKI的獨立危險因素（P均＜0.05）。

結論：HVPI后AKI是多因素造成的，術前主要與年齡、高血壓有關，術中主要和轉機時間有關，術后主要和延遲拔管、低心排綜合征、貧血、胸液引流量增多以及谷丙轉氨酶增高有關。關鍵詞心臟瓣膜假體植入；急性腎損傷；危險因素

Abstract

Objective:To analyze the risk factors of acute kidney injury （AKI） after isolated heart valve prosthesis implantation （HVPI） in relevant patients.

Methods:We retrospectively studied 400 patients who received isolated HVPI in our hospital. The demographic characteristics and pre-，intra-，post-operative information were collected to conduct uni- and multi-variantanalysis.

Results:The pre-operative serum creatinine level in 400 patients was 85.0 （72.0，98.0） μmol/L and post-operative level was 104.5 （80.0，146.3） μmol/L，the elevation was 20.9% （1.6%，57.9%），P＜0.05. Multi Logistic regression analysis indicated that age＞50years （OR=2.12，95% CI 1.13-3.95），hypertension history （OR=4.07，95% CI1.23-13.47），cardiopulmonary bypass time＞180 minutes （OR=5.38，95% CI 1.63-17.77），post-operative hemoglobin＜70 g/L （OR=0.20，95% CI 0.06=0.74），serum glutamic-pyruvic transaminase＞100 u/L （OR=12.10，95% CI 2.28-64.23），pleural fluid drainage at the day of operation＞ 500 ml （OR=2.12，95% CI 1.13-3.95），extubation after 24 hours of operation （OR=3.94，95% CI 2.07-7.52），combining low cardiac output syndrome （OR=4.64，95% CI 1.06-20.29） were the independent risk factors for AKI occurrence in patients after HVPI，all P＜0.05.

Conclusion:Post-HVPI AKI was associated with many factors. At prior operation，it was mainly related to the ageand hypertension； during theoperation，it was mainly related to cardiopulmonary bypass time； at post-operation，it was mainly related to delayed extubation，low cardiac outputsyndrome，anemia，increased pleural fluid drainage and serum glutamic-pyruvic transaminase.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:785.）

瓣膜性心臟病的病因有多種，在欠發(fā)達國家和地區(qū)，風濕性心臟病是其主要原因［1］，經體外循環(huán)施行瓣膜置換術（HVPI）是瓣膜性心臟病的主要治療方法。雖然近年來我國冠狀動脈旁路移植術和大血管手術逐年增加，但單純HVPI仍然構成成人外科心臟手術的主體，降低單純HVPI術后并發(fā)癥，減少死亡率仍然具有重要意義。心臟外科術后并發(fā)急性腎損傷（AKI）很常見，發(fā)生率為0.3%～29.7%［2，3］。AKI發(fā)生后可明顯延長術后住院時間，增加醫(yī)療費用，近期和遠期死亡率增加，這種風險與血漿肌酐水平呈正相關［4，5］。目前發(fā)現心臟術后AKI的發(fā)生與多因素相關［6，7］，但各研究結果并不一致，研究國人單純HVPI后AKI的危險因素，并對其有針對性地預防可能有重要意義。

1　資料與方法

1.1研究對象

應用回顧性分析研究方法，選擇我院2013-01-01至2014-01-01期間全麻體外循環(huán)下行HVPI的400例患者。男性208例（52%），女性192例（48%）；年齡11～85（50.5±11.1）歲；二尖瓣置換200例（50.0%），主動脈瓣置換85例（21.3%），雙瓣置換115例（28.8%），52例（13%）患者同時行射頻消融術。轉機時間（116.1±56.1）min，主動脈阻斷時間（76.0±35.4）min，265例（66.3%）患者于術后24 h內拔除氣管插管，呼吸機應用時間為14.3（10.0，22.0） h，監(jiān)護室滯留時間為2.0（1.0，2.0）d，術后住院期間死亡6例（1.5%）。所有患者根據有無AKI將患者分為急性腎損傷組（AKI組，n=157）和腎功能正常組（n=243）。

診斷標準：AKI診斷采用RIFLE診斷標準［8］，即符合下列3項之一：（1）術后1周內血清肌酐最高濃度大于術前基線值的1.5倍以上；（2）肌酐清除率降低幅度大于術前基線值的25%以上；（3）尿量減少至0.5 ml/kg超過6 h。

低心排綜合征診斷標準［9］：（1）為維持收縮壓大于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需要應用多巴胺至少4 μg/（kg·min）持續(xù)12 h以上或需要應用主動脈反搏氣囊進行機械支持，（2）有器官灌注受損的體征。

排除標準：（1）同時行其他心臟病或大血管病手術等；（2）一次住院期間行兩次及以上HVPI；（3）資料嚴重缺失。

1.2病資料采集

通過查閱病歷登記患者數據，包括人口學特征變量、術前變量、術中變量以及術后變量。

1.3統計學方法

使用 SPSS19.0 軟件包進行統計學分析。正態(tài)分布的計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間差異比較用獨立樣本t檢驗，試驗前后比較用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以四分位數表示，組間比較用獨立樣本秩和檢驗，前后比較用配對樣本秩和檢驗；計數資料數據以頻數（百分率）表示，組間比較用卡方檢驗；P＜0.10入選多因素分析。AKI多因素分析將有意義的單個危險因素轉換成二分類變量，應用前進逐步法Logistic 回歸進行多因素分析，方程P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

HVPI前、后腎功能指標變化：患者術前血清肌酐為85.0（72.0，98.0）μmol/L，術后血清肌酐為104.5（80.0，146.3）μmol/L，絕對值增高了17.0 （2.0，55.0）μmol/L，相對增高了20.9%（1.6%，57.9%），差異有統計學意義（P＜0.05）。157例（39.3%）患者出現AKI。腎功能正常組和AKI組患者術后肌酐水平分別為85.0（72.0，103.5）μmol/L和164.0 （129.0，225.0）μmol/L，分別較術前增高了5.0 （-6.0，14）μmol/L和66.0（40.3，128.3）μmol/L，相對增高了5.5%（-7.1%，17.6%）和77.9%（46.2%，157.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

AKI單因素分析（表1）：人口學特征變量包括女性、年齡，術前變量包括高血壓病、糖尿病以及基線肌酐，術中變量包括轉機時間、主動脈阻斷時間，術后變量包括手術當天胸液引流量、術后24 h后拔管、低心排綜合征、術后1周內最低血紅蛋白水平、最高白細胞計數、最低血小板計數、最高膽紅素水平、最高谷轉氨酶水平、最低白蛋白水平、最高血糖水平以及最高乳酸水平均與AKI有關。

表1　急性腎損傷的單因素分析結果（±s）

表1　急性腎損傷的單因素分析結果（±s）

注：*：術后1周內檢測結果，△：四分位數表示；1 mmHg=0.133 kPa

AKI多因素分析（表2）：高血壓病史、年齡＞50歲、轉機時間＞180 min、術后血紅蛋白水平＜70 g/L、血清谷丙轉氨酶水平＞100 U/L、手術當天胸液引流量＞500 ml、術后24 h后拔氣管插管，低心排綜合征是HVPI后出現AKI的獨立危險因素。

表2　單純HVPI后急性腎損傷的危險因素Logistic 回歸分析結果

3　討論

在我國一些省份，單純HVPI構成心臟外科手術的主體，相對比冠狀動脈旁路移植術，HVPI患者年齡雖然相對較輕，但術前病史更長，心功能和身體條件可能更差，合并癥更多［10］，術后恢復和監(jiān)護具有一定的特殊性，術后AKI發(fā)生率更高［11］。本組患者采用RIFLE標準，發(fā)現HVPI術后血清肌酐水平較術前明顯增加，AKI的發(fā)生率高達39.3%，相比其他數據偏高，可能與術后觀察時間較長（1周）、采用較為敏感的RIFLE標準以及體外循環(huán)較長時間有關。AKI患者中腎功能損害多為輕中度，僅有12例需要腎臟替代治療。

我們對可能導致AKI的人口學特征以及術前、術中、術后多種變量進行初篩，然后進行多因素分析判斷AKI的獨立危險因素。結果發(fā)現，HVPI后AKI與多種因素有獨立相關性，包括年齡、高血壓病史、體外循環(huán)時間、術后引流量增多、貧血、延遲拔管、低心排綜合征和谷丙轉氨酶增高等8項指標，其中風險最高的三個因素是谷丙轉氨酶增高、體外循環(huán)轉機超過180 min以及術后低心排綜合征，均屬于術中和術后因素。這些危險因導致AKI可能的機制：（1）人口學特征和術前因素：年齡增大和長期高血壓病史，均可使腎功能儲備下降，HVPI術后發(fā)生AKI發(fā)生率增加。（2）術中因素：長時間的體外循環(huán)通過炎癥反應、細胞破壞和缺血再灌注損傷等多種機制導致AKI，縮短體外循環(huán)時間可能是預防的關鍵。其他研究也提示體外循環(huán)心臟手術可比非體外循環(huán)心臟手術顯著增加AKI發(fā)生率［12］，并且體外循環(huán)時間大于180 min時合并AKI的風險更高［13］。（3）術后因素：血紅蛋白下降可直接導致腎臟皮質和髓質的缺血缺氧［14］，同時意味著術中更多的紅細胞破壞，紅細胞破壞后可通過血中游離血紅蛋白增多和脂質過氧化等機制導致AKI［15］；術后低心排綜合征可使腎臟灌注受損，且低血壓和貧血可能對損害腎功能有協同作用［16］；胸液引流增多可引起低血容量休克和貧血，均可使腎臟灌注下降和組織缺氧，過多的異體輸血也可通過多種機制使腎功能惡化［17］。術后24 h后拔除氣管插管也與AKI明顯相關，這一關聯在其他研究中也有反映［18］，雖然這部分患者可能術后24 h內尚不具備拔管條件，但長時間氣管插管和機械通氣可增加感染機會，致使AKI發(fā)生率增加；AKI時谷丙轉氨酶亦明顯增高，即肝腎功能常常同時受損，可能的原因是體外循環(huán)期間肝臟供血也下降明顯［19］，低溫高流量的體外循環(huán)模式對改善肝血流有益［20］。

本研究尚存在以下缺陷：（1）屬于回顧性分析，一些患者因為數據不全未能入選，其結果的說服力也不如前瞻性性研究；（2）某些可能導致AKI的危險因素因為篩查困難未入選，如術后抗生素的使用、術后并發(fā)感染等；（3）樣本量總體偏小，為單中心數據等。

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Risk Factor Analysis of Acute Kidney Injury After Isolated Heart Valve Prosthesis Implantation in Relevant Patients

XU Xian-zeng，ZHOU Ting，LIU Yang-chun，QIAN Jing，XIE Xiao-yong，LEI Bin-feng，FENG Xu，ZHENG Bao-shi.
Cardiac Surgery Intensive Care Unit，The first Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning （530021），Guangxi，China
Corresponding Author: ZHENG Bao-shi，Email: zhengbs25@vip.sina.com

Heart valve prosthesis implantation； Acute kidney injury； Risk factors

2015-11-20）

（編輯：許菁）

廣西衛(wèi)生廳自籌基金項目（桂衛(wèi)Z2010343）

530021廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科重癥監(jiān)護室（徐先增、周婷、劉陽春、錢靜），心外科（謝曉勇、雷賓峰、馮旭、鄭寶石）

徐先增副主任醫(yī)師博士主要從事心臟重癥研究Email：xu_xianzeng@sina.com通訊作者：鄭寶石Email：zhengbs25@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0785-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.014