冠狀動脈旋磨標簽外使用的安全性

馬玉良，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

冠狀動脈旋磨標簽外使用的安全性

馬玉良，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

目的：探討冠狀動脈旋磨治療在適應證標簽外使用的安全性。

方法：順序入選2010-01至2015-12北京大學人民醫院行旋磨治療的112例患者，列出9項旋磨需注意的非標簽適應證包括：靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴重左心室功能不全（左心室射血分數＜30 %），嚴重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）。具有上述≥1項非標簽使用的患者，列入旋磨標簽外組（67例，59.8 %）；無上述相對禁忌使用旋磨術的患者，列入標簽內組（45例，40.2 %）。比較兩組患者旋磨相關并發癥（慢血流/無復流、旋磨頭坎墩、冠狀動脈穿孔、導絲斷裂）和住院期間不良事件（緊急外科搭橋、急性支架內血栓、心原性死亡）的發生率。

結果 ：（1）慢血流/無復流是最常見的旋磨并發癥，標簽外組與標簽內組相比差異無統計學意義（4.5 % vs 8.9 %，P＞0.05）。1例患者發生旋磨頭坎墩，發生于標簽外組（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。（2）1例患者發生急性支架內血栓，位于標簽內組（2.2 % vs 0 %，P＞0.05）；1例患者發生心原性死亡，位于標簽外組（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。

結論：標簽外使用旋磨并未增加慢血流/無復流發生率，其他嚴重并發癥和住院期間不良事件罕見。

冠狀動脈疾病；鈣化病變；旋磨術

Abstract

Objective:To explore the application safety for off-label using of rotational atherectomy.

Methods:A total of 112 patients received rotational atherectomy in our hospital from 2010-01 to 2015-12 were enrolled in this study. There were 9 off-label indications for using of rotational atherectomy which included vein grafts，massive thrombotic burden，unprotected left main coronary artery disease，culprit lesions of acute myocardial infarction，severe coronary dissection，significant impaired left ventricular function （LVEF＜30%），severe three-vessel coronary disease，diffuse long coronary lesions （≥25mm）and angulation lesions （≥45°）. The patients were divided into 2 groups: Off-label group，the patients with ≥ 1 above mentioned indication（s），n=67 （59.8%） and On-label group，the patients without any indication，n=45 （40.2%）. Rotational atherectomy related complication rates were compared between 2 groups including slow flow/no flow，stuck of rotablator，coronary artery perforation，guide wire fracture and in-hospital MACE as urgent CABG，acute in-stent thrombosis and cardiac death.

Results:①The most common complication was slow flow/no flow and its occurrence rates were similar between 2 groups （4.5% vs 8.9%），P＞0.05. ②Off-label group had 1 patient with stuck of rotablator （1.5% vs 0%） and 1 cardiac death （1.5% vs 0%），both P＞0.05； On-label group had 1 patient with acute in-stent thrombosis （2.2% vs 0%），P＞0.05.

Conclusion:Off-label using of rotational atherectomy did not increase the incidence of slow flow/no flow in relevant patients，other severe complications and in-hospital MACE occurrence were also rare.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:737.）

冠狀動脈旋磨（rotationalatherectomy，RA）是處理嚴重鈣化病變的重要手段［1］。當前藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）時代，旋磨的意義主要在于斑塊修飾，為隨后球囊擴張及支架置入提供有效保障，因此旋磨技術使得介入治療拓展到更為復雜的領域［2-5］。但是，有關旋磨的安全性仍受到廣泛關注，尤其存在相對禁忌的長病變（≥25 mm）、成角病變（≥45°）、急性心肌梗死罪犯病變等情況下，旋磨使用的安全性文獻有限。本文即對旋磨標簽外使用情況進行總結，通過與標簽內使用進行比較，以探討旋磨在復雜病變中應用的安全性。

1　資料與方法

研究對象：本研究為單中心、回顧性研究。順序入選2010-01至2015-12北京大學人民醫院行旋磨治療的112例患者，其中7例患者進行了同次住院期間的雙支血管旋磨。根據冠狀動脈旋磨操作說明書（ Natick，MA： Boston Scientific Corporation. 2009. ） 列出9項旋磨需注意的適應證標簽外應用包括：靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴重左心室功能不全［左心室射血分數（LVEF）＜30%］，嚴重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）。其中急性心肌梗死罪犯病變，為急診溶栓或經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）恢復血流，≥7 d且＜30 d對罪犯病變行旋磨治療患者。具有上述≥1項標簽外使用的患者，列入旋磨標簽外組（67例，59.8 %）；適應證內使用旋磨的患者，列入旋磨標簽內組（45例，40.2 %）。所有旋磨病例中，有2例患者對支架膨脹不全的金屬支架進行旋磨（位于標簽內組）；有2例患者對慢性閉塞病變進行旋磨（位于標簽外組）。影像學資料由2名高年資介入醫師獨立進行分析，并診斷一致。

所有入選患者中，旋磨應用的指征包括（1）器械無法通過或球囊難以充分擴張的鈣化病變；（2）血管內超聲（IVUS）檢查可見內膜鈣化范圍＞270°；（3）冠狀動脈造影顯示狹窄≥80 %的病變部位可見沿血管壁兩側走行的高密度條索狀陰影，并在對比劑注射之前也能清楚看到。

研究方法：所有病例至少于術前5天開始使用阿司匹林（100 mg，1次/d）及氯吡格雷（75 mg，1次/d）；若距離冠狀動脈旋磨不足5天，則給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負荷。介入手術選取經橈動脈或股動脈入徑，旋磨開始前，給予普通肝素70～100 U/kg，以后追加1000～2000 U/h，維持激活凝血時間（ACT）＞300 s。

采用美國Boston Scientific公司用RotablatorTM旋磨介入治療儀（型號H802220200381）進行冠狀動脈斑塊旋磨，旋磨導絲采用Rota WireTM［0.009英寸（1英寸=2.54 cm）×330 cm］，旋磨頭采用Rota LinkTM（直徑分別為1.25、1.50和1.75 mm），旋磨推進器采用Rota LinkTM。采用旋磨沖洗液進行加壓灌注［旋磨沖洗液的配置：生理鹽水500 ml+硝酸甘油3 mg+普通肝素5000 U；壓力260～300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）］。旋磨具體操作要點包括：①旋磨頭選擇：磨頭/血管直徑0.5～0.6；②旋磨頭轉速為145 000～180 000 r/min；③每次旋磨時間為15～30 s，間隔時間為30 s～2 min；④旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨≥2次。冠狀動脈旋磨后，均先行球囊充分預擴張，再置入藥物洗脫支架，最后用非順應性球囊行充分后擴張。手術即刻成功定義為介入治療后，局部殘余狹窄＜20%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為冠狀動脈溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3級。

臨床終點：旋磨相關并發癥主要包括：慢血流/無復流、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔、導絲斷裂。住院期間不良事件包括：緊急外科搭橋、急性支架內血栓、心原性死亡。

統計學方法：使用SPSS for Windows 17.0進行統計分析。兩組之間均數的比較采用獨立樣本的t檢驗，兩組之間計數資料采取χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2　結果

比較旋磨治療標簽內組與標簽外組臨床資料和手術特征：標簽內組與標簽外組患者臨床資料和病變特點（表1），兩組間性別、年齡、臨床病史及實驗室檢查差異均無統計學意義（P＞0.05）。112例患者中，7例患者進行了雙支主要動脈旋磨，因此旋磨動脈總數為119支，其中前降支旋磨比例在標簽外組較高（P＜0.05），回旋支旋磨比例在標簽內組較高（P＜0.05），標簽外組未能成功置入支架比例較高（P＜0.05），差異均有統計學意義。最終使用磨頭個數和最大磨頭/血管直徑比值，在標簽內組和標簽外組差異無統計學意義（P＞0.05）。所有旋磨患者中，無術中臨時起搏器置入。

標簽外組患者的相對禁忌證分布：標簽外使用旋磨治療的67例患者，標簽外因素分布比例從高到低分別為：長病變（46例，68.7 %）、成角病變（19例，28.4 %）、急性心肌梗死罪犯病變（14例，20.9 %）、大夾層病變（5例，7.5%）、嚴重三支病變（5例，7.5 %）、嚴重左心室功能不全（LVEF＜30 %）（3例，4.5%）、大量血栓病變（1例，1.5 %）、無保護左主干病變（1例，1.5 %）、靜脈橋血管（0例，0%）。其中，44例（65.7 %）患者具有1項標簽外因素，19例（28.4 %）的患者合并2項標簽外因素，4例（6.0%）患者合并3項標簽外因素，無同時合并≥4項標簽外因素患者。

表1　旋磨患者的臨床資料及病變資料（±s）

表1　旋磨患者的臨床資料及病變資料（±s）

注：*eGFR：腎小球濾過率，通過簡化“腎臟病膳食改良試驗”（MDRD）公式計算得出；LVDd：左心室舒張末內徑； LVEF：左心室射血分數。-：無

旋磨并發癥及住院期間主要不良事件（表2）：旋磨并發癥中慢血流/無復流最為常見，但兩組間發生率無顯著差異（P＞0.05）。標簽外組1例患者發生旋磨頭嵌頓，緊急送外科搭橋處理，手術順利并出院，該患者病變特征主要是存在成角病變，使用磨頭為1.25 mm，血管直徑2.75 mm。住院期間不良事件中，緊急外科搭橋即為旋磨頭嵌頓患者。1例標簽內患者于術后1h左右發生急性支架內血栓，經再次PTCA處理，病情穩定后出院。住院期間1例患者出現心原性死亡，發生在標簽外組，旋磨過程順利，但旋磨后置入支架過程中出現血壓下降，回病房后死于心原性休克，患者基礎病變為嚴重三支病變合并長病變。

表2　旋磨患者圍術期并發癥和住院期間不良事件 ［例（%）］

標簽外因素越多代表病變越復雜，我們對≥2項標簽外因素的23支病變與標簽內病變進行比較，發現慢血流/無復流兩組間無顯著差異（8.7% vs 8.9%，P＞0.05），標簽外組無其他并發癥出現。心原性死亡標簽外組與標簽內組無顯著差異（4.3% vs 0%，P＞0.05），標簽外組無其他不良事件發生。

3　討論

冠狀動脈鈣化病變被稱作介入治療“最難攻陷的堡壘”，旋磨治療可以有效改善鈣化病變的局部結構和修飾斑塊，從而提高介入治療的成功率。但是，旋磨治療的安全性仍是介入醫生普遍關注的問題。我們的研究意義在于，根據磨操作說明書列出的9項適應證標簽外使用［包括靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴重左心室功能不全（LVEF＜30%），嚴重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）］，將具有上述1項以上標簽外因素的患者與標簽內組相比較，以探討標簽外使用旋磨的安全性。對數據的分析發現，我中心旋磨標簽外使用比例高達59.8%，與Sakakura等［6］報道的數據相類似；其中34.4%的患者合并≥2項標簽外因素，提示我們的旋磨術更多應用于較為復雜的病情與病變中。

旋磨治療主要并發癥包括慢血流/無復流、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔和導絲斷裂。2012年Sakakura等［6］對250例旋磨患者的標簽外使用進行安全性分析，發現慢血流/無復流在標簽外組無顯著升高（30% vs 18%，P=0.06）；其他嚴重并發癥在標簽外組與標簽內組均少見，包括1例（0.4%）旋磨頭嵌頓，2例（0.8%）導絲斷裂，無冠狀動脈穿孔事件。我們的研究順序入選了旋磨治療的112例患者、共119支病變，對并發癥分析發現慢血流/無復流是旋磨過程中比較常見的并發癥，119支病變旋磨過程中，7例（6.2%）患者出現了慢血流/無復流，標簽外組與標簽內組發生率無顯著性差異（4.5% vs 8.9%，P＞0.05）。1例（0.9%）標簽外（成角病變）患者出現旋磨頭嵌頓，經緊急外科搭橋處理后出院，與標簽內組相比無顯著性差異（1.5% vs 0%，P＞0.05）。兩組間無導絲斷裂或冠狀動脈穿孔事件發生。我們的慢血流/無復流發生率低于Sakakura等［6］數據，其他嚴重并發癥罕見，其原因可能與旋磨具體操作相關。首先，選擇旋磨頭尺寸較小，我們的病例中選取的最大磨頭/血管直徑為0.50±0.05。較小的磨頭能夠很好的完成斑塊修飾作用，且能夠降低并發癥。有研究［7，8］發現與磨頭/血管直徑＞0.7相比，較小磨頭（磨頭/血管直徑＜0.7）降低造影并發癥和圍術期肌酸激酶同工酶（CK-MB）的釋放，而手術成功率相似。其次，我們的旋磨轉速為 145 000～180 000 r/min，大多數患者在150 000～160 000 r/min之間完成旋磨治療。過低轉速（＜135 000 r/min）容易出現磨頭嵌頓，過高轉速（＞180 000 r/min）容易增加血小板活性和血栓并發癥。因此，2015歐洲旋磨共識［9］明確指出，為了減少旋磨并發癥，建議旋磨轉速控制在135 000～180 000 r/min。再有，就是旋磨技術手法，統一使用磨頭快速推進/后撤，類似于“啄食”動作。最后，每次旋磨時間較短，為15 s～30 s，間隔時間30 s～2 min，這樣可能減少旋磨碎屑的大量累積，降低慢血流/無復流發生。以上操作細節可能是降低旋磨并發癥重要基礎，在當前臨床背景下使用旋磨技術必須強調技術培訓、規范操作、注重技術細節，這樣才能保證旋磨治療的安全性。我們的旋磨嵌頓病例，即出現在開展工作早期，隨著臨床經驗的積累，以后未再發生此類嚴重并發癥。

關于旋磨合并藥物洗脫支架置入的主要不良事件，包括緊急外科搭橋、急性支架內血栓、心原性死亡等。其發生率最近有文獻報道［10］，急性血管閉塞風險為0.3%～2.0%，死亡風險為0%～4.0%。我們的研究對旋磨治療的住院期間嚴重不良事件進行了分析，1例（0.9%）患者發生了急性支架內血栓，出現在標簽內治療組，經PTCA處理后患者順利出院。1例（0.9%）患者發生了心原性死亡，出現于標簽外組，患者基礎病變為嚴重三支病變合并長病變，旋磨過程順利，隨后手術過程中由于操作時間較長，最終患者持續低血壓，死于心原性休克。可見，盡管我們的研究納入了接近60%的標簽外使用旋磨術，其嚴重并發癥的風險與文獻相比仍然較低。進一步分析我們納入的標簽外因素，除去相對常見的長病變外，還包括較多的成角病變（28.4%）、急性心肌梗死罪犯病變（20.9%）、大夾層病變（7.5%）、嚴重三支病變（7.5%）等，并且合并≥2項標簽外因素者占34.4%，提示我們的標簽外病變相對復雜。在這種病情病變背景下，規范操作情況下旋磨治療相對安全。

本研究還有存在一定的局限性，首先作為單中心、回顧性研究，病例入選及分組可能存在偏倚；其次，由于病例數有限，旋磨標簽外使用分布不均衡，可能對研究結果有一定的影響。

總之，藥物洗脫支架時代冠狀動脈旋磨治療是攻克嚴重鈣化病變的重要措施。在規范、系統的培訓后，旋磨治療相對安全。對于經過甄選的適應證標簽外使用，結合專家共識［1，9］推薦與自身經驗充分評估、仔細操作，可以相對安全的對病變進行處理。

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Application Safety for Off-label Using of Rotational Atherectomy

MA Yu-liang，WANG Wei-min，LIU Jian，ZHAO Hong，LU Ming-yu，LI Qi.
Department of Cardiology，Peking University People’s Hospital，Beijing （100044），China
Corresponding Author: WANG Wei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

Coronary artery disease； Calcified lesions； Rotational atherectomy

2016-04-12）

（編輯：汪碧蓉）

100044，北京市，北京大學人民醫院心內科急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室

馬玉良副主任醫師博士研究方向為冠心病及冠心病介入治療Email： newmourice@163.com通訊作者：王偉民Email：weiminwang@vip.sina. com

R541

A

1000-3614（2016）08-0737-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.003