風險矩陣在基礎護理技能操作教學過程中的運用研究

王佳琳

（成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 611137）

風險矩陣在基礎護理技能操作教學過程中的運用研究

王佳琳

（成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 611137）

目的：構建基礎護理技能操作教學過程中的風險矩陣，通過“風險指數”對風險條目加以量化評價，并以此制定風險干預措施，為保證安全的實踐教學提供科學的管理依據。方法：通過頭腦風暴法、德爾菲法及問卷調查法確立風險矩陣。結果：在25個風險條目中，極高風險條目為2個，高風險條目9個，中風險條目12個，低風險條目2個。從各維度風險指數情況來看,心理性因素最高，為11.01±1.74分，管理性因素風險指數最低，為8.55±0.87分。結論：基礎護理實踐教學過程中存在風險隱患，運用風險矩陣法能對風險的發生進行預判和評估，有助于提前進行風險控制，減少傷害的發生。

風險矩陣；基礎護理；實踐教學

《基礎護理學》是護理專業重要的基礎課程之一，而其中的護理操作技能訓練更是貫穿護生從入校到出校的重要實踐學習內容。由于醫學實踐的特殊性和復雜性，很多護理操作是由學生互為操作對象真實進行的。護生作為初學者在真人操作時存在一定的風險隱患，如發生針刺傷、感染、過敏、暈針、暈血等情況。因此，必須通過風險管理來預防和控制護理教學安全事故的發生。風險矩陣法是在項目管理過程中對風險的可能性與嚴重性交叉考慮并加以量化評價的方法[1]。目前關于醫學生在進行醫學實驗過程中所需的風險評估和風險控制的文獻報道極少，本研究通過Delphi專家咨詢法和問卷調查法構建基礎護理技能操作教學中的風險矩陣，并通過科學的風險評估方法提出了相應的風險防范措施，為保證安全的實踐教學提供科學的管理依據，也為其他醫學實驗教學中的風險管理提供參考。現報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象

以方便抽樣的方法選取某醫學院校護理專業學生共540人。其中本科生320人，專科生220人；男生65人，女生475人；平均年齡21.10±2.15歲。所有入選學生均接受過或正在接受護理操作技能培訓。

2.研究方法

（1）頭腦風暴法

在文獻查閱整理的基礎上，組織專家就基礎護理學操作技能教學中存在的風險問題展開充分討論。專家組由7位多年從事基礎護理教學的護理教育專家組成，其中教授1人，副教授3人，講師3人。專家組初步擬定護理操作技能實踐教學中的風險條目，包括物理生理性因素、化學生物性因素、心理性因素、管理性因素共4個維度30個條目。

（2）專家Delphi法

專家選擇本研究共選擇省內外6所高等院校的16位護理教育專家，入選標準：①從事基礎護理教學工作8年以上；②具有本科及其以上學歷；③具有副高級及以上技術職稱；④愿意參加并能堅持完成本次研究。

專家咨詢的內容為基礎護理實踐教學風險條目的確定及評估風險條目發生后的危害程度。咨詢表交至每位專家。風險條目的相關性判斷采用里克特5級評分法賦值，根據“很相關、相關、一般相關、不相關、很不相關”的程度，分別計5分、4分、3分、2分、1分；風險條目危害程度也按里克特5級評分法賦值，將“很嚴重、嚴重、中等、較小、可忽略”程度，分別計5分、4分、3分、2分、1分[2]。兩輪專家咨詢在原始問卷基礎上合并3個條目、刪除2個條目，并對4個條目進行了修改調整，最終形成4個維度，共25個條目的基礎護理實踐教學風險評估問卷。本研究每輪咨詢均發出咨詢表16份，收回16份，有效回收率達100%。通過對專家自身的學術造詣、專家對咨詢內容的判斷依據以及專家對調查內容的熟悉程度計算出本組專家的平均權威系數為0.882，說明咨詢結果具備學術可靠性；兩輪專家意見的協調系數分別為0.378和0.467（P值均小于0.01），說明專家意見集中程度較高。

（3）問卷調查法

1）調查問卷的形成及信效度檢測

結合文獻資料及兩輪專家咨詢形成《基礎護理技能操作教學風險問卷》。問卷由兩部分組成：①被調查者一般資料，如年齡、性別、學歷等；②基礎護理實踐教學風險調查。共分為物理生理性因素（9個條目）、化學生物性（7個條目）、心理性因素（4個條目）及管理性因素（5個條目）共4個維度25條目。采用里克特5級評分法對基礎護理操作風險發生概率進行評價。按照“極少（0%～10%）、偶爾（11%～40%）、一般（41%～60%）、經常61%～90%）、頻繁（91%～100%）”的發生頻率，依次計為1分、2分、3分、4分、5分[3]。問卷由5位專家對其內容效度進行檢測，CVI為0.813；對50名學生進行預調查，測得Cronbach’sα為0.798，重測信度為0.912。

2）實施問卷調查

所有問卷均由調查員統一發放，當場填寫并回收，共發放問卷540份，回收有效問卷532份，有效回收率為98.52%。

（4）風險矩陣的形成

以風險危害程度為縱坐標、風險發生的概率為橫坐標建立風險矩陣，交叉考慮不同組合后果嚴重程度和危害發生概率，并以“風險指數”加以量化評價。風險指數范圍為1分～25分，風險指數越高代表對風險的認可率越高。

表1 基礎護理技能操作教學風險矩陣

嚴重≦4分中度風險區A8碰倒氧氣瓶造成的砸傷； D3實驗室安全管理制度不完善（如操作間消毒管理不到位等）高風險區A4靜脈注射或輸液拔針后按壓不當導致局部血腫或淤青 ；C1 因過度緊張而發生暈血、暈針； A9操作練習時間太久因低血糖而發生暈厥高風險區C3因為緊張或無菌觀念淡薄而未戴口罩進行無菌性操作極高風險區A 1掰安瓿瓶時割傷手指極高風險區中等的≦3分低風險區A6搬運練習時因方法不當造成被搬運者跌落； B7練習戴脫手套時吸入滑石粉造成的呼吸道不適中度風險區A5練習鋪床或搬運時因方法不當造成的關節肌肉不適； B6各種接觸性過敏反應（如接觸消毒劑、乳膠制品等）； D1 帶教老師經驗不足，不能及時發現并消除練習中潛在的危險；D2每組學生較多導致帶組教師無法對學生全面兼顧高風險區高風險區A 2抽吸藥液及注射練習時被清潔針頭刺傷極高風險區C 4因要實施某些侵入性操作而造成學生心理壓力過大較小的≦2 低風險區中度風險區A7袖帶或壓脈帶束縛過久而造成不適；中度風險區 高風險區 高風險區可忽略的≦1 低風險區 低風險區 低風險區 中度風險區 中度風險區

（5）統計學方法

采用均數、標準差對風險危害程度和風險發生概率進行統計描述。

二、結果

將各風險條目在風險矩陣表中歸類，即得基礎護理技能操作教學風險矩陣，詳見表1。

基礎護理技能操作教學過程的風險指數得分情況風險指數=風險危害程度分數×風險概率分數，詳見表2。

表2 基礎護理技能操作教學過程的風險指數得分情況

三、討論

1.基礎護理操作教學過程中的風險分析

風險矩陣是1995年4月由美國空軍電子系統中心(electronicsystemscenter，ESC)的采辦工程小組提出的，最早應用于國防領域，之后不斷發展衍變，并在諸多領域得到廣泛應用[4]。將風險矩陣的管理理念納入到基礎護理實踐教學管理中，有助于教學管理者準確識別學生操作過程中可能出現的風險，并通過風險矩陣制定相應的干預措施。

本研究結果發現：在25個風險條目中，高級及以上風險占44%。其中極高風險條目為2個(1個物理生理性條目，1個心理性條目)，高風險條目9個(3個物理生理性條目，2個化學生物性條目，2個心理性條目，2個管理性條目)，中風險條目12個(4個物理生理性條目，4個化學生物性條目，1個心理性條目，3個管理性條目)，低風險條目2個（1個物理生理性條目，1個化學生物性條目）。

從各維度風險指數情況來看,心理性因素得分最高，為11.01±1.74分，4個條目中有3個屬于高風險和極高風險條目，分析其原因可能由以下幾方面造成：①由于基礎護理操作中存在較多的侵入性操作，學生心理壓力較大，因過于緊張、焦慮從而導致操作步驟錯誤進行誘發操作風險；②學生在模擬的醫院環境中操作，警惕性容易松懈，缺乏安全意識和無菌觀念，個別學生甚至出現了嬉笑打鬧等情況。國內也有文獻報道，護生第一次接觸護理操作時，容易出現緊張、恐懼、焦慮等心理問題[5]。

物理生理性因素風險指數得分10.10±1.55，僅次于心理性因素，從風險條目上看，以針刺傷、安瓿劃傷等為主。原因可能在于：①學生操作技術不熟練。由于課時有限、班級學生人數較多而帶教老師相對不足等原因導致學生練習機會較少，以致操作手法生疏、操作流程不當進而導致風險發生；②學生職業防護知識欠缺，不能有效地進行職業防護，如不能正確掰安瓿、回套針帽以及處理操作中產生的醫用廢棄物，從而給自身及他人的安全埋下隱患；③教師在安排護生進行各類侵入性護理操作時，未能對潛在風險進行全面評估，如實驗環境是否安全，護生是否意識到操作有風險，以及學生是否接受真人操作等。

風險指數排在第三位的是化學生物性因素，為9.25±1.32分，從風險條目發生的頻率上看，發生較多的是接觸到泄漏的水銀或接觸某些化學消毒劑而引發的過敏反應，這些風險的發生同樣與學生職業防護知識欠缺、操作不熟練，以及學生無菌觀念淡薄，無菌技術不規范有關。有調查發現，33%的臨床護理人員認為護生不知道職業防護，不能體會護理操作安全的重要性及“三查七對制度”與護理安全的密切關系[6]。

在本次調查中，雖然管理性因素維度風險指數得分相對較低，為8.55±0.87分，但仍有2個條目屬于高風險條目，說明因管理性不善而造成的風險危害依然需要引起重視。因此，在根據風險矩陣對基礎護理操作教學過程中存在的風險進行干預時，需將主觀因素與客觀因素相結合，將危害程度及發生頻率相結合，多方位、多角度地對風險產生的原因加以分析并制定相應對策。

2.基礎護理操作教學過程中的風險控制

風險控制是風險管理中重要環節。一般認為，風險矩陣中對于風險條目的控制有4個不同級別的處理原則，即低風險：采取快速簡單的應急措施；中度風險：盡快實施行動計劃，不得超過下一財政年度；高風險：立即執行行動計劃，不超過6個月；極高風險：要求采取緊急行動[7]。

根據基礎護理實踐教學過程中的風險矩陣呈現的風險特點及其原因分析，并借鑒美國醫療風險管理協會（ASHRM）發布醫療機構的FMEA最佳推薦使用策略指南[8]，制定以下風險控制流程：①組建包括任課教師及實驗室管理人員在內的風險控制團隊；②優先選擇高風險條目，制定風險過程列表；③確定需要考察的風險環節后，繪制流程圖或因果關系圖；④識別并評估風險，查明原因；⑤實施針對性的風險控制措施；⑥評估風險環節的實施效果。

具體改進措施如下：①教師在實驗前進行風險評估，對于風險矩陣中的高風險、極高風險按照風險流程圖或因果關系圖采取必要的風險控制措施。如“A1掰安瓿瓶時割傷手指”屬于極高風險，在實驗前應讓學生重視該風險的高發性，教學過程中反復演示掰安瓿的正確手法，對個別高度緊張的學生可適當用紗布或創可貼進行手指局部的保護，盡可能將損傷發生率降至最低。對于風險環節中的重點、難點可分解演示，如靜脈輸液時的排氣手法、持針姿勢及進針角度等。教師可采取示教及回示相結合的方法，強化學生的記憶，同時增加實驗室第二課堂的開放率，讓學生勤加練習；②加強學生的法律意識及職業防護意識，并及時進行心理減壓。在真人操作前，任課教師應如實告知操作存在的風險，遵循知情同意的原則，并簽署實驗同意書，不強迫護生進行侵入性操作。在技能實踐教學當中要規范學生的操作行為，如操作前正確配戴口罩、帽子，必要時戴手套等，學會正確洗手并養成勤洗手的習慣。進行侵入性操作時，應加強關鍵環節控制，如不徒手分離污染的針頭、不將銳器面直接對著他人傳遞等。分組操作時應嚴格控制每組學生人數，避免因學生過多造成污染。同時，加強巡視和指導，多使用“一對一”指導及“同伴教學”法鼓勵學生大膽進行真人練習。反復強調一旦發生高風險暴露如被污染針頭刺傷后的緊急處理方法及風險上報流程，以避免造成更大傷害；③加強實驗室的管理。制定并嚴格執行實驗室安全管理規章制度；使用安全合格的實驗物品；做好實驗室的清潔及消毒工作；在實踐教學中備齊常用的急救藥物、物品和設備；實驗室應做好學生的健康登記，并在實際操作中指導學生做好針對性防護，杜絕傳染性疾患的傳播。

[1] 李聰波,等.基于風險矩陣和模糊集的綠色制造實施風險評估方法[J].計算機集成制造系統，2009,16(1):210-214.

[2] 李紅,等.護理職業風險評估工具的研制與評價[J].中華護理雜志,2008,43(7):651-654.

[3] 施歡歡,等.浙江省護士化療職業暴露自我防護風險矩陣的構建與分析[J].護理研究,2013,24(10):3192-3195.

[4] 高風麗．基于風險矩陣方法的風險投資項目風險評估研究[D].南京：南京理工大學，2004:6．

[5] 杜丹丹,等.湖北省《護理學基礎》實踐教學安全的現狀調查與分析[J].護理研究,2012,26(5):1374-1375.

[6] 任艷萍,等.護理學基礎實踐教學過程中侵入性護理操作安全教學策略研究[J].衛生職業教育,2013,31(15):86-88.

[7] 成嵐,等.英美加澳和中國臺灣地區醫療風險管理方法與評估工具的比較研究[J].中國循證醫學雜志,2011(11):1240-1246.

[8] American Hospital Association.Strategiesand Tips for Maximizing Failure Mode Effect Analysis in Your Organization.[2010-7-16]Availablefrom:URL:www.ASHRM.org.

Application on Risk Matrix in Practice Teaching of Basic Nursing

Wang Jialin
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China)

Objective: To build the risk matrix in the teaching process of basic nursing skills, make risk intervention measures through quantitatively evaluating the risk items from the “risk index”, and thus provide the scientif i c management basisto ensure the safety of the practice teaching. Method: Establish the risk matrix by the brainstorming; Delphi method and questionnaire survey. Result: These 25 risk items consisting of 2 extremely high risk items, 9 high risk items,12 general risk items and 2 low risk items. According to the risk index of each dimension, it can be concluded that score of the psychological factors was the highest:11.01±1.74, and score of the managerial factors was the lowest: 8.55±0.87.Conclusions: Potential risks exist in the teaching process of basic nursing skills. And application on risk matrix is helpful to forecast the occurrence of risk, control the risk in advance and reduce the occurrence of the damage.

Risk matrix; Basic nursing; Practice teaching

2016-03-16）

王佳琳（1977-），女，教授。

2014年度成都中醫藥大學實驗技術項目“侵入性護理操作教學過程中風險矩陣的建立與研究”（NO.P1421）。