腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎的臨床應用

招雄民　肖治宇　李永浩　區文輝　陳為橋

[摘要]目的 研究腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎的臨床應用價值。方法 選取我院和中山大學孫逸仙紀念醫院2010年9月～2015年9月間收治的急性復雜性膽囊炎患者200例作為研究對象，按照患者的治療方式不同將其分為兩組，對照組患者采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術治療，觀察組患者采用腹腔鏡膽囊次全切除術治療，分別對兩組患者術中術后的相關指標進行比較，并觀察其并發癥發生情況，記錄其急診率及中轉開腹率。結果 觀察組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時長、急診率、中轉開腹率以及膽管損傷、膽漏、切口感染率、結石殘留等并發癥的發生率均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎不僅對手術的順利進行有積極作用，同時可以降低手術風險，安全性提高，對于老年患者等尤為適用。

[關鍵詞]復雜膽囊炎；腹腔鏡膽囊次全切除術；逆行膽囊切除術；影響因素

[中圖分類號]R657.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095—0616（2016）08—185—03

急性復雜性膽囊炎是最常見的肝膽外科急癥之一，其是因膽囊管阻塞或者病原菌侵襲等導致的急性癥狀，以右上腹陣痛、觸痛、腹肌強直等為主要臨床表現，由于患者通常合并膽囊結石，治療難度相對較高。本研究就我院和中山大學孫逸仙紀念醫院2010年9月～2015年9月間收治的急性復雜性膽囊炎患者200例作為研究對象，探討腹腔鏡膽囊次全切除術的治療效果及臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院和中山大學孫逸仙紀念醫院2010年9月～2015年9月間收治的急性復雜性膽囊炎患者200例作為研究對象，患者均有右上腹部疼痛表現，并伴右上腹肌緊張、觸痛、鞏膜黃染等癥狀；經超聲檢查，部分患者可探及膽囊腫大。所有患者均行腹腔鏡手術治療。按照患者的腹腔鏡下手術治療的方式不同，將其分為兩組，每組均為100例。

對照組患者中，男42例，女58例，患者年齡61～81歲，平均（70.9±3.1）歲。其中，合并急性結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎的患者分別有53例和47例。術前經病史詢查，合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的患者分別有31例、18例、45例和10例。

觀察組患者中，男40例，女60例，患者年齡61～79歲，平均（71.2±3.9）歲。其中，合并急性結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎的患者分別有55例和45例。術前經病史詢查，合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的患者分別有33例、17例、46例和11例。

兩組患者的一般資料（性別、年齡、病情、合并癥）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者行腹腔鏡下逆行膽囊切除術治療，探查并確定膽囊及其周圍結構后，對膽囊進行穿刺減壓處理，然后剝離膽囊至三角區，通過鈍性分離法尋找膽囊動脈，對其進行超聲刀凝斷電鉤灼凝，然后將膽囊管游離，追蹤膽總管，確定各管之間的關系后，切斷膽囊管，并將膽囊移除。

觀察組患者采用腹腔鏡膽囊次全切除術治療，全麻條件下，采用四孔法行逆行腹腔鏡膽囊次全切術，腹腔中置入標本袋，在膽囊的底部或者壺腹部做膽囊壁切口，吸凈膽汁，將結石放于標本袋內，然后依次執行膽囊前壁切除、提起膽囊壺腹部、凝斷膽囊動脈的操作，分離至近壺腹部之后，再將膽囊管切斷。對合并嚴重水腫或粘連的患者，可做鈍性分離，并在超聲刀的輔助下解剖膽囊三角區，切除膽囊。操作結束后使用生理鹽水反復沖洗術野，視術中情況決定是否放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標

分別對兩組患者術中術后的相關指標（手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時長）進行比較，并觀察其并發癥發生情況，記錄其急診率及中轉開腹率。

1.4統計學方法

本次實驗數據采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時長比較，觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。對照組和觀察組患者的急診率分別為53.0%（53/100）和32.0%（32/100），中轉開腹率分別為6.0%（6/100）和0，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（x²=9.023、6.186，P<0.05）。

2.2兩組患者的術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥發生情況進行比較，觀察組的膽管損傷率、膽漏率、切口感染率以及結石殘留率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

復雜性膽囊炎患者的病情復雜，治療難度較大。特別是老年膽囊炎的患者，其病史長，膽囊炎往往呈反復發作，病情復雜；加之，隨著其機體生理功能和主要臟器功能的減退，其對手術的耐受程度較低，傳統的開腹手術具有創傷大、手術時間長、術中出血量高的特點，且容易在手術過程中因操作不當導致膽、肝總管損傷情況的出現，恢復慢，并非治療的理想手段。而腹腔鏡下膽囊切除術的應用彌補了上述缺陷。但腹腔鏡下手術的方式不同，治療效果也有一定的差異。

本研究比較了常規腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎的臨床效果，結果顯示腹腔鏡膽囊次全切除術不僅手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時長都大大減小，且術后并發癥發生率更低，急診率高而中轉開腹率低，是比較理想治療方式。腔鏡膽囊次全切術操作簡便，創傷小，能有效避免術中滲血過多的情況，為預后的改善奠定了基礎。同時，考慮到復雜性膽囊炎患者齡偏大，膽囊大都存在水腫、充血、腫大、與周圍組織粘連等情況，手術處理手法上更加靈活，在短時間內完成，也為降低術后并發癥發生率提供了有利條件。

王曉軍等研究認為，患者的手術時機、是否合并頸部結石嵌頓以及白細胞計數水平是造成急診腹腔鏡下手術轉開腹治療的獨立危險因子，手術時間的延后會促進膽囊壁水腫、充血加重，組織粘連，增大了手術治療風險，頸部結石嵌頓也會因增加手術操作難度而致膽管損傷風險升高；而白細胞計數水平升高提示炎癥反應加重；另一方面，則增加了手術操作的難度和膽管損失的風險。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊炎的治療效果顯著，進一步提高了腹腔鏡手術的治療效果，且安全性好，值得臨床推廣應用。但需注意把握最佳手術時機，根據患者病情制定合理手術方案。