股骨頭骨折的臨床治療進展

高君義+徐彬+盧向東

[摘要]股骨頭骨折是一種嚴重的損傷，在創傷骨科中較少見。最常用的是Pipkin分型。對其治療方式（手術入路、骨折塊處理）一直存在爭議，隨著生物材料的興起，對髖關節解剖學研究深入，關節鏡技術的發展以及更科學、系統的康復鍛煉。本文旨在對其近年治療進展，特別是康復治療現狀的總結。

[關鍵詞]股骨頭骨折；脫位；治療

股骨頭骨折伴髖關節脫位被Birket1869年首次報道，主要為交通事故所致高能量損傷，青壯年患者居多，隨著機動車交通事故發生率及嚴重創傷患者救治水平的增加，其發生率逐漸增加。1957年Pipkin.G根據髖關節脫位、股骨頸、股骨頭和髖臼的骨折等四個要素，較全面系統地對Stewart andMilford分型中的合并髖關節脫位的股骨頭或股骨頸骨折GradeⅣ型細分為4型，因此股骨頭骨折也被稱為Pipkin骨折。然而因其發生率低、隨機對照試驗設計方面的限制，文獻報道各種治療效果差異較大，因此對股骨頭骨折治療很難達成共識。

1閉合復位、保守治療

所有的髖關節脫位，包括合并股骨頭、髖臼骨折的患者，若無禁忌癥都應嘗試急診閉合復位，以恢復關節的穩定。Zlotorowicz等對脫位后股骨頭的主要供血血管旋股內側動脈深支行CT造影，觀測到其血流量、管徑發生改變，這也被Yue等用SPECT技術證實，而且隨著復位時間的延長，股骨頭缺血壞死、創傷性關節炎的發生率增加。但對損傷后的復位時間尚未達成共識。目前公認的復位黃金時間是6h，盡早復位以挽救關節。

目前常用的復位方法：Stimson法、Allis法，以及根據兩種方法的改良方法。據報道閉合復位的成功率84.3%，報道的最新的Allis的改良復位方法，復位率由69.4%提高到97.2%。復位后通過x線、CT證實復位滿意，且滿足保守治療標準：（1）髖關節解剖或近乎解剖復位（關節面臺階<2mm）；（2）關節穩定且關節內無骨碎片，可保守治療。對Pipkin I型復位良好，可保守治療；Ⅱ型骨折塊一般較大且波及負重區，要求解剖復位；Ⅲ型無移位的股骨頸骨折，禁忌復位；Ⅳ型復位良好，髖臼后壁小范圍骨折、關節穩定者可保守治療。必須指出的是，復位的過程應持續牽引輕柔手法復位，避免暴力、多次復位。

2手術治療

隨著對其損傷機制、手術入路認識不斷深入，內固定材料的發展，手術治療水平不斷提高。對難復位的，具備手術指征的患者現在多強調早期手術治療：切開復位、固定骨折塊，恢復關節的穩定性，或者關節置換，以早期下地活動。

2.1手術入路的選擇的進展

Giannoudis等對14篇文獻報道177例患者的常用手術入路統計分析發現：前入路24.86%、后入路40.68%、大轉子截骨入路20.34%。目前對手術入路的選擇仍存在爭議，早期學者多選擇前入路，根據受傷機制骨折脫位已經破壞了股骨頭后方的血液供應，前入路可能會進一步破壞其前方的血供，而后人路可以同時處理合并的坐骨神經損傷、髖臼后壁骨折、后方的軟組織損傷等。隨后的股骨頸周圍血管的解剖研究表明股骨頭的主要血管是旋股內外側動脈，股骨頭的骨折斷段常位于前內方，前入路可以很好的暴露、固定前方的骨折塊，后方人路不論是在暴露、復位、固定骨折塊存在一定困難，臨床報道也證實了前側入路不會增加股骨頭壞死的幾率，因此推薦前入路。Swiontkowski等報道前側入路無論是在手術時間、出血量、顯露范圍均優于后側入路，兩種手術入路術后患者功能優良率一致，都未發生股骨頭壞死，所以推薦前路手術，但前入路異位骨化發生率較高，因此術中應注意減少肌肉剝離，預防異位骨化發生。Ganz等報道了經大轉子截骨技術可以避免破壞股骨頭血運，同時充分顯露股骨頭、髖臼，顯著降低外科脫位髖關節的股骨頭壞死率。Lazaro等對尸體解剖對比截骨入路、后入路、改良后入路等對股骨頸血供影響，研究表明截骨入路術中可以很好的保護旋股內側動脈深支，優于后入路、改良后入路。陳志偉等對15例經截骨入路治療的PipknⅣ型患者回顧性分析，優良率達80%，而且可以獲得良好的手術視野，同時保護股骨頭殘存血運，其中長期的隨訪患者髖關節功能優良率77.3%，也令人滿意。

2.2內固定物的治療

早期的股骨頭骨折塊解剖復位后，多選擇克氏針固定，容易發生退針、針道感染等并發癥，隨后開始出現金屬螺釘，螺釘屬于絕對穩定固定技術，可以為骨折塊提供絕對的穩定，AO推薦應用3.5mm或2.7mm小的骨片釘或帶墊圈的3.0mm的空心釘固定。螺釘的頭部需埋在軟骨下。Stannard等報道使用3.0mmm帶墊圈空心釘，術后螺釘、墊圈分離，發生退行性變，療效差。而且金屬螺釘固定存在應力遮擋、延遲愈合、金屬過敏，感染等并發癥風險，需二次手術取出。隨著生物材料的興起，70年代高分子可吸收螺釘逐漸應用于骨科領域，因其良好的生物相容性：隨時間推移，固定物被吸收與骨組織填充同時進行，將應力傳遞給骨，減少應力遮擋效應和發生骨質疏松的危險，無需二次手術取出，不影響術后影像學復查，便于了解骨折復位及愈合情況等優點，逐漸應用于股骨頭骨折治療。但仍存在術后傷口遲發無菌性炎癥反應，傷口腫脹等并發癥。

2.3骨折切除或者固定

對于Pipkin I、Ⅱ型非負重區粉碎性骨折塊可切除，切除范圍可達股骨頭非負重區1/3，生物力學實驗證實不會影響關節負荷。根據受傷機制Ⅱ型骨折塊多較大，且波及負重區多需解剖復位、固定。對于股骨頭塌陷范圍>2cm者，將影響關節應力分布，應植骨固定。對于Ⅲ型骨折，急診切開復位，同時固定股骨頸、股骨頭骨折塊。PipkinⅣ型復位不良的患者，仍需切開復位，若髖臼后壁關節面缺損達30%的影響關節面負荷改變，需行髖臼的固定。有報道關節鏡處理切除I型骨折碎片，對骨折塊內固定，且功能恢復良好。Park報道用關節鏡探查關節，修復髖臼唇，清除關節殘留碎片。

2.4關節置換

對于Ⅲ型骨折年輕患者治療存在較大爭議。一方面Ⅲ型內固定治療療效差，術后股骨頭壞死、創傷性關節炎發生率均較高?；颊吖δ軆灹悸蕛H為50%。對于年齡大者關節置換的指征應根據患者生理年齡而不是實際年齡，早期下地活動，避免長期臥床并發癥。青壯年患者生存期較長，早期關節置換，面臨假體松動、多次翻修。因此仍以切開復位固定股骨頭、股骨頸，積極保髖。

2.5康復治療

現代骨科治療已經不僅僅局限于手術的治療，而是恢復患者功能，因此針對運動功能康復治療正日益重要。關于股骨頭骨折術后康復治療的較少報道，而且存在爭議。早期的學者多主張復位后制動、牽引并延遲負重。但隨后的報道顯示早期活動不會降低術后功能評分，導致股骨頭壞死發生率增加，Sahin等建議術后延遲負重以6～8周為宜。Ferhan等推薦3個月內不完全負重，促進骨折的愈合、軟骨修復，預防股骨頭壞死。對于延遲復位（超過6h）患者一般應延遲負重3個月。骨碎片切除的患者在可以耐受疼痛的的情況下負重。避免髖關節內收、內旋，允許負重后鍛煉外展肌、屈肌、股四頭肌。也有學者建議6小時以內閉合復位保守治療者，可在休息2周后，開始被動活動，6周后逐漸完全負重，脫位合并骨折者，延遲功能鍛煉至6周以后，延遲負重3個月，開始肌力訓練?？傊缙诘目祻湾憻捒杀苊忾L期制動關節粘連和關節炎，促進骨折愈合，最大限度的恢復患髖功能。

對股骨頭骨折的治療，早期復位，恢復關節穩定，骨折塊堅強內固定是其治療原則。隨著生物材料的興起，期待生物相容性更好的材料，關節鏡技術的發展以及更科學、系統的康復鍛煉，改善其治療、預后。