負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療

周寅

[摘要]目的探討負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。方法將148例短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機分成觀察組（74例）和對照組（74例），對照組患者給予阿司匹林腸溶片，觀察組患者給予負荷量氯吡格雷和阿司匹林腸溶片。比較兩組患者的神經(jīng)功能損傷、凝血指標、臨床療效以及不良反應。結果兩組患者治療后NHISS評分顯著低于治療前（P<0.05），且觀察組治療后NHISS評分顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組治療后PT和APTT顯著高于對照組（P<0.05），而Fib顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05），而不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA療效顯著，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]短暫性腦缺血發(fā)作；氯吡格雷；阿司匹林；負荷劑量

短暫性腦缺血發(fā)作（transient isehemic attacks，TIA）是指由于多種誘發(fā)因素引起腦血管功能障礙，進而導致暫時性神經(jīng)功能缺損綜合征，典型癥狀持續(xù)時間不超過1h，若未得到有效治療，1/3病例可進展為腦梗死。近年來隨著人口老齡化日益嚴重，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加及低齡化趨勢，加之TIA發(fā)病機制目前尚不明確，且無根治方法，故對TIA患者早期行積極有效的干預措施顯得尤為重要。為探討負荷劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA的臨床療效及安全性，筆者回顧性分析了我院神經(jīng)內(nèi)科在2013年1月～2014年12月收治的148例TIA患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2014年12月我院收治的TIA患者148例，符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的TIA的標準診斷，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實，排除腦出血、腦梗死或其他顱內(nèi)病變。所有患者中，男80例，女68例；年齡55～75歲，平均（63.3±14.9）歲；ABCD2評分3～7分，平均（5.2±1.8）分；78例發(fā)作頻率≤2次/d，70例>2次/d；84例發(fā)作持續(xù)時間≤1h，64例>1h。采用隨機數(shù)字法分成觀察組與對照組，其中觀察組74例，男48例，女26例，年齡56～75歲，平均（64.2±125）歲；既往病史如下：19例患有糖尿病，43例患有高血壓，17例患有冠心病，57例患者有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)出現(xiàn)過短暫性腦缺血，有17例患者為椎基底的動脈系統(tǒng)出現(xiàn)過短暫性腦缺血的情況。對照組74例，男32例，女42例，年齡55～74歲，平均（65.8±13.1）歲；既往病史：21例患有糖尿病，37例患有高血壓，16例患有冠心病，53例患者曾經(jīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)出現(xiàn)過短暫性腦缺血，有21例患者曾經(jīng)椎基底的動脈系統(tǒng)出現(xiàn)過短暫性腦缺血。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組在臥床休息、調(diào)控血壓、控制血糖血脂、維持水/電解質(zhì)/酸堿平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療基礎上口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078），1次/d，100mg/次，持續(xù)使用7d；觀察組在觀察組基礎上再聯(lián)合服用負荷量氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20080090]，首次300mg頓服，次日起口服75mg/次，1次/d，持續(xù)使用7d。

1.3觀察指標

（1）利用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分標準（NHISS）評定兩組患者治療后神經(jīng)功能恢復情況。該量表主要包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構音障礙、忽視等方面的內(nèi)容。總得分為45分，NIHSS評分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。（2）比較兩組患者凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）等凝血指標變化。

1.4評價標準

顯效：治療后24h內(nèi)TIA停止發(fā)作，癥狀完全緩解，且1個月內(nèi)無復發(fā)；有效：治療后2～7d內(nèi)TIA發(fā)作頻率明顯減少，癥狀明顯緩解，1個月內(nèi)極少數(shù)復發(fā)；無效：治療7d后TIA發(fā)作未得以控制，癥狀無顯著緩解或較之前惡化。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

兩組患者治療后NHISS評分顯著低于治療前（P<0.05）；且觀察組治療后NHISS評分顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后凝血指標比較

治療前兩組患者PT、APTT及Fib比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后PT和APTT顯著升高，而Fib顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較，觀察組治療后PT和APTT顯著高于對照組（P<0.05），而Fib顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者床療效比較

經(jīng)過7d治療后，觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4安全性評價

治療期間觀察組出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、胃腸道反應并發(fā)癥各1例，發(fā)生率為4.05%（3/74），未經(jīng)特殊處理，停藥后自愈。對照組出現(xiàn)牙齦出血2例，鼻出血1例、胃腸道反應4例，皮膚瘀斑2例，發(fā)生率為12.16%（9/74），經(jīng)對癥處理均好轉。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（x²=4.67，P<0.05）。

3討論

TIA是指由于多種誘發(fā)因素引起腦血管功能障礙，進而導致暫時性神經(jīng)功能缺損綜合征，典型癥狀持續(xù)時間不超過1h，若未得到有效治療或治療不當，部分病例一旦進展為腦梗死，將對神經(jīng)功能造成不可逆損傷甚至危及生命。故對TIA患者早期行積極有效的干預措施顯得尤為重要。目前TIA發(fā)病機制雖尚不明確，但普遍認為腦血管痙攣、微栓塞、顱內(nèi)外盜血、血液動力及血液成分改變等因素與TIA發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系，其中以微栓塞致病學說最為常見。微栓子致病學說認為TIA的發(fā)病機制為動脈粥樣硬化基礎上發(fā)生微血管栓塞或血流動力學異常造成的局部腦缺血，故凝血指標異常成為臨床上公認的TIA發(fā)作的一個基本信號。

目前抗血小板治療被國際公認為防治TIA的有效方法，特別是TIA復發(fā)和腦梗死中高危期。阿司匹林被認為是抑制血小板聚集的首選藥物，其先通過不可逆抑制乙酰化環(huán)氧化酶（COX）途徑，減少花生四烯酸合成原料——血栓素A2的生成，從而阻斷血小板聚集。氯吡咯雷作為一種腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗劑，能選擇性抑制ADP與血小板受體結合及繼發(fā)性ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，還能阻止血小板活化的擴散，同時還可抑制其他因素誘導的血小板聚集。長期臨床實踐表明，單獨使用這兩種藥物治療TIA，其臨床效果并不滿意，仍有部分病例進展為腦梗死，極大提高了后續(xù)治療難度及成本。聯(lián)合用藥可最大程度地發(fā)揮兩種藥物的作用特點及優(yōu)勢，全方位、多途徑、高效率地阻斷血小板聚集，從而達到更佳的TIA防治效果。研究結果顯示，觀察組治療后PT和APTT顯著高于對照組（P<0.05），而Fib顯著低于對照組（P<0.05），說明負荷量氯呲格雷聯(lián)合阿司匹林能比單用阿司匹林對凝血指標的改善作用更加明顯。觀察組治療前后NDS和ADL評分改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能比單用阿司匹林更能有效改善神經(jīng)功能和日常生活能力，延緩神經(jīng)元死亡，有利于受損神經(jīng)功能的康復。治療后觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組，不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的治療效果更好，臨床應用安全、有效，與王寧等報道的觀點相符。

綜上所述，負荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA療效顯著，極大促進了神經(jīng)功能損傷修復，改善了患者凝血狀態(tài)、降低了不良反應發(fā)生，值得在臨床椎廣應用。