MRI對盆底康復(fù)治療前后壓力性尿失禁患者肛門提肌的形態(tài)學(xué)評價

徐海東， 張玉琴， 董海波

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·腹部影像學(xué)·

MRI對盆底康復(fù)治療前后壓力性尿失禁患者肛門提肌的形態(tài)學(xué)評價

徐海東， 張玉琴， 董海波

目的：探討MRI在肛門提肌形態(tài)學(xué)和功能學(xué)評估中的應(yīng)用價值，以期為壓力性尿失禁(SUI)患者骨盆康復(fù)治療的療效評價提供依據(jù)。方法：25例SUI患者骨盆康復(fù)治療前后均進(jìn)行了泌尿婦科尿動力學(xué)檢測和MRI檢查，記錄肌肉缺損程度，評估康復(fù)治療療效。結(jié)果：康復(fù)治療前MRI顯示82%的患者肛門提肌不對稱，其余患者兩側(cè)肛門提肌萎縮。在單側(cè)肛門提肌缺損病例中，肌肉總體積為15～22 cm3，其中肌肉缺損側(cè)的總體積[(9.06±0.31) cm3]為正常側(cè)[(14.54±4.32 ) cm3]的62.3%。在雙側(cè)肛門提肌缺損病例中，肌肉兩側(cè)較為對稱，缺損部位形成纖維脂質(zhì)斑塊。康復(fù)治療后MRI檢查結(jié)果表明64%的患者治療完全有效，20%的患者治療部分有效，16%的患者治療完全無效。結(jié)論：MRI是SUI患者診斷和評估康復(fù)治療療效的重要檢查方法。

壓力性尿失禁； 磁共振成像； 盆底康復(fù)治療； 肛門提肌

骨盆底功能障礙癥(pelvic floor dysfunctions，PFD)是指腹部壓力升高導(dǎo)致小便不自主排出[1]，其在女性群體中發(fā)病率較高，其中尤以壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)為甚。尿失禁對各個年齡階段女性均有顯著影響，但不同患者的發(fā)病情況存在較大差異[2]。藥物、放射治療和手術(shù)是治療SUI的主要方式，但其選擇與SUI發(fā)病程度有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療SUI后，近1/3的女性患者會復(fù)發(fā)并再次接受手術(shù)治療[3]，這無疑會影響患者的健康狀況。因此正確判斷患者狀況以選擇最佳治療方式對SUI的治療具有重要意義。

MRI在多種疾病的診斷和監(jiān)測中具有重要價值，具有較高的準(zhǔn)確度，可對相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展提供全面準(zhǔn)確的信息，同時無電離輻射[4-6]。然而MRI在SUI診斷中的應(yīng)用較為缺乏，這導(dǎo)致相應(yīng)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺失，影響了SUI診斷的準(zhǔn)確性，同時SUI患者骨盆的結(jié)構(gòu)形態(tài)、流動性和靜態(tài)平衡等能影響治療方式的選擇[7-8]。本文從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)角度對SUI患者治療前后的MRI診斷價值進(jìn)行評估，旨在探討MRI在SUI康復(fù)治療過程中的應(yīng)用價值，從而為SUI患者治療方式的選擇提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集2010-2012年在我院泌尿婦科就診的患者，具有以下疾病的患者在本研究中被排除：逼尿肌反射亢進(jìn)、膀胱過動癥、尿潴留、尿路脫垂分級大于1、接受過防止尿失禁手術(shù)、神經(jīng)失調(diào)、精神障礙及其他不適用MRI檢查的疾病。最終篩選25例經(jīng)確診患有SUI且具有骨盆康復(fù)治療指征的女性患者，年齡34～75歲，平均(54.6±11.2)歲，體質(zhì)指數(shù)為(23.3±4.6)kg/m2。SUI患者康復(fù)治療前后均進(jìn)行相同的檢查，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

表2　SUI患者缺損肌肉截面積及總體積

注：*測量過程中選取的自膀胱至尿道口外側(cè)間的4個等距部位。

記錄患者的尿路癥狀及其對患者日常生活的影響，同時采集患者其他癥狀、發(fā)病史、泌尿婦科檢查和尿動力檢測等數(shù)據(jù)，并以調(diào)查問卷形式統(tǒng)計國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(International consulation on incontinence modular questionnaire-urinary incontinence，ICQ-UI)得分以衡量病變嚴(yán)重程度及其對患者生活質(zhì)量的影響。記錄膀胱容量為300 mL時患者坐姿和臥姿壓力測試結(jié)果及經(jīng)棉簽檢測的膀胱尿道結(jié)高活動性。

利用視覺評分系統(tǒng)、可視化軟件和3D重建軟件對肛門提肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評估，并對肛門提肌的腹側(cè)結(jié)構(gòu)(即恥尾肌和恥骨直腸肌)的向性程度進(jìn)行量化分析。根據(jù)Kearney等[9]的標(biāo)準(zhǔn)來判斷肛門提肌每側(cè)的營養(yǎng)不良程度：0分，肌肉無任何變化；1分，營養(yǎng)不良程度<50%；2分，營養(yǎng)不良程度>50%；3分，同側(cè)肌肉顯著缺失。以兩側(cè)肌肉得分總和來判斷整體營養(yǎng)不良程度。

2.檢查方法

所有患者均進(jìn)行盆底MRI檢查，檢查前靜脈注射東莨菪堿以減少因腸道蠕動而引起的圖像偽影。MRI檢查采用Siemens 1.5T磁共振掃描儀(Campus Bio-Medico of Rome)，表面線圈。掃描序列首先采用TSE(快速回波序列)T2WI進(jìn)行橫軸面、冠狀面及矢狀面圖像的采集，以評估盆底形態(tài)解剖學(xué)信息，確認(rèn)有無病理性因素干擾；然后采用動態(tài)增強(qiáng)序列進(jìn)行正中矢狀面圖像采集，包括單次激發(fā)快速自旋回波序列、半傅立葉快速自旋回波序列(half-fourier snapshot turbo spin echo，HASTE)或真快速穩(wěn)態(tài)旋進(jìn)序列(true fast imaging steady-state precession，True FISP)，層厚6～10 mm。整個檢查時間約15 min。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　果

1.會陰康復(fù)前肛門提肌檢測結(jié)果

本研究回收17例SUI患者的調(diào)查問卷，所獲取的ICQ-UI得分及基于視覺評分系統(tǒng)的肌營養(yǎng)不良程度得分見表1，結(jié)果表明，82%(14例)的患者肛門提肌不對稱，其余患者肛門提肌兩側(cè)體積減小。

表1　基于視覺評分系統(tǒng)的肌營養(yǎng)不良程度得分和ICQ-UI得分

2.SUI患者肌肉缺損程度

SUI患者肌肉缺損分為單側(cè)缺損和雙側(cè)缺損兩種類型。對單側(cè)缺損患者的檢測結(jié)果表明，其肌肉總體積為15～22 cm3，其中缺損側(cè)體積(9.06±0.31) cm3為正常側(cè)(14.54±4.32) cm3的62.3%(表2)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對雙側(cè)缺損患者的檢測結(jié)果表明，肌肉兩側(cè)較為對稱，兩側(cè)截面積和總體積相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。對比兩種缺損類型，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)缺損肌肉的截面積和總體積顯著低于單側(cè)缺損肌肉和正常肌肉。

表3　SUI治療效果及患者身體狀況

表4　治療前后SUI患者肌肉截面積變化(組1)

表5　治療前后SUI患者肌肉截面積變化(組2)

表6　治療前后SUI患者肌肉截面積變化(組3)

3.骨盆康復(fù)治療后檢測結(jié)果

對SUI患者進(jìn)行康復(fù)治療后，發(fā)現(xiàn)16例(64%，16/25)患者痊愈(組1)，患者滿意度最高，5例(20%，5/25)患者部分痊愈(組2)，其余患者治療無效(組3)(表3)。其中組1患者年齡最小，荷爾蒙分泌比例最高，生育率最低，ICQ-UI最小(1.4)；而組3相應(yīng)指標(biāo)水平最高。

組1(完全治愈組)正常和營養(yǎng)不良肌肉截面積均在治療后顯著增加，該組治療效果最佳(圖1)。治療前后肌肉截面積變化結(jié)果顯示，組1患者治療后正常肌肉截面積增加25%，營養(yǎng)不良肌肉的截面積增加近48%，治療后營養(yǎng)不良肌肉與正常肌肉的截面積差異(2%)顯著低于治療前(21%，表4)。組2(部分治愈組)正常肌肉截面積增加19%，而營養(yǎng)不良肌肉增加近47%(表5)，但治療后該組肌肉仍不對稱(圖2)，其中缺損側(cè)為正常側(cè)的70.5%。與治療前相比，組3(治療無效組)治療后肛門提肌形態(tài)特征無明顯變化(圖3)，治療后總截面積左右兩側(cè)僅分別增加2%和3%(表6)。

討　論

近年來，MRI在骨盆相關(guān)疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛[10-11]，但在困擾女性健康的SUI疾病方面，MRI相關(guān)研究較為缺乏，這限制了利用該技術(shù)以提高SUI診斷符合率的應(yīng)用。Soljanik等[7]和Madill等[12]學(xué)者的研究表明，骨盆底的形態(tài)和功能變化可作為尿失禁發(fā)生發(fā)展的參考。本研究從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)角度分析了SUI女性患者康復(fù)治療前后肛門提肌的變化，探討相關(guān)影像診斷參數(shù)在評估SUI治療效果中的應(yīng)用并為SUI的治療提供理論依據(jù)。

Braekken等[13-14]對肛門提肌進(jìn)行了形態(tài)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)其在組織病變中會發(fā)生結(jié)構(gòu)功能變化。陳志勇等[15-16]的研究發(fā)現(xiàn)SUI患者肛門提肌結(jié)構(gòu)變化較大，其中單側(cè)缺損比例可達(dá)30%。在本研究中，17例SUI患者中肛門提肌不對稱比例高達(dá)82%，且18%的患者出現(xiàn)肛門提肌雙側(cè)缺損，進(jìn)一步說明SUI可導(dǎo)致肛門提肌結(jié)構(gòu)功能的變化，這一點(diǎn)可用于判斷SUI的發(fā)生發(fā)展。

相關(guān)研究報道患者年齡和生育率等升高能降低骨盆疾病的康復(fù)治療療效[17-19]，這與本研究結(jié)果一致，表明SUI患者的治療療效與患者身體特征有關(guān)。當(dāng)患者治療療效降低時，ICQ-UI得分相應(yīng)升高。肛門提肌不對稱患者的恥尾肌和恥骨直腸肌橫截面積等參數(shù)，可反映肌肉營養(yǎng)不良程度，Alvarado等[20]報道離斷神經(jīng)能降低恥尾肌截面積。本研究MRI檢查結(jié)果表明，康復(fù)治療對組1(完全有效組)患者最有效，經(jīng)治療后該組患者肛門提肌截面積顯著增加，同時肌肉兩側(cè)恢復(fù)對稱，表明患者肌肉營養(yǎng)不良狀況得到顯著改善；與治療前相比，組1患者原有癥狀完全消失，說明該組患者已痊愈。組2(部分有效組)患者肌肉向性顯著增加，但肌肉兩側(cè)仍不對稱，僅部分恢復(fù)。組3(完全無效組)患者治療前后無明顯變化。本研究結(jié)果表明，可通過MRI檢查和ICQ-UI統(tǒng)計結(jié)果評估患者對康復(fù)治療的反應(yīng)，從而判斷治療效果。

綜上所述，MRI能夠在檢測骨盆相關(guān)結(jié)構(gòu)功能方面提供靜態(tài)和動態(tài)上的客觀數(shù)據(jù)，對SUI的診斷具有重要價值，并可用于評估具有康復(fù)治療指征的SUI患者的療效。康復(fù)治療并不能完全治愈SUI，可能受到其他身體特征的影響，并與相關(guān)癥狀有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究以確定相關(guān)作用機(jī)制。

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The role of MRI in morphologic evaluation of the levator ani muscle in patients with stress urinary incontinence before and after rehabilitation therapy

XU Hai-Dong,ZHANG Yu-Qin,DONG Hai-Bo.

Department of Radiology,Li Huili Hospital Medical Center,Ningbo city,Zhejiang 315040,P.R.China

Objective:To explore the value of magnetic resonance imaging (MRI) in evaluating the morphology and function of levator ani muscle and therefore to provide basis for the clinical treatment in patients with stress urinary incontinence (SUI).Methods:25 SUI patients underwent urodynamic examinations followed by MR examinations and their symptoms were recorded before and after rehabilitation therapy.All data were analyzed using a prospective study.Results:MR examination results showed asymmetry of the levator ani muscle in 82% of patients before perineal rehabilitation,while the remaining showed bilateral volume reduction of levator ani muscle.In the cases with unilateral defective levator ani muscle,the total volume of defective muscle was 15～22cm3.Statistic results demonstrated that the muscle volume in defective side (9.06±0.31cm3) accounted for 62.3% of that in the normal side (14.54±4.32cm3).In patients with bilateral impairment,the muscle was replaced by fibrofatty tissue,without a significant asymmetry between two sides.After perineal rehabilitation,a "complete response" was found in 64% of patients,partial response in 20% and no response in 16%.Conclusion:MRI is a useful tool in the diagnosis and evaluation of the effects rehabilitation therapy in SUI patients.

Stress urinary incontinence; Magnetic resonance imaging; Pelvic rehabilitation; Levator animuscle

315040浙江，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院放射科

徐海東(1964-)，男，浙江寧波人，博士，主任醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

R453.9

A

1000-0313(2016)01-0076-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.018

2015-06-14

2015-08-15)