圖片交換溝通系統對孤獨癥譜系障礙兒童社交及語言功能康復效果的系統評價①

周子琦，程茜

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圖片交換溝通系統對孤獨癥譜系障礙兒童社交及語言功能康復效果的系統評價①

周子琦，程茜

目的系統評價圖片交換溝通系統（PECS）對孤獨癥譜系障礙兒童社會交流功能及語言功能的效果。方法通過檢索PubMed、Medline、EBSCO、Elsvier、維普、中國知網等數據庫，篩選符合標準的文獻，進行文獻質量評估，綜合評估其結果。結果共篩選出6篇符合標準的原始研究，其中2篇研究PECS對社交功能及語言功能的效果，2篇研究對社交功能的效果，2篇研究對語言功能的效果；4篇認為PECS對于社交功能有促進作用，3篇提示PECS對于語言功能有提高，1篇提示PECS對于語言功能無促進作用。結論PECS對社交功能有積極作用，尤其有助于需求表達的提高；對詞匯數量的增加及語言溝通功能也有促進作用；PECS的訓練效果可能與受試者的功能特征有關。

孤獨癥譜系障礙；圖片交換溝通系統；社交；語言；康復；系統評價

［本文著錄格式］周子琦，程茜.圖片交換溝通系統對孤獨癥譜系障礙兒童社交及語言功能康復效果的系統評價［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（9）:1075-1079.

CITED AS:Zhou ZQ，Cheng Q.Effect of picture exchange communication system on social communication and speech in children with autism spectrum disorder:a systematic review［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（9）:1075-1079.

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組發育障礙性疾病，《精神疾病與統計手冊》第五版（DSM-V）［1］將早期嬰兒孤獨癥、兒童孤獨癥、典型孤獨癥、高功能孤獨癥、非典型孤獨癥、廣泛性發育障礙未分化型、兒童瓦解性障礙以及阿斯伯格綜合征統稱為ASD，它的主要臨床核心表現包括社交障礙、狹隘興趣和刻板行為。

社交障礙是ASD的核心癥狀，語言障礙是ASD突出的表現，也是ASD嚴重程度的評判指標之一。研究顯示，約40%的ASD患兒有語言障礙［2］，語言障礙影響患兒的預后［3］，改善語言功能及社交功能是ASD治療的重點。ASD患兒在發展階段獲得正確的教育訓練，能更好促進患兒各方面功能的發展。

圖片交換溝通系統（picture exchange communication system，PECS）以圖片為媒介的訓練方式有易于被ASD患兒接受，且工具可因人而異、便攜等優點，被廣泛用于ASD患兒的治療中。研究指出，PECS的主要功能是促進功能性溝通［4］。但PECS對ASD患兒社交技能及語言功能的影響尚存爭議，有些研究認為PECS對于語言功能或社交功能作用微弱或沒有效果［5-8］，而有些研究支持PECS對于這些功能有促進作用［9-12］。

PECS是一種以圖片視覺為基礎的擴大替代溝通系統（augmentative and alternative communication，AAC）。1994年，Bondy等在特拉華州孤獨癥項目中創建PECS［13］，最初目的是使缺乏溝通功能的ASD患兒學會一種功能性溝通的方法。

PECS包括6個階段。第1階段使患兒學會使用圖片來提出要求。第2階段將成人與患兒的距離逐漸拉長進行圖片交換，并需要不同成人與患兒進行圖片交換。第3階段為辨別不同的圖片，此階段圖片除了一張患兒感興趣的圖片外還包括其他的圖片。第4階段為構建語句，此階段要求使用工具——語句帶，上面有“我想要”等字樣的圖片，要求患兒學會將想要的圖片放在“我想要”的句子帶上來表達要求，以換取想要的東西，并逐漸增加一些形容詞或量詞，此階段應鼓勵患兒說出語句帶上的語句。第5階段為學會回應簡單的如“你想要什么？”這樣的問題，由成人向患兒提出問題，患兒通過使用圖片和語句帶回答，以獲得自己想要的東西。第6階段為評論，需教會患兒對一些簡單的問題，如“你看到了什么？”做出正確的評論［14］。

1　方法

1.1文獻檢索

檢索PubMed、Medline、EBSCO、Elsevier、維普、中國知網等數據庫，在PubMed、Medline、EBSCO、Elsevier檢索的關鍵詞及檢索組合為“autism”“autism spectrum disorder”“pervasive developmentdisorder”“ASD”其中之一和“PECS”“picture exchange communication system”“AAC”“augmentative and alternative communication”之一的自由組合；在維普與中國知網數據庫上的檢索關鍵詞及檢索組合為“孤獨癥”“自閉癥”“孤獨癥譜系障礙”之一與“圖片交換溝通系統”“替代擴大溝通系統”之一的組合。初步檢索共檢出248篇文獻。

1.2文獻篩選

納入標準：①診斷標準為孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnosis Observation Schedule，ADOS）或《精神疾病與統計手冊》第四或五版，研究對象年齡＜18歲；②實驗組行PECS訓練；③觀察項目至少包括以下項目中至少1項，社交功能（表達需求、共同關注等）、溝通及語言詞匯水平；④隨機對照試驗；⑤語種為英文或中文；⑥發表時間2000年～2014年。

共納入6篇文獻。

1.3文獻質量評價

隨機對照試驗根據Cochrane協作網制定的文獻風險偏倚評估量表［15］評判。若每一類偏倚均為低風險，則認為研究偏倚風險低，質量高；一類或多類偏倚風險未知，則認為研究偏倚風險未知，質量中等；一類或多類偏倚為高風險，則認為研究偏倚風險高，質量低。排除高風險的文獻。

隨機試驗質量評分由Review Manager 5.3軟件完成。見表1。

表1　入選文獻隨機試驗質量評分

1.4數據提取

提取各文獻的基本信息，包括作者、年份、受試者情況、干預環境、試驗分組情況、試驗所用測量工具、干預時間、隨訪時間。

提取各個文獻中ASD患兒社交功能及語言功能效果的數據。

2　結果

2.1一般情況

6篇文獻都為隨機分組試驗，其中孔祥穎采用隨機數字表法分組，Gordon、How lin使用電腦隨機化程序分組，Schreibman采用分層配對隨機化分組，Yoder使用隨機數發生器及隨機化軟件分組。

納入的文獻共涉及199例研究對象，其中男性163例，女性36例。所受試者均為ASD患兒，都有嚴重的語言功能障礙（無語言或僅有少量語言），且沒有嚴重的感覺系統障礙；受試者年齡基本分布在2～7歲。Gordon和How lin的研究中，受試者的非語言發育商（non-verbal developmental quotient，NVDQ）約30，而Yoder研究中的受試者非語言發育商接近50。

在實施訓練的場所方面，雖然每篇文獻均有不同，但布局基本類似；實施訓練的人員均為專業訓練人員。所有文獻均為PECS訓練與另一種訓練方法的對照試驗；訓練時間均為6～7個月；除Yoder與孔祥穎的研究沒有隨訪外，其余均安排隨訪，隨訪時間3～10個月不等。見表2。

表2　入選文獻一般情況

2.2社交功能

4篇文獻研究PECS對社交功能的影響，包括需求表達、語言或非語言溝通表達、共同關注、日常社交等方面。

Yoder等的研究顯示，PECS與響應性教育和前語言情景教學（Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching，RPMT）訓練后，需求表達都有提高［16］。Gordon等提示，PECS可以提高自發的為獲得幫助或物品的需求表達［19］。孔祥穎等的研究顯示，PECS訓練后，語言表達功能、生活適應功能較對照組提高［21］。How lin等［18］和Gordon等［19］研究顯示，PECS訓練后，雖然受試者的自發溝通和圖片使用頻率有提高，但隨訪期間，訓練效果不能維持。

Yoder等研究顯示，PECS還可促進共同注意功能提高［16］。Gordon等研究顯示，PECS可使受試者更多使用圖片、自發使用語言或語言與圖片相結合溝通，并且PECS可以提高自發的為獲得幫助或物品的需求表達，但是日常社交沒有提高［19］。

Yoder等發現，那些基線期只有少量共同注意的受試者，PECS訓練后需求表達及促進共同關注方面的發展優于RPMT［16］。Gordon等的研究顯示，基線期病情相對較輕的ASD受試者和有相對較高水平語言表達功能的受試者，PECS訓練后在自發使用語言溝通和使用語言與圖片結合的自發溝通上可獲得更多提高；但PECS對使用圖片和自發表達需求的提高與基線期受試者的功能無關［19］。

How lin等發現，ADOS的社會互交作用與溝通項目評分在訓練后沒有立即下降；隨訪10個月后，受試者ADOS社會互交作用評分下降［18］。

2.3語言功能

4篇文獻涉及PECS對語言功能的影響，包括詞匯、發音、口語等。

Yoder等的研究顯示，從基線期到隨訪6個月后，受試者的非模仿性語言溝通頻率及不同非模仿性詞匯的數量都有增加；相比RPMT，認知功能較好的受試者接受PECS訓練后，不同非模仿性詞匯的數量提高更多，這種效果可以持續到隨訪6個月后［17］。Schreibman等的研究顯示，78%受試者接受訓練后增加詞匯至少10個以上，PECS階段4的訓練后受試者出現口語；PECS不會抑制受試者的語言發育［20］。孔祥穎等的結果顯示，PECS能顯著提高患兒的語言表達和理解功能［21］。但在How lin等的研究中，PECS后，患兒的一詞文字圖片詞匯測試（Expressive OneWord Picture Vocabulary Test，EOWPVT）、英國圖片詞匯量表（British Picture Vocabulary Scales，BPVS）等語言測試成績沒有明顯提高［18］。

3　討論

綜合以上文獻，PECS對社交功能有積極影響，尤其對需求表達的提高有益，這與胡曉毅等［22］、Boesch等［23］的個案研究結論一致。

PECS對共同注意功能、使用圖片交流、自發使用語言或語言與圖片相結合的溝通功能康復都有效，但對自主日常社交功能的康復效果不明顯。提示PECS可以為ASD患兒提供一種固定的交流模式，但不能激發他們社交功能的提高；也可能受試者均為重度ASD患兒，他們訓練時間不夠等。Yoder等［16］和Gordon等［19］的研究都發現，PECS訓練后部分功能提高與基線期受試者的特征、功能有關。有個案研究的Meta分析提到，在PECS對功能性溝通的促進作用上，學齡前兒童效果優于學齡期兒童［24］。這也提示PECS的效果與受試者的特征有關。

PECS對社交溝通功能效果的作用能否持續還有爭議。How lin等的結果是ADOS社會互交作用評分項目在訓練后沒有立即的下降，而是隨訪10個月后才有下降，這是PECS訓練的效果還是受試者自身發育所致，尚需進一步研究。

PECS對詞匯數量的增加有促進作用，對語言溝通功能也有促進作用；達到PECS階段4的訓練后，受試者會出現明顯的口語功能，這與Cummings等有關PECS各階段對ASD患兒影響的結果［25］一致。Yoder等的結果提示，PECS對于語言功能的影響與基線期受試者的特征有關。How lin等的結果提示，PECS對語言發育沒有明顯促進作用，這與其他3篇文獻所得出的結論不同，可能與所選的受試者特征不同有關，比如How lin等納入的受試者非語言發育商與Yoder等納入的受試者明顯不同。

文獻均提示，PECS訓練對社交功能及語言功能的效果都與受試者的功能特征有關，認知功能和語言功能水平相對較高的ASD患兒，經PECS訓練能獲得較好的語言功能和社交功能。但需求表達功能與受試者特征的相關性不明顯。未來需進行更多試驗證實。

文獻顯示，ASD患兒多見于男童，男女比4.5∶1，這與2012年美國11個州8歲兒童ASD網絡監控數據一致［26］。

國內關于PECS治療效果的研究不多。雖然PECS在國外對ASD患兒的治療使用很廣泛，但是否適用于國內ASD患兒，是否能提高我國患兒社交功能、語言功能及生活質量等，都需進一步研究。國外研究使用了較多的測評量表評定受試者功能，而我國的研究在這方面顯得比較缺乏。

本研究納入的文獻經過篩選，文獻質量較高；均為隨機對照試驗，偏倚較少。雖然納入的文獻量較少，但是結果可靠性強，能為臨床提供較為堅實的證據，也為以后的研究提供參考。

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Effect of Picture Exchange Communication System on Social Communication and Speech in Children with Autism Spectrum Disorder:A Systematic Review

ZHOU Zi-qi，CHENGQian
Child Health Care Department，Children'sHospitalof Chongqing MedicalUniversity，Chongqing 400014，China

CHENGQian.E-mail:chqq5@126.com

Objective To systematically review the effectof picture exchange communication system（PECS）on social communication and speech in childrenwith autism spectrum disorder（ASD）.Methods Literatureswere retrieved from PubMed，Medline，EBSCO，Elsvier，VIP，CNKI，evaluated and screened out.Results Six articleswere included in the systematic review.Two of them researched the effectof PECS on social communication and speech，two for social communication and other two for speech.Four of them supported that PECS might promote the social communication，three of them supported that PECS promote the speech，and one indicated that PECS did less for speech.Conclusion PECSbenefits social communication in children with ASD，especially for the request，andmay facilitate the increase of the vocabulary and speech.The characteristicsof childrenwith ASDmay associatewith theefficacy of PECS.

autism spectrum disorder；picture exchange communication system；social communication；speech；rehabilitation；systematic review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.09.020

R749.93

A

1006-9771（2016）09-1075-05

2016-05-05

2016-06-27）

重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科，重慶市400014。作者簡介：周子琦（1992-），女，漢族，湖南永州市人，碩士研究生，醫師，主要研究方向：兒童孤獨癥譜系障礙。通訊作者：程茜（1962-），女，漢族，重慶市人，碩士，教授，主任醫師，主要研究方向：兒童保健，腸道微生態與兒童生長發育的相關問題。E-mail:chqq5@126.com。