39例非免疫缺陷病毒患者肺隱球菌病的CT表現

吳杰， 單飛， 邱建國， 施裕新， 王青樂， 張志勇

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39例非免疫缺陷病毒患者肺隱球菌病的CT表現

吳杰， 單飛， 邱建國， 施裕新， 王青樂， 張志勇

目的：總結非免疫缺陷病毒(AIDS)患者肺隱球菌病(PC)的CT表現，提高對該病的診斷能力。方法：回順性分析4家醫院2003年4月-2013年11月收治經病理學證實的非AIDS患者PC的CT影像資料39例。結果：39例PC患者中肺腫塊/結節型占62%(24例)，并以單發型最多見(46%，18例)；混合型占21%(8例)；肺實變型占15%(6例)；彌漫型占3%(1例)。普通型及周圍型分別占46%(18例)及38%(15例)。所有患者共檢出可評估病灶75個，主要累及下肺區(65%，49個)。充氣支氣管征見于57%的肺腫塊/結節(26個)，其中Ⅲ型22個，假空洞征7個。磨玻璃影/暈征見于46%的肺腫塊/結節(21個)及52%的肺實變(15個)。衛星灶見于33%(13例)的患者。結論：非AIDS患者PC的CT表現各異。肺單發/多發性腫塊/結節主要位于下肺、胸膜下/接近胸膜下區域、周圍磨玻璃影/暈征、Ⅲ型充氣支氣管征/假空洞征及衛星灶可能對診斷有幫助。

肺； 隱球菌病； 體層攝影術，X線計算機

隱球菌病因經呼吸道吸入新型隱球菌感染引起，可單獨引起肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)，也可經血液循環至腦、骨及皮膚。雖然隱球菌病主要發生于免疫缺陷者，特別是非免疫缺陷病毒(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者，但也常見于免疫正常及非AIDS免疫抑制患者，約占50%以上[1-3]。隨著胸部CT的廣泛應用及對此疾病認識的不斷提高，近年來非AIDS人群的肺隱球菌病不斷增加，已占肺部真菌感染的第三位(15.6%)[4]。本研究通過分析、總結非AIDS患者PC的胸部CT表現，旨在提高其臨床診治水平。

材料與方法

1. 一般資料

搜集自2003年4月-2013年11月在蘇州大學附屬第三醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海市公共衛生臨床中心及金壇市人民醫院確診的非AIDS患者PC共39例。男28例，女11例，年齡17～67歲，中位45歲，其中22～60歲36例，約占90%。

2.臨床表現

39例患者中41%(16例)起病時有非特異性肺部或全身癥狀，最常見為咳嗽(28%，11例)、胸痛(26%，10例)及咳痰(23%，9例)，其次有發熱(18%，7例)、氣急(15%，6例)及咯血(5%，2例)，其中1例伴中樞神經系統感染，無其他部位播散依據。23例無癥狀患者中4例因賁門癌切除術后，胸腺瘤、腎移植術后，干燥綜合癥隨訪發現，另19例X線或CT體檢時發現。

3.確診方法及病原學檢查

39例患者中肺段/葉手術切除19例，經皮肺穿刺活檢9例，纖維支氣管鏡活檢3例，所有組織學標本均經HE染色，同時進行碘酸雪夫(Pas)、黏液卡紅(Mc)及Grocott六胺銀(GMS)等組織化學染色，光鏡觀察，以在肉芽腫或膠凍樣病灶中見到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無菌絲的隱球菌孢子為確診依據。另有8例患者經血清隱球菌乳膠凝集試驗陽性確診。

4.CT檢查方法

39例患者中4例采用Toshiba Aquilion One機型掃描，參數為120 kV、sureExposure自動毫安技術(3D標準模式，最大500 mA，SD=12.5)、螺距0.994、球管旋轉時間0.5秒/圈、層厚/層間隔5 mm、縱隔窗(FC18)/肺窗(FC52)算法。

9例患者采用GE Lightspeed VCT機型掃描，參數為120 kV、samrtmA自動毫安技術(最大440 mA，噪聲系數9.00)、螺距0.984、0.5秒/圈、層厚/層間隔5 mm，縱隔窗/肺窗均采用胸部算法。

16例患者采用Siemens Sensation 16機型掃描，參數為120 kV、150 mAs、螺距1.375、0.5秒/圈、層厚/層間隔5 mm、縱隔窗(B40f)/肺窗(B70f)算法。10例患者采用Philips Mx8000機型掃描，參數為135 kV、135 mAs、螺距1.75、0.75秒/圈掃描、層厚/層間隔6 mm、縱隔窗及肺窗均采用體部標準算法。

39例患者中胸部CT平掃共17例、增強掃描10例、平掃加增強掃描12例，其中20例患者行薄層圖像重建，層厚1～3 mm。對比劑增強方案為非離子型含碘對比劑總量80～100 mL(300 mg/mL)，經前臂靜脈以注射流率2～2.5 mL/s由高壓注射器注射后，延遲40～45 s掃描全胸。

5.CT表現分析

由2名高年資影像科醫師分析CT圖像資料，包括病灶分型(肺腫塊/結節型、實變型、彌漫型及混合型)、分布、磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)/暈征(定義較磨玻璃密度影更嚴格，表現為明確的肺結節/腫塊邊緣圍繞的一圈GGO)、衛星灶及其他征象；對肺結節/腫塊病變還觀察病灶密度、境界、毛刺、分葉及空氣支氣管征等特征。病變分布包括縱向及橫向兩個方向；前者根據病灶所處肺葉及段，分為上、中及下肺區：上肺區包括雙肺上葉；中肺區包括右肺中葉及左肺上葉舌段；下肺區包括雙肺下葉[5]；后者根據橫斷面分為周圍型、中央型及普通型：周圍型指病變90%位于距離胸壁2 cm的外側肺組織內；中央型指病變90%位于距離胸壁2 cm以外的內側肺組織；普通型指病變具有≥2個以上病灶且各自分布不同[5]。影像觀察指標根據Fleischner學會及Winer-Muram等定義[6，7]。CT空氣支氣管征根據強金偉等[8]研究分型：Ⅰ型為支氣管到達結節突然截斷；Ⅱ型為支氣管進入結節后錐狀中斷；Ⅲ型為支氣管進入結節后仍通暢；Ⅳ型及Ⅴ型分別為支氣管緊貼結節邊緣走行，形態正常，或受壓移位。

結　果

1.CT分型及分布

39例患者共發現75個可評估病灶，其中左肺上葉(前段及尖后段)11個，右肺上葉8個；左肺上葉上舌段2個，右肺中葉5個；左肺下葉22個，右肺下葉27個(表1)。

表1　肺隱球菌病的CT表現分型及分布

注：*縱向分布百分比以75個可評估病灶計算。

2.PC表現為肺腫塊/結節的CT表現

75個病灶中肺腫塊/結節病灶共46個，其中結節38個(圖1、2a)，大小約(1.48±0.54) cm；腫塊8個(圖2c、d)，大小約(5.14±1.88) cm。所有可測量肺腫塊/結節的平掃CT值約(31.21±14.05) HU，增強后CT值約(54.79±16.18) HU，凈強化值約(19.58±13.39) HU(表2)。

表2　肺隱球菌病表現為肺腫塊/結節的CT形態學表現

注：*分葉征及毛刺征：百分比以除3個簇狀結節外的43個病灶計算。

3.PC表現為肺實變的CT表現

39例患者共發現肺實變29個(圖2b、3)，其中累及范圍<1個肺段者約占69%(20個)，累及≥2個肺段者約占31%(9個)。假空洞征約占10%(3個，圖3)。GGO見于約52%(15個)病灶，周圍境界均不清晰。

4.PC表現為彌漫型的CT表現

39例患者中1例為雙肺彌漫性粟粒狀結節，呈隨機分布型(圖4)。

5.其他CT表現

39例患者中約33%(13例)病灶周圍肺組織內見多發性最大徑≤0.5 cm的衛星灶(圖3)，約13%(5例)見病變區域支氣管血管束光滑或結節狀增粗(圖4)；約62%(24例)見鄰近胸膜增厚粘連；約13%(5例)縱隔淋巴結腫大；約13%(5例)見胸腔或心包腔少量積液。

討　論

文獻報道非AIDS患者PC的男女發病率近2∶1[1，9，10]，發病年齡為17～80歲，好發約40～60歲，平均年齡約50歲左右[1,9-11]。本組男∶女約2.55∶1；中位年齡45歲，提示非AIDS患者PC更多見于中青年男性患者。本組僅有1例干燥綜合癥患者有長期服用糖皮質激素史，所有患者均無與鳥類密切接觸史，與文獻報道一致[1，12，13]。非AIDS患者PC最常見的臨床癥狀是呼吸系統感染性表現，社區獲得性更多見，但常不明顯，與影像學表現不符，或于體檢或其他原因偶然發現[9，10，14]。經驗性抗生素治療后，部分患者進展，病灶緩慢增大，部分穩定無變化[1]。經抗真菌治療后，部分病例可緩慢(約5～6個月)吸收縮小[1，2，9-11，14]，但也會出現新病灶。

非AIDS患者PC最常見的影像學表現是肺內孤立性/多發結節及腫塊(70%以上)[1，11，15-17]，多數文獻報道以多發肺結節多見[15-17]，且可能以一個肺葉內多發簇狀分布的結節最多見[1，15，16]，但也有研究發現以孤立性肺結節多見[18]。本組研究發現非AIDS患者PC以肺腫塊/結節多見(約62%)，且以單發最多見(約46%)，其次是既有肺腫塊/結節，又有肺實變的混合型(約21%)及實變型(約15%)，表現為雙肺彌漫性粟粒樣結節者罕見(約3%)。

文獻報道非AIDS患者PC可無明顯肺葉分布性或可能以肺下葉略多見，病灶通常位于胸膜下[1，11，13，15-17，19，20]。本組非AIDS患者PC主要表現為單側肺累及、以下肺及肺中外帶分布為主。筆者認為這種空間分布特征可能與其呼吸道吸入性感染途徑有關。本組PC肺內橫向分布以普通型及周圍型常見，與文獻報道有差異，可能與本研究更嚴格定義周圍型-胸膜下區有關。

非AIDS患者PC病灶表現為肺腫塊/結節時，形態可規則/不規則，瘤-肺界面可清晰或有毛刺。本組研究發現近50%病灶有分葉、毛刺征，空洞少見(約11%)，還可見少數結節呈簇狀(約7%)。空氣支氣管征是其表現為肺腫塊/結節時的常見CT表現(約57%)，病灶與支氣管的關系主要表現為Ⅲ型，其中較具特征性的表現是假空洞征(約27%)，反映了PC支氣管壁完整，無增厚，粘膜完整，支氣管穿越結節未見中斷有關[8]，而假空洞征則可能與PC炎性肉芽腫成纖維化牽拉支氣管擴張形成[21]。周圍肺組織內出現GGO或暈征也是其重要CT表現。本組研究發現的腫塊/結節周圍可見GGO或暈征(約46%)，且多境界不清，但典型暈征少見，約占20%，與文獻報道接近[1，2，15，16，22]，病理上是PC肉芽腫周圍的巨細胞及富含蛋白質的炎性滲出液[21]。通過更細致的CT檢查技術，如薄層CT、最小密度投影技術有助于發現腫塊/結節周圍的輕微GGO/暈征[23]。但非AIDS患者PC行CT增強檢查，因其富血供肉芽腫的病理學本質而表現為類似惡性結節的血供特征，難以與惡性肺占位性病變相鑒別[13]。本組研究中PC增強CT的平均凈強化值約19.58 HU>15 HU[7]，僅根據強化特征，無法定性診斷其良、惡性。

除表現為肺腫塊/結節外，PC還可表現為局灶性/大片性肺實變[1，2，17，20，24]。本組研究發現非AIDS患者PC的肺實變以累及≤1個肺段的局灶性實變多見(約69%)，且常伴有周圍境界不清的GGO。肺實變內假空洞征亦可見于少部分病灶。這些征象可能反映了PC間質纖維組織明顯增生的慢性隱匿性肺內炎性反應過程[21]。

本組研究除以上發現外，還見少數患者支氣管血管束光滑性或結節狀增粗(約13%)及病灶周圍多發小結節衛星灶(約33%)，類似于多發簇狀分布的結節[3]。這種相對特征性CT表現可能與新型隱球菌由呼吸道吸入，病變主要沿支氣管分布，形成大小不等、形狀不規則的肉芽腫有關[1，12，21]。非AIDS患者PC還可見縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、鄰近胸膜反應等非特異性表現[1，12，16，20]，其中病灶鄰近胸膜增厚粘連，可見于約62%的患者，與PC以普通型及周圍型分布為主，鄰近胸膜有關，反映了其炎性反應過程。

非AIDS患者PC發病率低、臨床及CT表現無特異性，診治誤診率很高。診斷PC的關鍵在于提高認識和警惕性。男性中青年患者，有/無養鴿等接觸史，出現輕微的呼吸道癥狀或體檢發現，胸部影像學表現為肺內孤立或多發性腫塊/結節，或肺腫塊/結節伴局灶性肺實變而無轉移及惡液質表現，尤其有慢性消耗性疾病史和(或)長期應用免疫抑制劑和細胞毒藥物者，特別是遇到不能解釋的肺部病變或當抗炎、抗結核治療無效時，應考慮本病的可能。綜合文獻及本組病例，筆者認為CT相對特異性征象是病灶位于下肺、胸膜下/接近胸膜下區域、周圍境界不清的GGO或暈征、病灶內Ⅲ型充氣支氣管征/假空洞征、沿支氣管血管束分布的簇狀結節、及鄰近胸膜增厚粘連可做為提示性診斷征象，有時輔以薄層CT或最小密度投影等圖像后處理以檢出輕微的GGO對鑒別診斷有幫助。而分葉、毛刺等形態學征象、增強CT對診斷幫助不大。正電子發射計算機斷層掃描因PC腫塊/結節的標準攝取值變化廣泛，1/2～2/3的病灶代謝明顯增高，難以與原發或轉移性肺癌鑒別[3，17，18]。

本研究的不足在于系多中心性回顧性研究，CT檢查方案受到不同中心、設備的影響而有差異，如層厚、圖像重建算法及是否有薄層CT圖像等可能影響到病灶征象的觀察而產生選擇性及觀察者偏移。

總之，隨著肺真菌病已成為繼耐藥菌感染之后世界范圍內的臨床診治難題，非AIDS患者PC需引起臨床及影像科醫師的足夠重視。熟悉其常見影像學表現，有助于及時做出提示性或定性診斷。

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Computed tomography manifestations of pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients:analysis of 39 cases

WU Jie,SHAN Fei,QIU Jian-guo,et al.

Department of Radiology,Jintan People Hospital，Changzhou 213200，China

Objective:To present the computed tomography (CT) manifestations of pulmonary cryptococcosis (PC) in non-AIDS patients and hence increase the confidence in the diagnosis of PC.Methods：CT imaging findings of PC proven histopathologically in 39 cases were reviewed retrospectively.All the cases were collected in four hospitals from April 2003 to November 2013 and all of them were non-AIDS patients.Results：The pulmonary mass/nodule pattern was the prevalent CT manifestation (62%，n=24 patients)，in which a solitary lesion was the most common CT finding (46%,n=18 patients).This pattern was followed by mixed type (21%，n=8 patients)，pulmonary consolidation (15%，n=6 patients) and diffuse nodule pattern (3%，n=1 patient).The generalized transaxial distribution (46%，n=18 patients) and the peripheral distribution (38%，n=15 patients) were seen more.Seventy five measurable lesions，including 46 mass/nodules and 29 pulmonary consolidations，were found in those 39 patients，which were mostly located in the lower pulmonary areas (65%，n=49 lesions).The sign of air-bronchogram (57%，n=26 mass/nodule) was seen,in which type Ⅲ was found in 22 lesions and the pseudocavity sign was found in 7 lesions.The sign of ground glass opacity or halo was observed in PC 46% of mass/nodule lesions (n=21) and 52% of consolidations (n=15).Satellite nodules were seen in 33% of patients (n=13).Conclusion：The CT manifestations of PC in non-AIDS patients are complicated and varied.Those findings,including solitary/multiple pulmonary mass/nodule，being located in the lower lung area，a peripheral or generalized axial distribution，surrounding ground glass opacity or halo sign,air-bronchogram sign (type Ⅲ) or pseudocavity sign in lesions,and satellite nodules，may aid in making a correct diagnosis.

Lung; Cryptococcosis; Tomography,X-ray computed

213200江蘇，金壇市人民醫院放射科(吳杰)；江蘇，常州市金壇區中醫院(吳杰)；上海市公共衛生臨床中心影像科(單飛、施裕新、張志勇)；蘇州大學附屬第三醫院影像科(邱建國)；復旦大學附屬中山醫院放射診斷科(王青樂、張志勇)

吳杰(1969-)，男，江蘇金壇人，副主任醫師，主要從事肺部疾病的影像診斷工作。

單飛，E-mail: shanfei@shaphc.org

R322.35; R519.4; R814.42

A

1000-0313(2016)06-0495-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.005

2015-10-12

2016-02-15)