不同甲狀腺影像報告和數據系統在甲狀腺結節分類診斷中的應用比較

黃嫻， 鄧瑩遠， 黃蕾丹， 劉偉宗， 熊華花， 張家庭， 貢雪灝

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·超聲影像學·

不同甲狀腺影像報告和數據系統在甲狀腺結節分類診斷中的應用比較

黃嫻， 鄧瑩遠， 黃蕾丹， 劉偉宗， 熊華花， 張家庭， 貢雪灝

目的：比較Park等、Kwak等制定的兩種甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)在甲狀腺結節分類診斷中的應用價值。方法：回顧性分析288例患者共322個甲狀腺結節的術前超聲檢查資料，分別采用兩種TI-RADS分類標準對結節進行分類，以組織病理為金標準，構建受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分析并比較兩種TI-RADS的診斷效能。結果：Park等的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、曲線下面積(AUC)分別為91.9%、88.6%、89.8%、81%、95.4%、0.903；Kwak等制定的數值為TI-RADS99.1%、63.5%、75.8%、58.8%、99.3%、0.813。前者的特異度、準確率、PPV、AUC明顯高于后者(P<0.001)，而后者的敏感度則高于前者(P<0.05)。結論：兩種TI-RADS分類標準對甲狀腺結節良惡性的診斷均具有較好的指導作用，而Kwak等制定的TI-RADS分類標準較Park等制定的更加簡易，且敏感度高，更適用于臨床。

甲狀腺結節； 超聲檢查； 診斷

甲狀腺結節是臨床常見的疾病，有研究顯示生活在非缺碘地區的人群中，約5%的女性和1%的男性罹患可觸及的甲狀腺結節[1，2]，而通過高分辨率超聲檢查其檢出率可高達68%[3]。甲狀腺結節中大部分是良性結節，只有14%的結節是甲狀腺癌[4]。甲狀腺癌基本可分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌最常見。近幾十年來，甲狀腺癌的發病率呈明顯上升的趨勢[5]。

甲狀腺結節檢測的主要目的在于盡早發現甲狀腺癌并治療。細針穿刺活檢(fine-needle aspiration biopsies，FNA)技術是目前術前判斷甲狀腺結節良惡性的金標準。由于FNA是有創的，且花費較高，因此并不適用于對甲狀腺結節進行篩選。影像學檢查中超聲檢查因無創性、無放射性、價格低廉、動態實時、可重復性強等優點，成為甲狀腺結節檢查的首選影像學篩選方法。

目前國內外超聲檢查上甲狀腺結節的診斷缺乏統一的專業術語及診斷標準，導致同一時期的同一結節不同醫師的診斷描述有所差別，同時影像醫師與臨床醫師的交流也存在障礙，從而影響了甲狀腺結節的診斷與治療。為了使甲狀腺結節的評估標準化，借鑒美國放射學會制定的乳腺影像報告與數據系統(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)，2009年，Horvath等[6]首次提出了甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)的概念，國內外開始了TI-RADS分類標準的探索。同年Park等[7]根據12種超聲聲像圖特征提出了更加具體的TI-RADS分類標準，2011年Kwak等[8]根據5項超聲惡性聲像圖特征提出了相對簡單的TI-RADS分類標準，國內也有很多學者[9-11]在此兩種分類標準基礎上進行了研究和探討。Park等及Kwak等制定的兩種TI-RADS分類標準均應用較廣，而目前尚無明確的研究來比較二者診斷甲狀腺結節的準確性，因而本研究的目的在于評估兩種方法對甲狀腺結節的診斷價值并進行比較。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析288例甲狀腺結節患者共322個結節，其中男76例，女212例，年齡均值為43.3±12.3歲(范圍18～77歲)，結節最大直徑均值為(23.62±14.27)mm(范圍4～100mm)。結節中單發結節103個、多發結節219個，位于峽部的有6個、右側葉的有150個、左側葉的有166個。納入標準：①結節經組織病理學證實；②術前行甲狀腺超聲檢查。 排除標準：①超聲資料不全，數據不完整；②結節呈融合狀，無法分辨；③甲狀腺癌為甲狀腺結節局部癌變，超聲上無法區分；④甲狀腺多發結節合并甲狀腺癌時，無法確定甲狀腺癌的具體位置。

2.儀器與方法

檢查設備：超聲檢查采用德國Siemens Acuson S2000(線陣探頭9L4，探頭頻率5～14 MHz)等彩色超聲診斷儀。

檢查方法及讀圖：患者在檢查過程中取仰臥位，充分暴露頸部，囑患者平靜呼吸，將線陣探頭輕放于甲狀腺區域，常規掃查甲狀腺及雙側頸部淋巴結，所有結節的超聲檢查資料均保存在超聲工作站中。回顧性分析經過組織病理學證實的322個結節的超聲圖像，記錄結節的位置(左葉、右葉、峽部)，大小，單多發，并分別采用兩種不同的TI-RADS分類診斷標準對結節進行記錄和評估。

Park等制定的TI-RADS分類標準。根據Park等制定的分類標準[7]，分析并記錄了縱橫比、周邊暈、邊緣規整、微分葉、邊界不清、極低回聲、低回聲、內部回聲均勻、囊性為主、實性、微鈣化(直徑<0.5mm且后方無聲影)和淋巴結異常(最小直徑>6mm或淋巴結門消失)共12個超聲聲像圖特征，根據方程式Pus=1/(1+ez)(其中e=2.71828……，z=2.862+0.581×X1-0.481×X2-1.435×X3+1.178×X4+1.405×X5+0.700×X6+0.460×X7+0.648×X8-1.715×X9+0.463×X10+1.964×X11+1.739×X12，(縱橫比>1，X1=1，縱橫比<1，X1=0；周邊暈存在，X2=1，周邊暈無則X2=0；邊緣規整，X3=1，邊緣不規整，X3=0；邊緣呈微分葉，X4=1，邊緣不呈微分葉，X4=0；邊界不清，X5=1，邊界清晰，X5=0；結節內部呈極低回聲，X6=1，結節內部不呈極低回聲，X6=0；結節內部呈低回聲，X7=1，結節內部不呈低回聲，X7=0；結節內部回聲均勻，X8=1，結節內部回聲不均，X8=0；結節內部以囊性為主，X9=1，結節內部不以囊性為主，X9=0；結節呈實性，X10=1，結節內部不呈實性，X10=0；結節內可見微鈣化，X11=1，結節內無微鈣化，X11=0；頸部淋巴結異常，X12=1，頸部淋巴結正常，X12=0；)評估結節的惡性程度，將甲狀腺疾病共分為6類(圖1)：0類，無結節，例如正常甲狀腺或彌漫性增生性甲狀腺；Ⅰ類，高度良性結節，Pus范圍0%～7%；Ⅱ類，可能良性結節，Pus范圍8%～23%；Ⅲ類：結節性質不確定， Pus范圍24%～50%；Ⅳ類：可能惡性結節，Pus范圍51%～90%；Ⅴ類：高度惡性結節，Pus范圍91%～100%。本研究中將Ⅰ類、Ⅱ類結節定義為良性結節，Ⅲ類、Ⅳ類及Ⅴ類結節定義為惡性結節。

Kwak等制定的TI-RADS分類標準。根據Kwak等制定的分類標準[8]，分析并記錄結節內部組成(實性、囊性、囊實性)，回聲(結節回聲高于、等于或低于甲狀腺實質回聲分別為高、等、低回聲，結節回聲低于頸前肌群回聲為極低回聲)，邊緣(規整、不規則或微小分葉)，有無鈣化(有鈣化可分為粗鈣化>1mm、微鈣化≤1mm)及形狀(縱橫比>1或<1)。將實性結節、低回聲或極低回聲、不規則邊界或微小分葉、微鈣化、縱橫比>1這5項超聲聲像圖特征作為惡性特征，將甲狀腺疾病分為5類(圖2)：Ⅰ類：正常甲狀腺；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：可能良性結節，無上述超聲惡性聲像圖特征(圖2a)；Ⅳ類：可能惡性結節，具有上述1項、2項、3項或4項惡性特征的結節分別為Ⅳa(圖2b)、Ⅳb(圖2c)、Ⅳc(圖2d)類；Ⅴ類：結節惡性可能性大，具有上述所有5種惡性特征(圖2e)。本研究中將Ⅲ類結節定義為良性結節，Ⅳ類及Ⅴ類結節定義為惡性結節。

3.統計學分析

結　果

1.病理結果

本研究納入的322例結節中，良性結節211例(其中結節性甲狀腺腫198例、亞急性甲狀腺炎2例、腺瘤7例、橋本氏甲狀腺炎4例)，惡性結節111例(其中甲狀腺乳頭狀癌110例、髓樣癌1例)。

2.322個結節TI-TADS分類標準結果與病理結果的對照

Park等制定TI-TADS分類標準1～5類結節與病理結果的對照見表1，每類結節的實際惡性百分率為Ⅰ類(3.4%)、Ⅱ類(10%)、Ⅲ類(40%)、Ⅳ類(87.5%)、Ⅴ類(94.1%)。本研究中Ⅰ類到Ⅴ類結節的惡性率呈上升趨勢。其中Ⅲ類結節的惡性率較Ⅱ類明顯增高。

表1　TI-RADS分類標準1～5類結節的病理結果

Kwak等制定TI-TADS分類標準3～5類結節與病理結果的對照見表2，每類結節的實際惡性百分率為Ⅲ類(0.7%)、Ⅳa類(12.8%)、Ⅳb類(24%)、Ⅳc類(78.9%)、Ⅴ類(92.3%)。本研究中3～5類結節的惡性率呈上升趨勢，其中Ⅳa類結節開始惡性率明顯增高。與Kwak等研究中的惡性率大致相符。

表2　TI-RADS分類標準3～5類結節的病理結果

4.兩種不同TI-RADS 分類標準診斷效能的比較

兩種不同TI-RADS分類標準診斷效能的比較見表3。兩種方法的AUC均>0.8，說明診斷均具有一定的準確性。Park等制定的TI-RADS分類標準的特異度、準確率、PPV、AUC明顯高于Kwak等制定的TI-RADS分類標準(P<0.001)，Kwak等制定的TI-RADS分類標準的敏感度則高于Park等制定的TI-RADS分類標準(P<0.05)，二者的NPV差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　兩種不同TI-RADS 分類標準診斷效能的比較

注：*為Z值。

討　論

高頻超聲檢查是甲狀腺結節的首選影像學檢查方法，甲狀腺結節的超聲聲像圖特征較復雜，且良惡性結節的特征間存在一定的重疊，為了使甲狀腺結節的診斷標準化，借鑒BI-RADS分類，2009年，Horvath等[6]第一次提出了TI-RADS的概念。在其制定的分類標準中應用10種甲狀腺結節的超聲聲像圖特征，提出了10種甲狀腺結節的超聲表現模型，并規定了每個模型相對應的TI-RADS類別(1～6類)及惡性程度。但是文中未對每種超聲聲像圖特征做具體的定義，且10種結節超聲模型不能很好的描述每個結節。

同年，Park等[7]提出了更加具體的TI-RADS分類診斷標準，通過12個甲狀腺結節的超聲聲像圖特征建立一個數學模型，來對甲狀腺結節進行惡性風險分層。Park等在研究中對12種超聲聲像圖特征有了較具體的定義，但未計算每類結節惡性百分率。本研究中每類結節的實際惡性百分率為Ⅰ類(3.4%)、Ⅱ類(10%)、Ⅲ類(40%)、Ⅳ類(87.5%)、Ⅴ類(94.1%)，呈上升趨勢，Ⅲ類及以上結節惡性率明顯升高，需進一步檢查。Park等亦建議Ⅲ類及以上結節需進行FNA來明確性質，Ⅰ類及Ⅱ類結節建議定期隨訪，盡量避免不必要的穿刺活檢。馬步云等[9]對Park等提出的TI-RADS分類進行了改良，將Ⅲ類分為ⅢA和ⅢB類，其中ⅢA類結節良性可能性大，而ⅢB類結節惡性可能性大，改良方法對結節診斷的敏感度、特異度、準確率分別為96.3%、83.3%、93.1%。本研究中根據Park等制定的TI-RADS得出的敏感度、特異度、準確率分別為91.9%、88.6%、89.8%，與病理結果對照ROC曲線下面積為0.903，說明Park等制定的TI-RADS分類標準具有較高的準確性，對臨床上甲狀腺結節的診斷有較好的指導作用。

2011年，Kwak等[8]建立了較為簡單的TI-RADS分類標準。此分類標準中將實性、極低回聲或低回聲、不規則邊界或微小分葉、微鈣化、縱橫比>1共5項聲像圖表現作為惡性特征，以結節所具有的惡性特征的個數對結節進行分類及危險分層。Kwak等對5項惡性特征進行了具體的定義，對每類結節的惡性風險也進行了評估。五項惡性超聲聲像圖特征對惡性的提示率各不相同，以惡性風險的個數對結節進行惡性危險分層，會導致同一類結節風險率的差異。然而此種方法較Horvath等、Park等制定的TI-RADS分類診斷標準易于掌握，臨床上容易推廣。章晶等[11]根據Kwak制定的TI-RADS對810個結節進行分類，得出每類結節的實際惡性百分率分別為Ⅱ類(0)、Ⅲ類(0.5%)、Ⅳa類(4.6%)、Ⅳb類(25.0%)、Ⅳc類(73.0%)、Ⅴ類(94.0%)，本研究中每類結節的實際惡性百分率為Ⅲ類(0.7%)、Ⅳa類(12.8%)、Ⅳb類(24%)、Ⅳc類(78.9%)、Ⅴ類(92.3%)，均與Kwak等研究中的惡性率相符，其中Ⅲ類結節惡性程度低，建議隨訪，Ⅳc類、Ⅴ類結節惡性率明顯較高，建議行穿刺活檢。而Ⅳa類、Ⅳb類結節惡性度稍高，但如果全部行FNA，則會造成過度醫療。本研究中診斷的敏感度、特異度、準確率、PPV、NPV、AUC分別為99.1%、63.5%、75.8%、58.8%、99.3%、0.813，說明Kwak等制定的TI-RADS對甲狀腺結節的診斷具有一定的準確性，且敏感度較高，不易漏診，而特異度較低，易造成誤診。

將兩種TI-RADS分類標準進行比較，可知Park等制定的TI-RADS分類標準的準確性高于Kwak等制定的。前者數學模型復雜，共考慮了12個超聲特征，而后者僅考慮了5項超聲特征，且其中未包括淋巴結，在甲狀腺癌的診斷中，淋巴結異常是很重要的惡性指征[12]。但Kwak等制定的TI-RADS分類標準簡單易掌握，且敏感度較高，不易漏診，更便于臨床推廣，對于其中Ⅳa、Ⅳb類結節則可再通過Park等制定的TI-RADS分類標準進一步評估。兩種方法的結合及應用的效果需進一步驗證。

本研究的局限性在于研究中樣本量小，病理類型較單一，尤其是惡性結節中僅有乳頭狀癌及髓樣癌； Kwak等提出的TI-RADS分類中結節直徑均>10mm，而本研究中同時包括10mm及以下的結節，會對結果帶來一些誤差；本研究是回顧性分析，其中所納入的所有結節均是經手術病理證實的，可能會存在選擇偏倚，致使結果出現偏差。

總之，Park等、Kwak等制定的兩種TI-RADS分類標準對甲狀腺結節良惡性的診斷均具有較好的指導作用。相對而言，Park等制定的TI-RADS類標準的數學模型較復雜，實際應用于每個結節較困難，而Kwak等制定的TI-RADS分類標準較簡易，更適用于臨床。

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Comparison of different thyroid imaging reporting and data system in the classification and diagnosis of thyroid nodules

HUANG Xian,DENG Ying-yun,HUANG Lei-dan,et al.

Chinical School of Shenzhen Second People's Hospital,Anhui Medical University,Shenzhen 518035,China

Objective:To compare the diagnostic performance of the two thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS) suggested by Park and Kwak in differentiating thyroid nodules.Methods:This retrospective study included ultrasonographic results of 322 thyroid nodules in 288 patients.All nodules were categorized according to the TI-RADS suggested by Park and Kwak respectively.Receiver operating characteristic curve (ROC) analyses were performed to assess the diagnostic efficacy of the different TI-RADS with histopathological results served as the reference standard.Results: The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive values (PPV),negative predictive values (NPV) and area under curve (AUC) were 91.9%,88.6%,89.8%,81%,95.4% and 0.903 for TI-RADS suggested by Park;these were 99.1%,63.5%,75.8%,8.8%,99.3% and 0.813 for TI-RADS suggested by Kwak.The specificity,accuracy,PPV and AUC of TI-RADS suggested by Park were significantly higher than those suggested by Kwak (allP<0.001).However,the sensitivity of the latter was significantly higher than that of the former (P<0.05).Conclusion:Both TI-RADS classifications suggested by Park and Kwak are significantly valuable in the differential diagnosis of thyroid nodules;however,the TI-RADS suggested by Kwak is simple made with higher sensitivity,and is more suitable for the clinical practice.

Thyroid nodule; Ultrasonography; Diagnosis

518035廣東，安徽醫科大學深圳二院臨床學院(黃嫻、貢雪灝)；518035廣東，深圳市第二人民醫院超聲科(黃嫻、鄧瑩遠、黃蕾丹、劉偉宗、熊華花、張家庭、貢雪灝)

黃嫻(1991-)，女，安徽宣城人，碩士，主要從事腹部及淺表系統疾病的超聲診斷。

貢雪灝，E-mail:fox_gxh@sina.com

深圳市科技創新委員會基金 (JCYJ201404141708212 85、SGLH20150216172854731)

R736.1; R445.1

A

1000-0313(2016)06-0538-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.014

2016-03-14

2016-04-28)