集體康復(fù)訓(xùn)練對卒中后焦慮抑郁情緒及日常生活活動能力的影響

馬　將，閆曉麗，黃　潔，韓振萍*，張玉紅，謝鵬程

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科中心，河北 石家莊 050051)

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·論著·

集體康復(fù)訓(xùn)練對卒中后焦慮抑郁情緒及日常生活活動能力的影響

馬將1，閆曉麗2，黃潔1，韓振萍1*，張玉紅1，謝鵬程1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科中心，河北 石家莊 050051)

目的觀察集體康復(fù)訓(xùn)練后腦卒中偏癱患者焦慮抑郁情緒及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的改善情況，為探究偏癱康復(fù)提供新的思路。方法收集腦卒中偏癱患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，干預(yù)4周后觀察組丟失2例為38例，對照組丟失5例為35例。2組均給予康復(fù)科常規(guī)護理及宣教，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，而觀察組采用集體康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)4周后，評價并比較2組焦慮和抑郁發(fā)病率及ADL評分。結(jié)果觀察組干預(yù)后焦慮和抑郁發(fā)病率較對照組明顯減少(P<0.05)；干預(yù)后2組ADL評分均較干預(yù)前明顯升高(P>0.05)，但觀察組升高幅度大，干預(yù)后觀察組ADL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論4周集體康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善患者焦慮抑郁情緒，提高ADL。集體康復(fù)訓(xùn)練模式是實用、有效的治療措施，并且為患者提供了一種積極、愉悅、豐富的康復(fù)環(huán)境，為腦卒中康復(fù)提供了新思路。

偏癱；康復(fù)；焦慮；抑郁

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.003

[Abstract]ObjectiveTo explore the effects of group rehabilitation therapy on anxiety and depression， as well as activities of daily living(ADL) for patients with hemiplegia following stroke. MethodsEighty patients following stroke with hemiplegia were collected. They were divided into observation group(40 cases) and control group(40 cases) by the random number table. After four weeks intervention， observation group lost 2 patients, control group lost 5 patients. All patients received rehabilitation nursing and education. Control group with conventional rehabilitation training， but experimental group patients received group rehabilitation therapy for four weeks. Then， after four weeks, anxiety and depression as well as ADL score were compaired between two groups. ResultsIn observation group，the mood of anxiety and depression were significant improvement after intervention(P<0.05). The score of daily life activity after the intervention in the two groups were obviously higher than that before the intervention(P<0.05). The score of daily life activity after the intervention in the observation group was obviously higher than that of control group(P<0.01). ConclusionFour weeks group rehabilitation therapy can significantly improve patients' anxiety and depression as well as improve the ADL. Group rehabilitation therapy is a practical and effective treatment, and provides patients with a positive, pleasant and rich environment as well as provides a new idea for stroke rehabilitation.

腦卒中偏癱患者存在焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致患者不愿主動參與康復(fù)訓(xùn)練，不能完成治療師布置的作業(yè)任務(wù)，嚴重影響患者日常生活能力(activities of daily living,ADL)的恢復(fù)。同時患者卒中后因本身疾病困擾、生活自理能力下降又會加重焦慮、抑郁情緒。雖然已證實康復(fù)訓(xùn)練、心理治療等可不同程度改善卒中偏癱患者的焦慮抑郁情緒及ADL，但是由于患者接受康復(fù)治療時間短以及傳統(tǒng)“一對一”的康復(fù)訓(xùn)練方式不能充分調(diào)動患者的主動性和積極性，影響到患者功能的全面恢復(fù)。而集體康復(fù)模式正是讓功能相似的患者分組進行訓(xùn)練，充分調(diào)動患者積極性，延長鍛煉時間。本研究前瞻性比較集體康復(fù)訓(xùn)練模式和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果，旨在為偏癱患者康復(fù)提供新的治療方法。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月—2015年9月在河北省石家莊市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中偏癱患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。干預(yù)4周后，觀察組因出院丟失2例為38例， 男性22例，女性16例；年齡50～74歲，平均(58.24±3.54)歲；平均病程(21.36±2.43) d；腦梗死21例，腦出血17例。對照組因出院、患者不愿意配合丟失5例為35例，男性19例，女性16例；年齡51～75歲，平均(56.65±4.16)歲；平均病程(20.65±2.13) d；腦梗死18例，腦出血17例。2組性別、年齡、病程、卒中類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，并報我院倫理委員會備案。

1.2入選標準和排除標準入選標準：依據(jù)1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準[1]，同時經(jīng)CT或MRI證實為腦卒中并為首次發(fā)病，且均有偏癱；所有患者均意識清楚且生命體征平穩(wěn)；年齡50～75歲；右利手；存在肢體運動功能障礙且運動功能障礙對評定及訓(xùn)練的影響不明顯；患者知情且接受合作事宜。排除標準：心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；四肢癱瘓；重度精神、心理、視覺、聽理解障礙；癡呆。

1.3方法2組均給予康復(fù)科常規(guī)護理及宣教。對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括每周進行6 d“一對一”康復(fù)訓(xùn)練，每次40 min，采用訓(xùn)練方法有：①Brunnstrom訓(xùn)練促進肢體運動功能的恢復(fù)；②神經(jīng)肌肉電刺激促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；③神經(jīng)促通技術(shù)訓(xùn)練促進患者本體感覺的恢復(fù)；④Berg平衡訓(xùn)練促進平衡的恢復(fù)；⑤作業(yè)療法促進日常生活能力的恢復(fù)等。觀察組給予集體康復(fù)訓(xùn)練，將觀察組40例患者依據(jù)功能評定分成5個小組，每小組8例患者，每周進行6 d集體康復(fù)訓(xùn)練，每次40 min，每組由一名治療師做引導(dǎo)員，另一名治療師做輔助引導(dǎo)員，內(nèi)容包括：①引導(dǎo)員指導(dǎo)患者集體學(xué)習床上翻身、坐起、床—輪椅轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練；②在站立架前訓(xùn)練站立時，引導(dǎo)員指導(dǎo)患者進行相同內(nèi)容的上肢作業(yè)活動；③引導(dǎo)員統(tǒng)一指導(dǎo)患者進行站立邁步訓(xùn)練，并用反饋鏡實時反饋，要求患者向表現(xiàn)優(yōu)秀者學(xué)習；④引導(dǎo)員統(tǒng)一指導(dǎo)患者進行步行訓(xùn)練，要求同上；⑤引導(dǎo)員指導(dǎo)患者同時進行穿脫衣服，自己進食、洗漱等日常生活活動訓(xùn)練，所有訓(xùn)練由輔助引導(dǎo)員幫助指導(dǎo)并監(jiān)督完成。隨著患者病情的逐步恢復(fù)，每周在5個小組間進行評比，選出5例進步最快、表現(xiàn)最好的患者，以貼小紅花的形式進行獎勵，激勵患者的同時對其他患者起到示范作用，以此來提高訓(xùn)練的積極性，增加訓(xùn)練的趣味性，創(chuàng)造愉悅的訓(xùn)練環(huán)境。另外，每周三下午在訓(xùn)練后由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士以座談會的形式集中為患者開展康復(fù)教育1次，每次時間1 h，講解康復(fù)知識、訓(xùn)練方法、注意事項、康復(fù)護理知識以及二級預(yù)防知識等，由治療師利用現(xiàn)場講解+操作示范+醫(yī)患互動的方式進行集體康復(fù)教育，課后解答患者或家屬提出的問題，患者之間亦可進行互動交流，并讓表現(xiàn)優(yōu)秀者說出自己的心得體會，分享經(jīng)驗。

1.4療效評定標準2組患者在進行4周集體康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，采用改良巴氏日常生活能力量表對患者進行ADL的評價[2]。漢密爾頓焦慮量表(14項版本，HAMA14)、漢密爾頓抑郁量表(24項版本，HAMD24)是臨床上評定焦慮、抑郁狀態(tài)應(yīng)用最普遍的量表，其簡便易操作，標準清晰明確。HAMA14、HAMD24評定的標準為：HAMA14>7分存在焦慮情緒；HAMD24>7分為存在抑郁情緒[3]。在干預(yù)前、后由不了解干預(yù)情況的專門評估醫(yī)師對所有患者進行HAMA14、HAMD24及ADL評定。焦慮患病率=焦慮患者例數(shù)/入組例數(shù)×100%；抑郁患病率=抑郁患者例數(shù)/入組例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組干預(yù)前后焦慮和抑郁檢出率比較干預(yù)前，2組焦慮和抑郁檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組焦慮和抑郁檢出率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組干預(yù)前后焦慮和抑郁檢出率比較Table 1　Comparison of detection rate of anxiety and depression before and after the intervention between two groups　(例數(shù)，%)

2.22組干預(yù)前、后ADL評分比較干預(yù)前，2組ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后，2組ADL評分均較干預(yù)前明顯升高(P>0.05)，但觀察組升高幅度大，干預(yù)后觀察組ADL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表22組干預(yù)前后ADL評分比較

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組3842.95±7.5280.75±8.809.7520.000對照組3543.15±9.1157.90±7.443.5840.025t2.4527.521P0.8430.000

3　討　　論

卒中后焦慮和抑郁是腦卒中患者常見的情緒障礙。焦慮、抑郁癥狀延緩了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，對日常生活能力的恢復(fù)有很大影響[4]。研究發(fā)現(xiàn)卒中后焦慮抑郁的患病率為30%～50%[5]。本研究結(jié)果顯示，卒中后偏癱患者焦慮患病率為56.16% (41/73)，抑郁患病率為35.61%(26/73)。與相關(guān)報道基本相似。

卒中后焦慮抑郁的發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下幾種學(xué)說：①神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說，認為卒中發(fā)病后阻斷了腦干與皮質(zhì)聯(lián)系的單胺神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等遞質(zhì)減少而誘發(fā)焦慮、抑郁[6]；②炎癥學(xué)說，Noonan等[7]認為，炎癥可以在某些條件下引起機體代謝紊亂，進而影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，引起焦慮、抑郁癥狀；③下丘腦—垂體—甲狀腺軸變化學(xué)說，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中焦慮抑郁患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素增高和促甲狀腺激素降低明顯，且給予這些患者少量的左甲狀腺素治療后焦慮、抑郁癥狀得到改善[8]；④反應(yīng)性機制學(xué)說，Ormstad等[9]認為卒中后焦慮抑郁的發(fā)生與心理和社會因素有關(guān)，卒中患者因生活自理能力下降、家庭社會支持不到位、缺乏安全感等不良因素導(dǎo)致產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。

目前學(xué)者一致認為，影響患者焦慮抑郁的主要因素包括性別、對并發(fā)癥的恐懼心情、住院產(chǎn)生的高額費用等，而焦慮抑郁程度又與腦卒中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，存在并發(fā)癥的患者更容易出現(xiàn)各種心理障礙如焦慮、抑郁[10]。魏平等[11]提出，腦卒中患者抑郁情緒越明顯，認知功能障礙越重。卒中后抑郁患者表現(xiàn)出情緒低落，缺乏主動性，日常生活過分依賴，對治療持懷疑態(tài)度，不能很好配合康復(fù)治療，使原本出現(xiàn)的并發(fā)癥進一步加重，二者是相互影響的[12]。柳蘭仙等[13]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁癥患者的肢體運動功能和ADL能力均下降。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視患者的焦慮情緒，多與患者進行溝通，及時介入教育指導(dǎo)，做好宣教工作，這樣可以有效緩解患者的心理壓力，促進其早日康復(fù)。

焦慮、抑郁的治療主要包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療主要包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、心理治療、認知行為療法、康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧治療等。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀、睡眠障礙及神經(jīng)功能缺損狀況，可以有效提高患者ADL。高壓氧療法能減輕卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，在一定程度上修復(fù)受損的神經(jīng)元或神經(jīng)通路，對抑郁的發(fā)生和發(fā)展起到預(yù)防或治療作用，可作為一項抗抑郁輔助治療方法應(yīng)用[14-15]。雖然大量的研究證實非藥物治療使卒中偏癱患者的焦慮抑郁情緒及ADL均有不同程度改善，但是國外有報道稱偏癱患者平均每天接受康復(fù)治療的時間為75 min[16]，而國內(nèi)患者康復(fù)治療時間僅為30～45 min，且傳統(tǒng)“一對一”康復(fù)訓(xùn)練方式只是治療師在“驅(qū)動”鍛煉，患者不能夠積極主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中，治療師布置的作業(yè)任務(wù)，患者不能保質(zhì)保量完成，甚至有情緒障礙的患者根本不愿接受布置的作業(yè)任務(wù)。魏國榮等[17]在國內(nèi)首次提出集體康復(fù)訓(xùn)練模式這一概念，并進行了相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)接受集體訓(xùn)練者與未接受集體訓(xùn)練者在回病房后的時間支配有明顯差異，接受集體訓(xùn)練者自我鍛煉時間延長、主動性增強、自理能力提高。本研究結(jié)果同樣證明了這一點，經(jīng)過4周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，偏癱患者ADL評分雖然較前提高，但是對照組與觀察組相比較還是有顯著差異。

集體訓(xùn)練并不是新概念，最早是由引導(dǎo)式教育演變而來，而引導(dǎo)式教育又是一種以集體訓(xùn)練為特點的方法，經(jīng)過此方法訓(xùn)練的患者自理能力提高，目前引導(dǎo)式教育方法更多應(yīng)用于小兒腦癱康復(fù)[18]。游菲等[19]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以小組模式康復(fù)訓(xùn)練，能進一步促進腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)，提高其日常生活活動能力，同時對改善患者焦慮、抑郁情緒具有顯著療效。楊君建等[20]針對輕中度抑郁癥患者給予集體康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)6周后患者抑郁情緒較前明顯改善。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周集體康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁患病率明顯下降，且ADL評分明顯提高。說明集體康復(fù)訓(xùn)練對于改善偏癱患者焦慮抑郁情緒及ADL能力均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。分析可能是由于：①集體康復(fù)訓(xùn)練模式引入共同學(xué)習機制，患者之間在康復(fù)治療時以及治療后經(jīng)常會交流心得體會，這樣能增加患者康復(fù)治療的積極性，有利于緩解焦慮情緒；②集體康復(fù)訓(xùn)練模式引入了競爭激勵機制，功能恢復(fù)相對較好患者向其他團隊成員傳授經(jīng)驗，對功能恢復(fù)較差的患者采用獎勵的方法激勵向優(yōu)秀者學(xué)習，這樣能提升患者康復(fù)的自信心，減輕腦卒中后抑郁程度；③集體康復(fù)訓(xùn)練模式由治療師進行引導(dǎo)，針對患者在康復(fù)治療中的消極情緒進行合理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)生不良情緒的誘因，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，使其積極配合康復(fù)治療；④集體康復(fù)訓(xùn)練模式會定期對患者及家屬進行集體康復(fù)教育，針對如何做好二級預(yù)防、如何有效預(yù)防并發(fā)癥等內(nèi)容進行講解。

總之，集體康復(fù)訓(xùn)練模式旨在給患者營造一個積極向上、輕松愉悅的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境，這樣會提高患者主動參與性，增強康復(fù)信心，有助于患者整體功能康復(fù)。需要指出的是集體康復(fù)模式并不僅僅局限于患者同時進行相同的訓(xùn)練內(nèi)容，而是可以讓恢復(fù)較快的患者來引導(dǎo)其他患者，輔助治療師進行指導(dǎo)工作，訓(xùn)練期間或訓(xùn)練結(jié)束后患者之間相互交流，分享經(jīng)驗，有助于身心放松。但是，如何優(yōu)化集體康復(fù)訓(xùn)練模式還需要進一步深入探討。

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(本文編輯：許卓文)

Effect of group rehabilitation therapy on anxiety， depression and ADL for patients with hemiplegia following stroke

MA Jiang1， YAN Xiao -Li2， HUANG Jie1， HAN Zhen-ping1*，ZHANG Yu-Hong1， XIE Peng-Cheng1

(1.Department of Rehabilitation Medicine， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Orthopedic Center， the Third Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050051， China)

hemiplegia; rehabilitation; anxiety; depression

2016-02-23；

2016-03-16

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZL20140240；20150902)

馬將(1982-)，男，山西朔州人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事腦老化與認知功能障礙疾病診治研究。

。E-mail:mjyxlmj@163.com

R682.22

A

1007-3205(2016)09-1001-05