一期前路病灶清除植骨內固定治療胸椎結核伴神經損傷效果分析

姚曉偉，董昭良，賈晨光，李　卓，高建國，劉豐勝

(河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041)

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·論著·

一期前路病灶清除植骨內固定治療胸椎結核伴神經損傷效果分析

姚曉偉，董昭良，賈晨光，李卓，高建國，劉豐勝*

(河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041)

目的初步探討一期前路椎管減壓徹底病灶清除植骨內固定治療胸椎結核伴神經損傷的臨床效果及其可行性。方法選擇脊柱結核并發截癱患者157例，均實施一期前路病灶清除椎管減壓植骨融合內固定手術。術前強化抗結核治療3～4周。術后繼續全程強化抗結核治療12～18個月。對患者病灶愈合情況、神經功能恢復狀況，后凸畸形改善和丟失情況進行評價。結果患者均順利完成手術，手術時間(5.2±0.5) h，出血量(800±150) mL。出現胸膜損傷2例、肋間神經疼痛13例、腦脊液漏1例。157例患者成功隨訪147例，隨訪率93.6%，隨訪3～36個月，平均23個月。其中136例手術切口一期愈合；7例手術切口感染，經抗生素、清潔換藥治療后二期愈合；1例胸部切口形成竇道，經切口換藥5個月后愈合；3例原病灶結核復發，行二次翻修病灶清除手術。術后1年骨病灶愈合，76例獲得Ⅰ級骨性愈合， 40 例獲得Ⅱ級骨性愈合，24例獲得Ⅲ級骨性愈合,5例獲得Ⅳ級骨性愈合，2例椎間隙植骨無融合并出現釘棒系統松動而行翻修手術。術后神經損傷開始恢復時間5 d～2個月。末次隨訪Cobb角和VAS評分均低于術前1 d，ASIA分級較術前1 d比較明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論在有效抗結核治療基礎上，實施一期前路病灶清除植骨減壓內固定治療胸椎結核伴神經損傷，有利于神經功能恢復、矯正后凸畸形、恢復脊柱生物力學穩定性，其可作為胸椎結核伴神經損傷患者的有效選擇。

結核，脊柱；周圍神經損傷；減壓術，外科

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.007

近幾年全球結核病的發病率呈回升趨勢，我國結核的發病率也呈回升趨勢。脊柱結核約占所有骨關節結核的50%左右。據文獻報道脊柱結核中神經損傷的發生率為40%，神經損傷是脊椎結核最嚴重的并發癥，致殘率高。其中胸柱結核占脊柱結核的30.6%～60.0%，其病理演變過程特點為壞死組織對脊髓的壓迫緩慢產生[1]。胸椎結核伴神經功能障礙的外科治療手段不斷改進，選擇何種術式徹底減壓利于神經功能修復至關重要。近年來，一期前路病灶清除植骨融合(同種異體骨或自體肋骨)釘棒系統內固定手術的安全性、有效性逐漸被接受。目前觀察胸椎結核伴神經功能障礙經前路椎管減壓后神經功能恢復情況及療效的文獻報道較少[2]。本研究對胸椎結核伴神經損傷患者實施一期前路病灶清除、椎管減壓、椎間隙鈦籠植骨融合、釘棒系統內固定手術，現將治療效果總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年12月我院收治的胸椎結核伴神經損傷患者157例，男性69例，女性88例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲；病程4～13個月，平均(6.5±0.7)個月；發病節段為T1～311例，T4～634例，T7～12112例。20例出現嚴重脊柱后凸畸形，19例并發胸椎椎旁、雙側腰大肌、髂腹股溝、臀后寒性膿腫，1例膿腫破潰形成竇道。23例完全截癱患者中，16例為痙攣型，7例為弛緩型。所有患者常規行X線、CT及MRI檢查，影像學檢查顯示單椎體受累25例，2～3個椎體受累89例，≥4個椎體受累43例。依據患者臨床病史、癥狀、體征、影像學和實驗室檢查[血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、γ干擾素釋放試驗]，經術后病理、免疫組織化學、結核分枝桿菌培養+藥物敏感試驗確診為脊柱結核感染。截癱按美國脊椎損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級：A級23例，B級34例，C級36例，D級54例，E級10例。2例存在超過45 °的后凸畸形，3例伴有左側彎畸形，4例并發黃韌帶肥厚、關節突關節增生造成的椎管狹窄，2例并發腎結核。

1.2方法

1.2.1術前準備按CT、MRI影像學資料判斷脊柱破壞情況，確定病灶清除和椎管減壓范圍、植骨方案及置釘方法。術前完善各項檢查，常規評估患者手術耐受情況，處置并發癥。85例初治患者給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲磺酸左氧氟沙星抗結核治療；72例復治患者依據結核菌藥敏試驗結果調整用藥方案，應用對氨基水氧酸異煙肼、利福噴丁、甲磺酸左氧氟沙星二線抗結核藥物治療。術前抗結核治療時間2～4周；注意加強全身營養支持治療，糾正貧血、營養不良[3]。

1.2.2手術入路的選擇胸椎結核伴神經損傷手術既需進行椎管減壓，又要徹底清除病灶處壞死膿腫組織，必須慎重選擇手術入路。T1可按照頸椎前方入路，可適當切除部分胸骨，以便顯露。T2～4采用標椎前方劈胸骨柄“L”入路；T5～10采用開胸經前方病灶清除手術，術中可適當切除部分肋骨；T11～12為膈肌附著點，為胸腹交界處，采用胸腹聯合切口，經胸腹膜外入路手術，術中注意截斷肋骨時避免損傷胸膜造成氣胸的可能。特別是當病變椎體多、膿腫較長時，需切除多段肋骨擴大術野，有可能損傷肋間神經。

1.2.3手術操作步驟以T8～9椎體結核為例，患者插管全身麻醉成功后，取俯臥位，取右側第7肋切口，切開皮膚、皮下背闊肌顯露7肋骨，游離切除部分第7肋骨開胸。自胸腔逐層切開暴露胸椎椎體，見T8～9椎旁明顯腫脹，縱行切開椎旁組織見壞死肉芽及膿液，將膿液送結核菌培養、普通菌培養+藥物敏敏試驗等。見T8椎體破壞約1/4，T9椎體破壞約1/2，椎間見壞死肉芽、死骨、膿液及破損的椎間盤。為有利于椎間植骨融合和為神經恢復創造條件，術中注意暴露病椎上下各一正常椎體，切除距離病灶周圍4 mm的硬化骨，保證局部良好的血運，切面周圍應無硬化、死腔，次全切除骨質受到嚴重破壞的椎體，將上下硬化骨及終板修整至骨質滲血，徹底清除椎間壞死肉芽、死骨、膿液及破損的椎間盤，將壞死組織送病理，清除椎體后緣組織，開放椎管，清除椎體對側壞死肉芽及膿液，做好上下植骨床，用鹽水徹底沖洗病灶，利福平注射液浸泡病灶，測植骨間隙后，截取等長鈦籠，裝入自體肋骨或修剪帶三面皮質骨的自體髂骨塊，將鈦籠植入椎間，分別在T7、T10椎體側方擰入椎弓根釘。安裝連接棒，行椎體間加壓固定(病椎殘留以1/2上者作為固定椎；病椎殘留少于1/2，前路固定時延長1個固定節段，但均不超過3個節段)。于腋中線第6肋間安裝閉式引流管，接無菌引流瓶。清點器械、紗布無誤后，逐層縫合，無菌敷料包扎。

術中操作注意事項：充分顯露病灶，徹底病灶清除包括膿液、干酪樣組織、結核肉芽組織、死骨及壞死的椎間盤等組織，充分解除脊髓壓迫。次全切除骨質破壞嚴重的椎體，將其上下硬化骨修剪至骨面滲血，將三面皮質骨的自體或異體骼骨塊裝入鈦籠置入椎間隙，根據情況選擇經側前方鈦合金釘棒系統內固定系統固定，術中將植骨剩余的肋骨修剪成骨條植入鈦籠周圍縫隙內。經胸腔入路手術者放置胸腔閉式引流管，其余病灶處置負壓引流管。術中注意硬膜囊的形態變化及脊髓監護儀體感誘發電位的波幅變化，及時調整手術操作，避免加重神經組織受損。

1.2.4術后處理常規生命體征監護，注意心、肺功能變化，監測血紅蛋白、白蛋白及電解質，有貧血或低蛋白血癥者則給予輸血或輸白蛋白。術后48～72 h拔除引流管。給予患者神經營養及脫水藥物，術后佩戴支具6～9個月。同時在有效支具保護下，依據神經損傷恢復情況，盡量早期行康復功能鍛煉。

1.3隨訪及評價指標術后3個月內每月復查ESR、CRP及肝腎功能，以后每2～3個月復查1次。并行X線復查，必要時進行CT三維成像或MRI檢查，觀察脊柱結核病灶植骨融合、脊髓神經損傷恢復情況。根據患者癥狀緩解和ESR、CRP變化以及影像學改變調整抗結核方案，術后強化抗結核治療時間平均12～18個月。術后3、6、12、18、24個月，對所有患者采取門診、電話及網絡等方式隨訪。以后每隔1年隨訪1次。隨訪觀察內容包括神經功能恢復情況、疼痛癥狀改善情況、病灶骨性愈合情況，依照X線、CT檢查資料，判斷植骨融合及脊椎后凸畸形矯正及丟失情況，后凸角度(Cobb角)變化，內置物和植骨塊位置有無松動、斷裂或脫出等。

神經功能評價依照2000年脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA分級標準)；疼痛癥狀改善情況依照VAS評分10分法，0分為無痛，10分為最痛[3];脊柱融合情況判定參照Brantigan-Steffee標準[4]。Cobb角指：脊柱DR片上測量病變上位椎體上終板上緣延長線的垂線與下位椎體下終板下緣延長線相交成的角[5]。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1手術情況患者均順利完成手術，未出現神經血管損傷、深靜脈血栓形成等并發癥，安全度過圍手術期。手術時間4.0～7.5 h，平均(5.2±0.5) h，出血量平均(800±150) mL。術中見脊髓主要壓迫物為軟性壓迫者(膿液、干酪樣組織、椎間盤組織、肉芽等)24例，硬性壓迫者(死骨、椎體后緣骨嵴)4例。

2.2并發癥術中胸膜損傷2例，給予修補(其中1例術后出現滲出性胸腔積液，行胸腔閉式引流術)，術后痊愈。13例出現肋間神經疼痛，難以忍受，于1年后緩解。23例訴胸前部刀口周圍皮膚麻木，可以忍受。1例因脊髓硬膜撕破導致腦脊液漏，術后3 d引流液清亮后，拔除引流管，切口愈合良好，未出現局部及髓內感染。

2.3隨訪157例患者成功隨訪147例，隨訪率93.6%，隨訪3～36個月，平均23個月。其中136例手術切口一期愈合；有7例手術切口感染，經抗生素、清潔換藥治療后二期愈合；1例胸部切口形成竇道，經切口換藥 5 個月后愈合；3例原病灶結核復發，行二次翻修病灶清除手術。術后神經損傷開始恢復時間5 d～2個月，平均19 d。ESR恢復正常時間平均為(2.5±1.5)個月，停藥時ESR全部恢復正常。 隨訪中，發現1例患者ASIA D級術后出現神經損傷癥狀加重，經脫水及神經營養治療后，恢復至ASIA C級。147例患者隨訪定期復查CT，術后3個月時鈦籠周圍逐漸可見骨痂形成，術后1年骨病灶愈合。其中76例獲得Ⅰ級骨性愈合，40例獲得Ⅱ級骨性愈合，24例獲得Ⅲ級骨性愈合,5例獲得Ⅳ級骨性愈合，2例椎間隙植骨無融合并出現釘棒系統松動而行翻修手術。術后末次隨訪VAS評分和Cobb角均低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪ASIA分級較術前1 d比較明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表1末次隨訪與術前VAS評分、Cobb角比較

觀察時間VAS評分(分)Cobb角(°)術前1d6.83±1.1024.18±12.07末次隨訪1.80±0.5016.45±9.11 t50.4726.198 P0.0000.000

表2　末次隨訪與術前ASIA分級情況比較Table 2　Compare the final follow-up and preoperative ASIA grade　(n=147，例數)

3　討　　論

3.1手術內固定物的選擇目前胸椎結核并發神經損傷的手術指征，仍存爭議[5]。 雖然有部分患者通過非手術治療治愈的報道[6]，但非手術治療療程長、神經功能恢復差、易復發、神經損傷恢復率低且可能發生與長期臥床相關的并發癥。因此，目前提倡在有效抗結核基礎上早期手術。手術目的不僅是清除病灶，還針對因病灶破壞所致并發癥，如畸形、脊髓及神經根受壓、椎體不穩及局部疼痛癥狀等[7]。現代脊柱結核治療理念強調：在徹底減壓的同時應用內固定系統，可保證術中充分減壓，有助于矯正畸形及避免畸形進一步發展，重建脊柱穩定性，促進骨性融合[8]。目前國內將內固定技術廣泛應用于脊柱結核穩定性的重建。曾經有學者擔心結核病灶置入內固定是否會致感染復發。結核桿菌在金屬內固定物上附著的數量相對較少，在結核病灶置入金屬內固定物，不會影響藥物對結核桿菌的殺滅。在徹底清除病灶、解除脊髓壓迫椎間植骨融合的基礎上應用單釘棒系統固定，可使病變節段即刻穩定，提高了植骨融合率，避免了后凸畸形發展，有利于截癱恢復。對于多節段椎體結核，病灶清除后椎間缺損較長，可應用鈦籠填充自體肋骨及髂骨塊進行椎間融合。

3.2手術方式的選擇既往胸椎結核并發神經損傷可行術式有：①單純病灶清除椎管減壓椎間植骨融合術；②一期前路病灶清除椎管減壓椎間植骨融合內固定術；③一期或二期前路病灶清除植骨融合、后路內固定術；④后路全椎板減壓病灶清除植骨融合內固定術。依據病椎的破壞范圍及壓迫脊髓的特點，應遵循個體化的原則選擇手術方式。脊柱結核病灶破壞多位于脊柱前、中柱，神經壓迫也多位于脊髓的前方或側前方[8]。本研究脊柱結核伴神經功能損傷的患者多為椎體后方結核性物質壓迫脊髓所致，故經前路手術可徹底清除結核病灶，而經后方入路對結核病灶清除范圍局限，難以對脊髓前方壓迫進行減壓，增加手術創傷。除大范圍的椎管內結核外，應嚴禁采用全椎板減壓切除術，且后路椎板間融合較前路椎體間融合易引起鄰近節段遠期退變[9]。目前國內學者強調前路病灶清除手術的徹底性[10]。筆者認為前路手術的優點為可直接暴露病灶，視野清晰，操作方便，病灶清除徹底，解除脊髓壓迫，術中不會牽拉脊髓；直視下內固定安裝空間大，后凸畸形矯正效果好；術中結核病灶清除徹底，能夠在直視下減壓，為神經功能恢復創造條件。從生物力學上分析，前路固定起支撐帶作用，后路固定為張力帶作用，維持脊柱的高度。經前路手術可病灶清除植骨、內固定一次完成。對多節段病灶同時并發嚴重后凸畸形則必須選擇后路椎弓根內固定手術。經驗發現，對于一些特殊部位如T1～2、L4～S1椎體結核因前路內固定困難，需應用后路固定。

3.3神經功能的恢復影響術后神經恢復的因素包括：①術前脊髓的受壓程度及持續時間；②脊髓自身的病理改變及截癱類型；③脊髓致壓物的性質，軟性壓迫比硬性壓迫易恢復；④術后系統康復功能鍛煉配合情況；⑤術中減壓是否充分、致壓因素能否徹底清除是術后神經功能恢復的關鍵所在[11]。筆者體會術中在椎管減壓過程中應將椎管內膿液、干酪組織、肉芽性病變、死骨及椎體后緣壓迫脊髓的骨嵴清除干凈外，還應將脊髓硬膜外纖維組織粘連索條和纖維環剝離切除，為神經恢復創造條件。

3.4手術時機的選擇目前手術時機的選擇一直是研究的焦點，將對神經恢復產生影響。脊柱結核神經壓迫多為膿腫、炎性肉芽組織、壞死的椎間盤、干酪樣物質等軟性壓迫物。其發展過程緩慢，逐漸發生，故神經功能障礙多為不全損傷。Jain等[12]提出脊柱結核硬膜外致壓物分為濕性壓迫和干性壓迫，其中膿液、炎性肉芽組織為濕性壓迫，此類患者非手術治療及手術治療后預后良好；死骨及纖維瘢痕組織等為干性壓迫，若聯合抗結核治療后早期行椎管減壓，神經功能仍然恢復良好。胸椎椎管的管徑小，造成胸段脊髓緩沖空間小，加之胸椎的生理后凸使脊髓偏前，脊髓前方輕度的壓迫就可能導致脊髓損傷。盡早清除病灶、解除脊髓壓迫是治療的關鍵[13]，有利于脊髓功能的恢復，可減少臥床引起的相關并發癥，避免繼發性神經功能損傷加重。 謝申等[14]認為在脊柱結核脊髓損傷的前3個月進行手術能較好地恢復神經功能。甚至有為搶救神經功能僅抗結核治療6～16 h后行急診手術的報告。

3.5本研究存在的不足本研究樣本量偏小，隨訪時間不長，如通過擴充病例，延長隨訪時間，并經前瞻性隊列研究，可提高循證醫學級別。在本研究中，由于胸椎節段、破壞程度不一樣，選擇的具體術式存在差異，可能對術前術后對比產生一定程度的干擾。

本研究結果顯示，在系統、完善的抗結核治療基礎上，早期一期前路病灶清除椎管減壓椎間植骨內固定術能徹底清除病灶，降低結核復發率，改善神經功能，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩定性，恢復脊柱正常序列，緩解疼痛，預防遲發性神經功能損害。一期前路完成手術操作經濟高效，可避免二期手術及切口創傷，減少患者痛苦、住院時間及費用。對于身體耐受的患者盡量選擇一期手術[15-16]。

脊柱結核致神經損傷恢復與年齡、椎體節段、全身狀況、脊髓損傷的程度存在相關性，本研究尚未將上述因素納入進行探討，存在局限性。

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(本文編輯：趙麗潔)

Efficacy analysis of anterior thorough debridement of Ⅰperiod in the treatment of thoracic tuberculosis with nerve injury

YAO Xiao-wei， DONG Zhao-liang， JIA Chen-guang，LI Zhuo， GAO Jian-guo， LIU Feng-sheng*

(Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

ObjectiveTo investigate the clinic efficacy and feasibility of treating thoracic tuberculosis complicated with nerve injury by anterior thorough debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation. MethodsThe surgery of debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation were carried out on 157 patients. The patients were applied with anti-tuberculosis treatment strengthened for 3-4 weeks regularly before surgery, and then performed an operation until they had no surgical contraindications. They would be continuous received intensive anti-tuberculosis treatment for 12-18 months postoperative. The situations of lesions healing, neurological function recovery, as well as the improvement and loss of the kyphosis deformity were evaluated. ResultsPatients were successfully operated， the average operation time was(5.2±0.5) h and the average bleeding amount was (800±150) ml. There were 2 cases for pleural injury, 13 cases for inter costal nerve pain, and 1 case for cerebrospinal fluid leakage. One hundred and fifty-seven cases were followed up for 147 cases, and the follow-up rate was 93.6%. The average follow-up was 36 months, from 3 months to 36 months. The surgical incisions were healing in 136 cases, infective in 7 cases but healing by second intention through therapy with antibiotics and dressing. One case developed fistulas, but was healed after dressing for 5 months. Primary lesions of tuberculosis were recurrence in 3 cases, and the patients were performed lesion removal surgery and revision twice. For one years after the healing of bone metastases，76 cases of patients were with grade I bone healing, Grade Ⅱ bone union was obtained in 40 cases. Ⅲ grade bone healing was obtained in 24 cases. Ⅳ grade bone healing was obtained in 5 cases. Incomplete fusion of graft bone and internal fixation fracture were occurred in 2 cases. They were followed to receive revision surgery, and 5 d-2 months later nerves began to recover. Last follow-up Cobb angle and VAS scores were lower than preoperative 1 d. ASIA grade compared with preoperative 1 day was obviously improved. The difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionOn the basis of the effective anti-tuberculosis treatment, the implementation of phase Ⅰ by anterior radical debridement and decompression and internal fixation for treatment of thoracic vertebrae tuberculosis complicated with nerve injury were beneficial to the recovery of neural function, kyphosis correction, restore the biomechanical stability of the spine. It can be used as an effective choice for patients with thoracic tuberculosis with nerve injury.

tuberculosis, spinal; peripheral nerve injuries; decompression, surgical

2016-04-26；

2016-06-05

河北省醫學科學研究重點課題(20160501)

姚曉偉(1985-)，男，河北石家莊人，河北省胸科醫

。E-mail：314072036@qq.com

R529.2

A

1007-3205(2016)09-1018-05

院主治醫師，醫學碩士，從事脊柱與關節結核診治研究。