手術時間對老年患者開腹手術后復蘇的影響及可能機制探討

杭太香，吳珊珊，王玉潔，張　玉

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

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·論著·

手術時間對老年患者開腹手術后復蘇的影響及可能機制探討

杭太香，吳珊珊，王玉潔，張玉*

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

目的探討行開腹手術的老年患者術后復蘇狀況與手術時間的關系。方法回顧性分析全身麻醉下行開腹手術的80例老年患者的臨床資料。根據(jù)手術時間分為A組(手術時間<3 h)37例和B組(手術時間≥3 h)43例，比較2組臨床資料(包括基線資料和手術相關信息)、術后復蘇相關指標及術前術后的炎性因子水平等指標。結果A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術后譫妄、血壓波動的不良反應發(fā)生率低于B組(P<0.05)，術中出血量和手術結束時體溫與B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前2組C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)及白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后12 h時2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于術前,且A組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均顯著低于B組(P<0.05)。結論手術時間對于老年患者術后復蘇有著重要的影響，而影響機制與麻醉藥物用量、術中輸液量以及炎癥反應有關。

外科手術；時間因素；復蘇；老年人

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.016

人口老齡化是全世界所普遍面臨的問題，而在我國這個趨勢也越來越明顯[1]。全身麻醉可控性強、安全、有效，在臨床麻醉工作中的應用非常廣泛[2]，但老年患者因其重要臟器功能大多呈退行性改變，故而老年患者對于麻醉、手術過程的耐受性降低，而術后復蘇難度以及麻醉的風險相應提高，改善老年患者術后復蘇及恢復質量是麻醉工作者的重點[3]。本研究旨在探討老年患者行開腹手術時，其手術時間對術后復蘇的影響及可能的影響機制。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年7月—2014年3月于我院行全身麻醉下開腹手術的80例老年患者的臨床資料。入組標準：①年齡60～80歲的老年患者；②在我院普通外科病情診斷已明確，而擬行全身麻醉下開腹手術者；③術前檢查提示心、肺、腎等重要臟器并無明顯功能障礙者。排除標準：①急性腸梗阻、出血或穿孔等需行急診手術者；②伴嚴重肥胖、臟器功能不全者；③近期大量飲酒及有吸煙史者；④有精神疾患、認知功能障礙者。根據(jù)手術時間分為A組(手術時間<3 h)37例和B組(手術時間≥3 h)43例。2組性別、年齡、空腹血糖、心率、并發(fā)高血壓和高脂血癥、ASA分級及手術類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經過醫(yī)院倫理委員會審核同意并批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1　2組一般資料比較Table 1　The comparison of general information of patients in two groups

1.2研究方法入組患者術前均禁食、禁水，入手術室后，常規(guī)監(jiān)測患者重要生命體征，包括血壓、心電圖、體溫、呼吸頻率等，并行動脈血氣分析。采用瑞芬太尼(2～3 μg/L)、丙泊酚(2～3.5 mg/L)靶控輸注行麻醉誘導，意識消失后，給予順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，隨后氣管插管、機械通氣，呼吸機參數(shù)設置如下：潮氣量8～10 mL/kg，流量2～2.5 L/min，呼吸頻率10～14次/min。另外，根據(jù)抽取的動脈血氣結果相應地調整相關參數(shù)，以確保吸入氧濃度為50%，二氧化碳分壓為40 mmHg左右。其間適時給予肌肉松弛劑順式阿曲庫銨，手術結束前給予0.1 mg芬太尼鎮(zhèn)痛，術中注意控制患者血容量穩(wěn)態(tài)。

手術結束后將患者轉入麻醉恢復室，在患者清醒恢復肌力、有指令動作后拔除氣管導管?；颊咛K醒標志為有指令動作、恢復自主呼吸及呼吸道反射，記錄下蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間。

1.3觀察指標比較2組手術相關信息、術后復蘇相關指標及不良反應、術前術后炎性因子水平等指標。術前、術后12 h在空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)和白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.12組手術相關信息、術后復蘇及不良反應比較A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術后譫妄、血壓波動的不良反應發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術中出血量和手術結束時體溫與B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表22組手術相關信息、術后復蘇及不良反應比較

組別例數(shù)出血量(mL)輸液量(mL)丙泊酚用量(mg)手術結束時體溫(℃)自主呼吸恢復時間(min)拔管時間(min)A組37278.3±144.31310.3±654.4810.3±332.535.2±0.66.3±1.413.1±1.8B組43301.4±167.72210.4±768.81142.3±656.535.5±0.77.8±1.614.5±2.0t0.6555.5882.7820.6804.4273.268P0.5210.0010.0030.5030.0020.002組別例數(shù)蘇醒時間(min)不良反應(例數(shù),%)術后譫妄心律失常血壓波動惡心、嘔吐A組3736.7±11.31(2.7)4(10.8)3(8.1)7(18.9)B組4349.8±14.57(16.3)4(9.3)11(25.6)9(20.9)t/χ24.4534.0730.0504.2060.050P0.0030.0440.8210.0400.817

2.22組炎性指標比較術前2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12 h時2組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于術前,且A組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均顯著低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表32組炎性指標比較

組別例數(shù)CRP(mg/L)術前術后12htPTNF-α(ng/L)術前術后12hA組3710.0±6.425.1±8.28.7130.00030.3±6.839.3±8.35.1020.000B組4312.1±7.140.1±9.815.1720.00029.7±9.351.1±11.39.5890.000t1.3807.3540.3255.248P0.1720.0000.7460.000組別例數(shù)IL-2(ng/L)術前術后12htPIL-6(ng/L)術前術后12htPA組3720.1±6.554.3±10.217.2000.0009.3±1.911.0±2.43.3780.001B組4320.8±4.967.8±12.323.2780.0009.6±2.117.8±4.211.4510.000t0.5485.2910.6668.697P0.5850.0000.5080.000

3　討　　論

老年患者在我國手術患者中所占的比例越來越高，而老年患者全身各臟器功能會有不同程度的減退，故在給老年患者麻醉時，應盡可能地保護患者臟器功能[4]。既往國外有研究顯出影響老年患者術后蘇醒時間的可能因素包括患者的年齡、術中出血量、麻醉藥物用量、低體溫、輸液量、重要臟器功能不全等[5]，而手術時間對術后復蘇的影響以及其影響機制尚未完全明了。

本研究結果顯示，A組輸液量、丙泊酚用量低于B組，自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間短于B組，術后譫妄、血壓波動不良反應發(fā)生率低于B組。提示手術時間的長短可影響術后復蘇速度和質量，而這與國外的研究結果相一致[6]。

手術時間影響術后復蘇的機制可能為A組手術時間較短，術中輸液量、丙泊酚使用量低于B組。老年患者的心血管功能減退，導致其血流動力學穩(wěn)定性差，很容易受到麻醉藥物的影響[7]，丙泊酚用量更多的B組術后出現(xiàn)血壓波動不良反應的比例更高。另外，手術中不可避免的低體溫，老年患者的低基礎代謝率、肝腎代謝功能減退，使得丙泊酚等麻醉藥物在其體內代謝時間明顯延長，故而延遲了術后蘇醒及恢復[8]。低體溫是大部分外科手術中非常常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率甚至可以高達50%～70%。由于在麻醉狀態(tài)下，患者機體會出現(xiàn)血管擴張，進一步導致全身體溫的再次重新分布，故而低體溫狀態(tài)在手術麻醉開始不久即會出現(xiàn)[9]。再加上老年人相對于年輕患者，其機體脂肪含量明顯降低，故而在全身靜脈麻醉下，患者的寒戰(zhàn)反應會受到一定程度的抑制，而機械輔助通氣下，患者通過呼吸道會丟失大量的熱量。本研究中的開腹手術同樣會出現(xiàn)大量熱量的損失。術中低溫液體的輸入，手術時間的延長也增加老年患者出現(xiàn)低體溫的概率[10]。低體溫下，老年患者的全身機體包括腦組織的基礎代謝率明顯降低，而麻醉過程中所使用的麻醉藥物在體內的代謝過程也明顯延長，本研究中麻醉藥物丙泊酚的持續(xù)輸注，在低體溫狀態(tài)下，丙泊酚的代謝減緩，其血藥濃度升高，對患者的持續(xù)影響增加，從而直接導致了患者術后出現(xiàn)蘇醒延遲[11]。

老年患者腦神經功能的衰退，導致了腦組織對缺氧耐受性降低，而手術中的血容量丟失，術后的血壓波動更是導致B組患者缺氧、術后譫妄發(fā)生率更高的重要原因。一般情況下，在全身靜脈麻醉情況下，麻醉藥物的使用量與手術時間呈正相關，而藥物用量過多、麻醉深度過深也會影響術后患者的蘇醒速度。術后蘇醒時間延長，對患者全身都有一定程度上的不利影響，尤其是老年患者的肺功能[12]。首先，老年患者肺功能在正常情況下即會出現(xiàn)一定的退行性改變，而手術時間的延長、術后蘇醒的延遲會對患者正常氣道的纖毛運動產生影響，這可直接導致發(fā)生術后肺不張的概率顯著增加[13]。其次，開腹手術后患者的膈肌運動受限、切口疼痛刺激使得患者的腹式呼吸明顯減弱，而麻醉用藥的增加更是使得患者肌力恢復延遲、通氣量不足，均可導致患者的呼吸功能出現(xiàn)恢復延遲。研究發(fā)現(xiàn)，隨著麻醉時間、手術時間的延長，患者相應的術中出血量會有所增加，而血紅蛋白的降低使得血液中的攜氧能力有所下降，繼而心率代償性的增加，心搏出量增加，使機體氧供增加，同時心肌耗氧量也增加[14]。手術過程中的液體治療策略，是患者圍手術期管理的重點，液體需補充患者術前缺失量、術中丟失及維持量等，因為隨著手術、麻醉時間的延長，相應的術中補液量也會明顯增加。患者在術中麻醉藥物的作用下，其交感神經功能受抑制，術后蘇醒期，其交感抑制狀況逐漸恢復，而機體過多的液體負荷會向各組織間隙如胃腸道、肺等轉移，故而影響了老年患者的術后呼吸功能恢復，且手術后的切口愈合、組織修復過程也會受到一定的影響[15]。另外，麻醉時間延長后，患者相應地會出現(xiàn)出血概率增高，而術中所需輸液量也同樣增加，患者血紅蛋白的大量丟失導致血液攜氧能力明顯下降，而心率增加進行代償，心搏量會代償性增加來滿足機體氧供需求，心肌氧耗則會明顯增加，對于老年患者心功能儲備相對減弱是重要的應激，筆者考慮這也是手術時間增加會影響術后復蘇的重要原因之一[16]。

手術、麻醉對于患者機體的應激導致術后不可避免地出現(xiàn)炎癥反應[17]。本研究結果顯示，B組CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平高于A組。表明手術時間越長，炎癥反應越重?？紤]到炎癥反應對于患者腦組織以及機體其他臟器的損傷[18]，有學者認為術后炎癥反應是影響患者術后復蘇時間及質量的最主要的因素之一[19]。而手術時間的增加無疑會導致機體的炎癥反應相應加重，最終使術后復蘇受到明顯影響，這很可能也是手術時間對術后復蘇的影響機制之一。

綜上所述，手術時間對于老年患者術后的復蘇有著重要的影響，而影響機制與麻醉藥物用量、術中輸液量以及炎癥反應有關。

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(本文編輯：趙麗潔)

The impact and possible mechanisms of operation time on the postoperative recovery of elder patients with laparotomy

HANG Tai-xiang, WU Shan-shan, WANG Yu-jie, ZHANG Yu*

(Department of Anesthesiology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002， China)

ObjectiveTo investigate the relationship between postoperative recovery and operation time in elderly patients undergoing open surgery. MethodsClinical data of 80 gerontal patients with laparotomy under general anesthesia at our hospital was retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups according to the operation time, group A(operation time <3 hours) and group B(operation time ≥3 hours). The clinical data(including general information and the surgery-related information), the postoperative recovery related indexes and the levels of inflammatory factors before and after the operation of patients in two groups were compared. ResultsThe transfusion quantity, dosage of propofol, operation time, recovery time of spontaneous breathing, extubation time, recovery time and the adverse reaction rate of delirium, fluctuation of blood pressure after operation of patients in group A were all obviously lower than those in group B(P<0.05). There was no statistical difference with the blood loss and temperature after the operation in two groups(P>0.05). There were no significant differences in the levels of C-reactive protein(CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-2(IL-2) and interleukin -6(IL-6) between the 2 groups before the operation. At 12 h after operation, the levels of CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 were all significantly increased in two groups. Furthermore, the levels of

surgical procedures, operative； time factors； recovery； aged

2015-11-03；

2016-02-27

杭太香(1982-)，女，江蘇東臺人，中國人民解放軍

R656.61

A

1007-3205(2016)09-1055-05

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 in group A were all significantly lower than those in group B(P<0.05). ConclusionThe operation time had important influence on postoperative recovery of gerontal patients. The involved mechanisms were correlated with the dosage of anesthetic drugs, the amount of transfusion during operation, and the inflammatory reaction.