經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫院神經外科，河北 青龍 066599)

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·論著·

經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫院神經外科，河北 青龍 066599)

目的探討經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，為臨床預防及治療提供科學的依據。方法回顧性分析采用經額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，經額部錐孔引流治療后發生再出血15例。記錄患者性別、年齡，術前血壓、血糖、血脂水平、體質量指數、血腫量、凝血功能，術前格拉斯哥昏迷量表評分、蒙特利爾認知評估量表評分、美國國立衛生研究院卒中量表評分，發病至手術時間，術中有無活動性出血。采用多因素Logistic回歸分析經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素。結果術后發生再出血15例，發生率為15.0%。不同收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況下經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發生率差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。結論經額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術中有活動性出血、術后血壓控制不穩的高血壓腦出血患者應警惕其再發腦出血的可能，提前預防，可改善患者預后。

腦出血；手術后出血；引流術；危險因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.024

高血壓腦出血具有高發病率、高病死率及高致殘率的特點[1-3]。高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡，故預防高血壓腦出血后再出血尤為重要[4]。經額部錐孔引流治療高血壓腦出血方法有效，具有不用開刀、不留瘢痕、微創等特點，容易掌握，尤其適用于基層醫院。但術后患者常伴有不同程度的運動、語言、認知、感覺等功能障礙，同時部分患者發生再出血。如何更好地改善高血壓腦出血患者的預后，提高患者的生存質量，已成為臨床探討的熱點。本研究探討經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，旨在為臨床預防及治療提供科學的依據。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年2月我院收治的采用經額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，其中男性77例，女性23例，年齡39～80歲，平均(67.2±13.5)歲。頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀82例，肢體感覺、運動障礙17例，失語偏癱10例，記憶和智能障礙8例，昏迷7例。均行頭顱CT掃描確診。血腫主要位于基底節區，成團塊狀高密度影。中線移位43例，破入腦室23例。出血量30～60 mL。

入選標準：①符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]；②有高血壓病史，排除腦血管畸形和(或)動脈瘤等自發性腦出血；③經頭部CT證實，排除腦干其他部位出血；④發病時間8～24 h。排除標準：①嚴重的心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；②凝血障礙、動靜脈畸形、顱內腫瘤卒中、顱內動脈瘤等導致的出血；③殘疾，明顯智力障礙；④病例資料不完整的患者。

1.2手術方法手術在局部麻醉下進行,不合作時麻醉醫生協助使用鎮靜劑。仰臥位，固定頭部，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，刺破顱骨后不會因力量過大致使手錐陷入顱內損傷正常腦組織，刺破硬膜后，置入帶有導芯F10號導管，在導航引導下置入血腫腔的中心，深度7.5～8.0 cm。置入深度7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，抽出血腫量的30%即可，縫合一針固定引流管，接微創三通防倒流引流裝置，無菌輔料包扎。術后每天經引流管三通處注入尿激酶2次，5萬U/次，閉管3 h后自行放開引流，3～5 d后復查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 mL后拔除引流管，7 d拆線。應用奧拉西坦3.0 g靜脈滴注，1次/d，連續2周。術后均給予常規治療：減輕腦水腫、營養神經、預防感染、預防消化道出血等。

1.3再出血判斷標準再出血定義為術后復查頭顱CT血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。出血量血腫體積的計算采用多田公式，血腫量(mL)=π/6×長軸×短軸×層面數。

1.4觀察指標患者性別、年齡，術前血壓、血糖、血脂水平、體質量指數、血腫量、凝血功能，術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，發病至手術時間，術中有無活動性出血。

1.5統計學方法應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1再出血情況所有患者均在術后24 h內復查頭顱CT,術后發生再出血15例，發生率為15.0%，其中原手術區域再出血12例，術區硬膜下血腫3例。再出血量24～87 mL,<30 mL者4例，30～60 mL者8例，>60 mL者3例。15例患者按GOS評分標準分級：Ⅰ級(恢復良好)2例，Ⅱ級(輕度殘疾,但可獨立生活)3例，Ⅲ級(重度殘疾,清醒需要他人照顧)4例，Ⅳ級(植物生存、長期昏迷)5例，Ⅴ級(死亡)1例。

2.2不同因素經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發生率比較結果顯示，不同收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況下經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發生率差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、收縮壓、空腹血糖、TC、TG、體質量指數、術前血腫量、GCS評分、MoCA評分、NIHSS評分、發病至手術時間下經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同因素經額部錐孔引流治療 高血壓腦出血后再出血發生率比較　(例數，%)

2.3危險因素分析以經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血為因變量，以收縮壓(<140 mmHg=0,≥140 mmHg=1)、術中有無活動性出血(有=0，無=1)、術后血壓控制情況(控制=0，未控制=1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

高血壓腦出血是一種常見的具有嚴重危害的老年急性腦血管病，具有高發病率、高病死率、高致殘率，高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡[6]。盡管現在治療方式已有改善，但是患者的病死率和致殘率仍然非常高。高血壓腦出血患者在第1次出血之后，很容易在原發位置或者是鄰近的其他腦組織發生再次出血，這是臨床高血壓腦出血的嚴重并發癥之一[7]。

高血壓腦出血微創穿刺術已是一項較為成熟的技術，創口小，可局部麻醉下完成，操作簡單，時間短，熟練者30min內完成，術后患者腦組織損傷輕。微創穿刺術有效地減少了醫源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經元死亡和遲發性神經元凋亡，對全身其他臟器無明顯影響，再出血及其并發癥少[8]。經額部錐孔引流治療優點是：①不開刀、不用做切口、不留瘢痕、創傷小，減輕了患者的痛苦，降低了住院費用，不遺留骨缺損致容貌受影響；②傳統方法經顳部鉆孔，有致失語和大出血的風險，需要取側臥位，而選擇經額部鉆孔，不用擺體位，仰臥位即可，避開了顳部的語言中樞功能區和外側裂血管，且在導航引導下操作使穿刺更安全、置管位置更恰當，副損傷最小；③傳統使用普通引流裝置會使血液倒流，注入尿激酶時反復打開管口易致顱內感染，而使用微創顱腦引流套裝(腦內置管F10，型號NSYL,帶有三通防倒流引流管)，防止了引流出的血液倒流腦內，且注入尿激酶時不用打開管口，只從三通處注入即可，從而減少了感染的發生。

國內目前比較統一的觀點認為腦出血術后再出血的原因有[9-11]：①術前定位不準確，術中穿刺不到位；②出血尚未停止，手術時間過早，發病后6h內早期手術；③血管發生血管淀粉樣變；④腦出血術中血腫清除速度過多過快，負壓過大；⑤患者術中不合作，煩躁不安，或者術中不合理使用過量尿激酶；⑥患者呼吸通道受阻塞，阻力增大，血壓升高；⑦凝血機制障礙、血管畸形和微動脈瘤患者破裂出血；⑧患者有酗酒史，或者腦出血后血腫形態不規則，手術時容易發生再出血；⑨術后血壓控制不良(應該控制在160～180/90～105mmHg,可以使用微量泵持續穩定用藥)；⑩不合理使用過多甘露醇，由于使用甘露醇后先發生短暫性高血容量，可使血壓升高。孫耀輝等[12]研究顯示，術后血壓波動，在其他因素相同的情況下，與術后再出血有明顯的相關性。為了防止高血壓腦出血患者微創穿刺術后再出血的發生，術前將血壓控制在130～150/90～100mmHg比較穩妥，術后適當應用鎮靜劑防止躁動，嚴密觀察生命體征和引流管液的變化。本研究結果顯示，高血壓腦出血患者術后發生再出血15例，發生率為15.0%，單因素分析結果顯示，收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況與經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血有關(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。經額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術中有活動性出血、術后血壓控制不穩的高血壓腦出血患者應警惕再發腦出血的可能，提前預防，可改善患者預后。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官，因此術中術后要預防再出血，術后注意維持血壓平穩，以防再出血發生。經額部錐孔引流創傷小，能快速建立引流通道，治療效果好，并發癥少，但應警惕術后再出血的發生，尤其對于術中有活動性出血、術后血壓控制不穩的高血壓腦出血患者。

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[5]楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J].中國全科醫學， 2012，15(9)：1040-1042.

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[7]賴智勇,李光勤,付敏，等.微創穿刺術治療大量腦出血的臨床效果研究[J].中國全科醫學,2012,15(9):996-998.

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[11]何書為,吳惠慈,林中滿.高血壓腦出血術后再出血28例原因及對策[J].心理醫生：下半月版,2012,18(7):86.

[12]孫耀輝,黃健聰,黃麟,等.高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系[J].實用醫學雜志,2011,27(6):1053-1055.

(本文編輯：趙麗潔)

2015-08-18；

2015-09-14

王景廣(1977-)，男，滿族，河北青龍人，河北省青龍滿族自治縣醫院副主任醫師，醫學學士，從事神經外科疾病診治研究。

R734.34

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1007-3205(2016)09-1087-04