右美托咪定聯合七氟醚麻醉對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響

姜　博，宋鐵鷹*，趙曉波，田　軍，呂忠立，時建林

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫院神經外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫院麻醉科，河北 鹿泉050200)

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·論著·

右美托咪定聯合七氟醚麻醉對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響

姜博1，宋鐵鷹1*，趙曉波2，田軍3，呂忠立4，時建林5

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫院神經外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫院麻醉科，河北 鹿泉050200)

目的觀察右美托咪定聯合七氟醚麻醉對行腦-硬膜-動脈血管融通術(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響。方法收集擇期行EDAS的缺血性煙霧病患兒40例，采用隨機數字表法將患兒分為2組：七氟醚(S組)20例和右美托咪定聯合七氟醚組(DS組)20例。2組術中均使用七氟醚吸入麻醉參與全身麻醉的麻醉維持，而DS組插管后即刻給予右美托咪定輔助維持全身麻醉，分別記錄患兒入手術室麻醉開始前(T1)、氣管導管插入即刻(T2)、手術開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關閉腦硬膜即刻(T6)的平均動脈壓及心率。測定T3、T4、T5、T6時間點頸內靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。結果S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標在組間、不同時點間差異均有統計學意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。結論右美托咪定聯合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優勢，對腦保護有一定的積極作用。

腦底異常血管網病；右美托咪定；七氟醚doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.027

煙霧病是一種不明原因的、進行性的腦底部及軟腦膜異常毛細血管網代償性增生呈煙霧狀為特征的慢性血管閉塞性疾病。煙霧病主要由先天性腦血管畸形如動脈硬化、放療術后、腦膜炎、鐮狀細胞病、腫瘤、外傷等多種病因學疾病導致。近年來隨著腦血管成像技術的逐漸成熟，新型腦血流檢查技術的推廣應用，使我國煙霧病的檢出率逐年增加。在煙霧病患者中又以兒童多見，煙霧病患兒以腦缺血癥狀及智力下降為主要表現，若癥狀持續加重，有發展為腦出血的可能，嚴重危害兒童的生命健康，因此引起越來越多的社會關注。對于煙霧病的治療，內科主要是對癥治療，無法防止煙霧病所致缺血和出血癥狀的發生，而外科手術是目前最有效的治療措施。有研究表明，腦-硬膜-動脈血管融通術(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)可有效改善腦組織的血供[1]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑對交感神經有明顯抑制作用，可以顯著降低患者在圍麻醉期的腦氧代謝率，使患者術中大腦的氧供與氧耗維持平衡狀態。有相關研究表明術中保持適度的七氟醚對腦血流有一定的調節作用，可以降低患者圍麻醉期的腦氧代謝，減少人體內興奮性氨基酸的釋放，也可以使氧自由基的生成降低，減少細胞凋亡，從而起到腦保護的作用。但此2種具有圍麻醉期腦保護作用的麻醉藥物聯合應用對于缺血性煙霧病患兒術中腦氧代謝的影響效果如何鮮見報道，本研究探討右美托咪定聯合術中應用七氟醚對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響，旨在為臨床麻醉用藥、腦保護研究提供一定參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年3月—2015年2月在河北省石家莊市第一醫院診斷的煙霧病患兒40例。納入標準參考日本厚生省煙霧病診斷標準(1996)：①數字減影血管造影或磁共振血管造影顯示頸內動脈末端或大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內出現異常血管網；③病變呈雙側性改變；④排除全身系統性疾病(如動脈硬化、鐮狀細胞性貧血、放射治療后等)所引起的煙霧現象。40例患兒的美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為七氟醚組(S組)20例，男性5例，女性15例，年齡3～10歲，平均(6.7±3.2)歲，體質量指數23.1±3.5,單側發病4例，雙側16例；右美托咪定聯合七氟醚組(DS組)20例，男性6例，女性14例，年齡3～10歲，平均(6.1±2.7)歲，體質量指數21.6±3.7,單側發病5例，雙側發病15例。2組性別、年齡、體質量指數、發病部位差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患兒入手術室前均肌內注射阿托品0.01mg/kg，入室即刻建立靜脈通路，輸注乳酸林格液，常規監測心電圖、動脈血氧飽和度、心率以及腦電雙頻指數(bispectralindex,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術，對術中患兒動脈壓進行監測。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼1μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，達到麻醉深度后快速經口行氣管插管術，確定氣管插管位置準確后連接呼吸機行正壓通氣，潮氣量設置為8～10mL/kg，根據患兒年齡調整呼吸機參數中的呼吸頻率,吸呼比為1∶1.5，監測患兒呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。經B超引導下行中心靜脈穿刺置管術，觀察中心靜脈壓力。麻醉維持：七氟醚維持組插管后立即給予七氟醚吸入麻醉維持，術中保持七氟醚濃度2%～4%，調節氧濃度1～2L/min；右美托咪定聯合七氟醚組于插管后給予七氟醚吸入麻醉維持，術中保持七氟醚濃度2%～4%，調節氧濃度1～2L/min，右美托咪定插管后10min內以0.5μg/kg負荷量靜脈泵入，后以0.4μg·kg-1·min-1維持術中麻醉。手術過程中根據BIS值調整七氟醚的吸入濃度，將BIS值維持在45～55。手術主要步驟完畢關硬膜時減少七氟醚濃度為1%，縫皮時即終止吸入七氟醚，給予6L/min高氧流量吸氧。手術結束后即刻停止右美托咪定的泵入，送入麻醉恢復室待醒。待患兒恢復自主呼吸、出現吞咽反射、Steward評分≥5分時拔出氣管導管。

1.3觀察指標記錄所有患者入手術室麻醉開始前(T1)、氣管導管插入即刻(T2)、手術開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關閉腦硬膜即刻(T6)時間點心率、平均動脈壓以及T3～T6時間點的頸內靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標在組間、不同時點間差異均有統計學意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別 AV-DO2T3T4T5T6S組53.8±6.150.8±2.649.3±3.648.0±3.0DS組44.9±4.141.9±3.238.9±6.137.3±2.4組間F=79.115 P=0.000時間點F=176.699 P=0.000組間·時間點F=4.643 P=0.004

表1　(續)

3　討　　論

煙霧病是一種主要發生于頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部不明原因的進行性慢性血管閉塞性疾病。煙霧病的臨床表現主要與患者頸內動脈供血有關。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現類型。成年人煙霧病和兒童煙霧病表現類型存在一定差異，兒童煙霧病主要以短暫性腦缺血發作和腦梗死等缺血性腦血管病為主要表現癥狀[1]，而成年人煙霧病主要以腦室、丘腦及基底節區的腦出血為表現類型，與成年人煙霧病發病率相比，兒童及青少年煙霧病發病率明顯較高。煙霧病在兒童及成年期各有一個高發階段，兒童煙霧病高發年齡段在10～14歲，成年人煙霧病高發階段主要在40歲左右。煙霧病主要發病原因目前仍不明確，可能與遺傳致病因素和后天獲得性致病因素有關，包括環境因素、感染、免疫學致病因素、放射性損傷神經內分泌因素和血管內皮損傷等因素等[2]。煙霧病患者的腦血管較差，代償的血管較少，兒童煙霧病患者更為明顯，可導致短暫性腦缺血的發生，但是由于兒童表達能力較差，往往使病情延誤和進一步發展，造成更大危害[3]。成年人較兒童發病相對緩慢，腦血管代償功能相對成熟，首發癥狀多表現以頭暈、頭痛、嘔吐等腦出血后相關癥狀[4]。一般通過影像學檢查可以早期確診[5]。全身麻醉可以導致血壓、心率下降，進一步加重腦缺血癥狀，故煙霧病患兒的麻醉應更為平穩，對麻醉醫師的要求更高。研究麻醉因素對煙霧病患兒術中腦氧代謝的影響，可以提高臨床麻醉的安全性，為臨床用藥提供良好的參考依據，具有一定臨床意義。

目前，內科治療煙霧病效果較差，無法改善患兒腦缺血癥狀，因此外科手術是目前治療煙霧病的主要手段。血管重建術是治療缺血性煙霧病的有效手段[6]。聯合血管重建術較直接血管重建術術后腦出血和腦缺血癥狀發生率更低[7]。EDAS是一種間接血管重建術，術后3～4個月即可形成側支循環，增加腦灌注，改善患兒腦缺血癥狀，還能有效保證患兒智力發育[8]。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監測腦氧代謝的常用指標。腦組織的氧合狀態與兩方面因素有關：一是動脈氧合情況，二是腦血流和腦氧合是否匹配。AV-DO2及CO2ER相對越大，腦血流量相對不足；AV-DO2、CO2ER越小，則腦血流量相對有余[9]。本研究中，2組AV-DO2和CO2ER均呈逐漸下降趨勢，但DS組下降幅度更大，當麻醉深度趨于穩定后，患兒動靜脈氧分壓逐漸降低，仍保證腦部供氧處于正常范圍之內。另外一個監測腦氧代謝的指標為SjvO2，SjvO2正常范圍為50%～75%,當低于50%時，腦血流量將減少，低于40%時，可能存在全腦的缺血缺氧[10]。本研究中，2組SjvO2均處于正常值范圍內，且均呈逐漸升高趨勢，但DS組升高幅度大于S組。提示七氟醚聯合右美托咪定麻醉減少大腦氧耗程度更明顯，同時可以為大腦提供更多的氧氣供給。

七氟醚作為目前最普遍使用的新型吸入麻醉藥物，具備誘導平穩、蘇醒迅速、無氣道刺激性等優點，已廣泛應用于小兒的麻醉誘導、維持過程中。神經外科手術，術者對于顱內壓和血壓的要求較高，七氟醚對血流動力學影響較小，有擴張腦血管、增加腦血流量、減少腦氧代謝的作用。同時七氟醚對于麻醉的可控性較好，可以抑制交感神經系統的激活，減少兒茶酚胺類物質的釋放,具有腦保護作用[11]。但是七氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動是個不容忽視的問題，相關報道顯示學齡前兒童術后蘇醒期躁動的發生率可達40%[12]。神經外科手術，尤其行EDAS煙霧病患兒，本身要求血流動力學更加平穩，圍麻醉期盡量避免患兒血流動力學的劇烈波動。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑直接作用于腦內α2腎上腺素受體，使顱內兒茶酚胺物質釋放減少，而且可以抑制交感神經系統活性，進而減少兒茶酚胺遞質釋放，故右美托咪定可以使患者麻醉過程中血流動力學更加穩定。右美托咪定可以明顯抑制谷氨酸的釋放水平，減輕興奮性氨基酸對大腦的危害。除此之外，右美托咪定還可抑制神經元凋亡進程，從而在腦缺血過程中發揮神經保護作用[13]。而且右美托咪定作用于籃斑核，具有鎮靜、止痛作用，無呼吸抑制作用，可以有效預防小兒手術后蘇醒期躁動[14-15]。本研究將右美托咪定和七氟醚2種腦保護麻醉藥物結合使用，目的在于為臨床煙霧病患兒提供血流動力學更加平穩的腦保護策略。

本研究所選擇的2組煙霧病患兒，一般資料情況比較差異無統計學意義，手術方式均為EDAS，對饑餓及低血容量耐受程度較差，因此手術均安排為上午首臺手術進行，手術方式固定，術者及助手均屬同一神經外科團隊，手術治療過程規范，保證了研究條件的統一性和穩定性。

綜上所述，右美托咪定聯合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優勢，對腦保護有一定的積極作用。

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(本文編輯：許卓文)

2016-05-20；

2016-07-24

姜博(1982-)，男，江蘇丹陽人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

。E-mail：song84989@aliyun.com

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1007-3205(2016)09-1096-04