慢性乙型肝炎與非酒精性脂肪性肝病患者內皮功能檢測*

范曉棠，閆亞寧，石繡江，馮娟，馬海林，何方平

慢性乙型肝炎與非酒精性脂肪性肝病患者內皮功能檢測*

范曉棠，閆亞寧，石繡江，馮娟，馬海林，何方平

目的探討慢性乙型肝炎（CHB）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和CHB合并NAFLD患者內皮功能和脂質代謝的差異。方法在CHB患者32例，NAFLD患者35例和CHB合并NAFLD患者44例，使用Endo-PAT 2000內皮功能檢測儀測定外周動脈張力（PAT），并計算血管反應性充血指數（RHI）；檢測空腹血糖（FPG）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白B（apoB）、脂蛋白a（LP-A）和游離脂肪酸（FFA）等血液生化指標。結果NAFLD患者RHI（1.95±0.44）顯著高于CHB患者［（1.68±0.28），P＜0.05］；NAFLD和CHB合并NAFLD患者體質指數【BMI分別為（24.77±3.13）kg/m2和（25.79±2.80）kg/m2］、TG［（1.52±0.70）mmol/L和（1.68±0.89）mmol/L］、TC［（4.32±0.1.32）mmol/L和（4.18±1.18）mmol/L］、LDL-C［（10.72±46.51）mmol/L和（2.71±0.96）mmol/L］apoB［（0.90±0.20）g/L和（0.85±0.28）g/L］均顯著高于CHB患者［（22.63±3.14）kg/m2、（0.89±0.26）mmol/L（3.51±0.74）mmol/L（2.23±0.56）mmol/L（0.68±0.15）g/L，P＜0.01］。結論CHB與NAFLD患者內皮功能和脂質代謝可能存在差異。

慢性乙型肝炎；非酒精性脂肪性肝病；內皮功能；脂質代謝

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝細胞癌［1］。NAFLD的出現與內皮功能損傷的啟動密切相關［2］。Villanova et al［3］發現，NAFLD患者肱動脈介導的血管舒張功能明顯減低，且降低程度與NAFLD病理嚴重程度直接相關。范建高等［4］通過對高脂飲食大鼠肝臟基因表達的研究表明，造模大鼠肝臟表達一氧化氮（NO）合成酶減少，提示脂肪肝狀態可產生內皮功能障礙。HBV可寄居在血管壁，引起血管炎，可通過全身炎癥及免疫反應導致血管損傷。也有研究指出HBV感染導致促肝細胞生長因子增加，對內皮細胞有保護作用［5］。隨著代謝綜合征的流行，CHB合并NAFLD越來越引起臨床的重視［6］，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病在肝臟炎癥和纖維化進展過程中存在復雜的相互作用［7］，但對這類患者內皮功能狀態研究還報道很少。目前，有很多方法檢測內皮功能障礙，其中采用外周動脈張力測定（Endo-PAT2000）技術檢測血管內皮功能的原理是基于反應性充血時內皮細胞所介導的血管舒張反應［8］。使用Endo-PAT行內皮功能檢測為美國FDA認證的唯一的無創性血管內皮功能診斷系統［9］，具有敏感性高、以自身為對照、且不依賴超聲科專門技師，故更具有臨床實用的優點。本研究通過此項新技術檢測了CHB、NAFLD和兩者合并組患者血管內皮功能，比較了他們內皮功能的差異，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年4月至2015年10月在我院經病史、臨床表現及輔助檢查診斷為非酒精性單純性脂肪肝或非酒精性脂肪肝炎的NAFLD患者和CHB患者，診斷符合慢性乙型肝炎防治指南［10］或2014年世界胃腸病組織發布的非酒精性脂肪性肝病診療指南［11］。患者年齡＜60歲，均未服用過血管擴張劑或收縮劑。排除標準：合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒感染，合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳學或酒精性肝病，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）、糖尿病（空腹血糖大于7.0 mmol/L和（或）餐后2小時血糖大于11.1 mmol/L）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、呼吸睡眠暫停綜合征、肝硬化、甲狀腺功能亢進癥癥或甲狀腺功能減退癥或腫瘤。

1.2實驗室檢查采集所有入選患者的病史資料，包括性別、年齡、身高、體質量、體質指數（BMI）=體質量/身高2（kg/m2）。使用DXC800全自動生化分析儀測定血生化指標（美國Beckman公司）；采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標記物（上海華生生物工程股份有限公司）。

1.3內皮功能檢測患者平靜30 min后，由專業人員使用Endo-PAT2000無創血管內皮功能檢測儀（以色列Itamar公司）檢測食指末梢血管舒張功能。患者平臥，右側上臂佩戴充氣袖帶，雙手食指各佩戴一指套狀探針，探針內有傳感器和充氣裝置。待指套充氣后，探針內傳感器將指端動脈血流信號輸入計算機。待信號穩定后，開始測定。先采集5 min基底信號，隨后將袖帶快速充氣以阻斷肱動脈血流5 min，并采集數據，最后將袖帶快速放氣，記錄5 min后測試結束，利用軟件計算血管反應性充血指數（RHI）。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，血清脂蛋白B資料方差不齊，采用Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05被認為有統計學差異。

2　結果

2.1一般資料本組共納入33例CHB患者、35例NAFLD患者和44例CHB合并NAFLD患者。非酒精性脂肪性肝病患者與合并組患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B、低密度脂蛋白水平較慢性乙型肝炎患者明顯升高（P＜0.05，表1）。

表1　各組一般資料（n±s）的比較

表1　各組一般資料（n±s）的比較

NAFLD組與CHB組比，①P＜0.05；合并組與CHB組比，②P＜0.05

CHB（n=33）NAFLD（n=35）合并組（n=44）年齡（歲）38.91±10.9943.5±13.4741.2±11.54性別（男/女）19/1315/2029/16 BMI（Kg/m2）22.63±3.1424.77±3.13①25.79±2.80②吸煙史（有/無）6/265/3015/29冠心病家族史（有/無）29/312/2311/33

2.2各組內皮功能指數和生化指標的比較CHB患者內皮功能比NAFLD患者差；NAFLD患者FPG、TG、TC、LDL-C、apoB較CHB患者組升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；NAFLD組LDL-C顯著高于合并組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2　各組內皮功能指數和生化指標（±s）的比較

表2　各組內皮功能指數和生化指標（±s）的比較

NAFLD與CHB組比，①P＜0.05；合并組與CHB組比，②P＜0.01；NAFLD與合并組比，③P＜0.01

CHB（n=33）NAFLD（n=35）RHI（分）1.68±0.281.95±0.44①FPG（mmol/L）4.6±0.64.9±0.47①TG（mmol/L）0.89±0.261.52±0.7①TC（mmol/L）3.51±0.744.32±1.32①HDL-C（mmol/L）1.22±0.311.23±0.57 LDL-C（mmol/L）2.23±0.5610.72±46.51①③apoA（g/L）1.22±0.261.2±0.32 apoB（g/L）0.68±0.150.90±0.20①LP-A（mg/L）147.70±118.15152.8±129.3 FFA（mmol/L）0.48±0.180.55±0.28 AST（U/L）95.65±229.0361.28±72.17 ALT（U/L）177.32±447.2783.95±121.36合并組（n=44）1.8±0.44 4.6±0.44③1.68±0.89②4.18±1.18②1.08±0.34 2.71±0.96②1.19±0.26 0.85±0.28②647.3±3012.8 3.66±21.30 85.24±227.39 94.61±193.16 P值0.03 0.01＜0.01＜0.01 0.19＜0.01 0.88＜0.01 0.40 0.50 0.75 0.63

3　討論

內皮細胞是人體血管壁的第一道屏障，有重要的生理作用，通過血管收縮、舒張及內皮。

細胞的分泌功能調整全身血流分布，從而使得機體各部位血流分配與機體功能相適應。內皮細胞通過內源性一氧化氮調節血管的舒張功能。內源性一氧化氮減少可導致動脈粥樣硬化病變［12，13］。

檢測內皮功能的方法包括［14］金標準為向冠狀動脈左前降支中段注射不同濃度乙酰膽堿，在冠狀動脈造影下測量冠狀動脈血流（CBF）和管徑的變化。根據上述數值判斷內皮細胞依賴性舒張功能。無創檢查的代表方法為通過高分辨力超聲測定肱動脈內皮依賴性舒張功能［15］，但此項檢查需要專門的超聲科技師，且整個檢測過程都十分依賴操作者的技能，故其在臨床上的應用也受到一定的限制。檢測血清生物標記物NO和內皮素等能間接反映內皮細胞功能。目前，無創外周血管檢測主要是基于對大中血管的檢測，因此檢測的是動脈粥樣硬化中后期階段，無法判定內皮功能不良早期末梢微循環舒張改變的特點。

Endo-PAT2000的工作原理是通過測定血管內皮細胞介導的血管張力的變化，反映血管內皮細胞功能狀態。通過一側食指和中指末梢充血后微循環的張力，與對測食指和中指血管張力的變化作為同步對照，排除非內皮細胞依賴性血管張力變化對實驗過程造成的干擾，利用相關的計算機軟件計算反應性充血指數，從而判斷內皮功能［8］，反應了末梢微循環的內皮功能狀態。RHI評分高，說明血管內皮功能就健康。RHI≤1.68分提示血管功能不正常，可能是罹患代謝性疾病的重要信號，而RHI＞1.69分提示血管內皮功能是正常的。

本研究所納入的研究對象其中55%行肝臟組織活檢術提示為不同程度的肝脂肪變，或低于G3S3的肝臟炎癥及纖維化改變，或合并病毒感染及肝脂肪變。因并不是所有患者均行肝組織活檢術，故不能確定納入者是處于單純非酒精性脂肪肝階段還是非酒精性脂肪性肝炎階段，但所有患者均經腹部B超或CT證實為肝病的早期階段，未進展至肝硬化或肝細胞癌。90%患者行肝彈力成像檢測，檢測值的準確率為90%～100%，檢測值均小于7.0 Kpa，故可排除肝硬化［16］。

本研究首次運用PAT技術測定了CHBNAFLD、NAFLD、合并組患者血管內皮功能。研究納入的三組患者均排除了高血壓、糖尿病、冠心病等心腦血管疾病，為疾病的早期階段，可反應末梢微循環早期改變的特點。NAFLD患者內皮功能測量值最高，CHB患者內皮功能測量值最低，兩者相比有顯著性差異（P＜0.05）。合并組內皮功能測量值居中。CHB患者與NAFLD患者或合并組患者比，除內皮功能有差異外，BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B、低密度脂蛋白均有顯著性差異，且NAFLD組和合并組患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B均高于CHB組，高于正常參考值，提示NAFLD組和合并組存在脂類代謝紊亂，符合代謝性肝病的特點。

本研究顯示NAFLD患者內皮功能測量值最高，其均數高于公認的1.68，CHB組RHI最低，甘油三脂、總膽固醇與血管內皮功能之間無線性相關。本研究結果與有人已發表的NAFLD患者內皮功能下降的結論［17，18］不相一致，分析產生此結果的原因，可能涉及以下幾個方面：①樣本量不足；②NAFLD早期階段，內皮功能可能存在舒張功能增強，使測得的RHI高于正常值，而持續性舒張功能增強可促進內皮功能老化，導致內皮功能損傷；③其他代表內皮依賴性舒張功能的血清標記物沒有納入研究范圍。有研究證實［19］，非酒精性脂肪性肝病患者內皮功能障礙是通過影響血清一氧化氮和內皮素-1水平，從而影響內皮依賴性血管舒張功能。此項研究中只有根據測試計算出的RHI值，只反應血管內皮依賴性舒張功能，未納入上述相應的血清學指標，未將兩種方法檢測結果進行比較，可能存在片面性。

本研究使用全新的Endo-PAT2000內皮功能檢測技術，對慢性乙型肝炎患者、非酒精性脂肪性肝病患者、慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者微循環內皮功能進行了的初探，其結果大大豐富了目前對內皮功能的研究范圍。

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（收稿：2016-01-10）

（本文編輯：陳從新）

Comparison of endothelial function in patients with chronic hepatitis B and with non alcoholic fatty

Fan Xiaotang，Yan Yaning，Shi Xiujiang，et al.
Department of Liver Disease，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang Uyghur Autonomous Region，China

ObjectiveTo investigate the differences in endothelial function between patients with chronic hepatitis B（CHB），nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）and CHB with NAFLD.MethodsThe peripheral arterial tension determination（PAT）of patients with CHB（n=32），NAFLD（n=35）and CHB combined with NAFLD（n=44）was detected by Endo-PAT 2000 endothelial function testing instrument，and the vascular reactivity congestion index（RHI）was calculated.The biochemical index，such as fasting plasma glucose（FPG），alanine amino transferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total cholesterol（TC），total glycerine（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），lowdensitylipoproteincholesterol（LDL-C），lipoproteina（ApoA），loadof apolipoprotein B（apoB），lipoprotein a（LP-A）and free fatty acid（FFA）were also analyzed.ResultsThe levels of RHI in patients with NAFLD（1.95±0.44）was higher than that in patients with CHB［（1.68±0.28），P<0.05］;the levels of body mass index（BMI），TG，TC，LDL-C and apoB in patients with NAFLD［（24.77±3.13）kg/m2，（1.52± 0.70）mmol/L，（4.32±0.1.32）mmol/L，（10.72±46.51）mmol/L，（0.90±0.20）g/L]and in patients with CHB andNAFLD［（25.79±2.80）kg/m2，（1.68±0.89）mmol/L，（4.18±1.18）mmol/L，（2.71±0.96）mmol/L，（0.85±0.28）g/L］were higher than those in patients with CHB［（22.63±3.14）kg/m2，（0.89±0.26）mmol/L，（3.51±0.74）mmol/L，（2.23±0.56）mmol/L，（0.68±0.15）g/L，P<0.01］.Conclusion The endothelial function and lipid metabolism may be different between patients with CHB and NAFLD.

Chronic hepatitis B；Non alcoholic fatty liver disease；Endothelial function;Lipid metabolism

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.007

國家自然科學基金資助項目（編號：81360138）

830054烏魯木齊市新疆醫科大學第一附屬醫院肝病科

范曉棠，女，39歲，副主任醫師。E-mail：fxtchina@sina. com

何方平，E-mail：hefp@sina.com