肝葉切除加“T”管引流術與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石臨床對比研究*

宋平輝，周牛蕾

肝葉切除加“T”管引流術與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石臨床對比研究*

宋平輝，周牛蕾

目的探討肝葉切除加“T”管引流術與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石的臨床效果，評價手術的優越性。方法選擇我院2011年1月至2015年1月收治的80例肝內膽管結石患者，采用隨機數字表法分為肝葉切除加“T”管引流術組和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術組，比較兩組患者近期并發癥、遠期并發癥和肝功能指標。結果39例肝葉切除患者術后早期出現殘留結石7例（18.0%）、切口感染4例（10.3%）、腹腔感染6例（15.4%）、膽漏4例（10.3%），而41例空腸Roux-en-Y吻合患者則分別為8例（19.5%，P＞0.05）、5例（12.2%，P＞0.05）、6例（14.6%，P＞0.05）、4例（9.8%，P＞0.05）；肝葉切除患者術后出現殘膽管炎（8.3%）、結石復發（4.2%）、結石合并膽管炎（4.2%）、吻合口狹窄（4.2%）的比較明顯低于空腸Roux-en-Y吻合患者（分別為24.4%、19.5%、7.3%、22.0%，P＜0.05）；治療后，肝葉切除患者血清TBIL為（10.87±2.36）μmol/L、ALT為（38.96±10.28）U/L、AST為（34.76±5.47）U/L、ALP為（108.04±23.40）U/L，而空腸Roux-en-Y吻合患者則分別為（18.96±2.01）μmol/L、（76.83±15.67）U/L、（45.54±4.58）U/L、（176.42±34.58）U/L（P＜0.05）。結論肝葉切除加“T”管引流術治療肝內膽管結石患者療效顯著，遠期并發癥發生率較低。

肝內膽管結石；肝葉切除加“T”管引流術；膽總管空腸Roux-en-Y吻合術；療效

肝內膽管結石是較常見的肝膽疾病，病情較為復雜，術后并發癥發生率較高且易復發，再次手術率較高。肝內膽管結石發作時可出現膽絞痛，常合并肝外膽管結石，并發膽管梗阻，誘發局部感染及繼發膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情遷延不愈。本病可引起嚴重的急性化膿性膽管炎，是因良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。目前，治療肝內膽管結石主要采取以手術為主的綜合治療，主要有膽總管探查T管引流術、肝總管空腸Roux-en-y吻合術、肝葉切除聯合T管引流術等。關于手術方式的選擇尚無統一的臨床標準［2，3］。我們采取肝葉切除加“T”管引流術或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石患者，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2011年1月至2015年1月收治的80例肝內膽管結石患者，男性56例，女性24例；年齡在34～62歲，平均年齡（45.5±2.2）歲。所有患者均經影像學檢查證實存在肝內膽管結石。所有患者無急性膽管炎發作，肝功能正常。排除只有肝外膽管結石而無肝內膽管結石患者、膽管癌、先天性膽總管囊腫。采用隨機數字表法將患者分為肝葉切除加“T”管引流術組和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術組，兩組患者一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2肝葉切除加“T”管引流術患者取平臥位，完成肝左葉手術，而肝右葉手術，則取右側抬高45°體位，并將右上臂抬高固定在頭架上。選擇上腹部肋緣下切口或經腹直肌切口，逐層切開腹壁。進入腹腔后，對有膽囊結石者，先切除膽囊。分離肝十二指腸韌帶和膽總管，經穿刺確定為膽總管后行膽道取石。再根據術前檢查決定肝葉切除范圍［4，5］。對于左側肝內膽管結石，分離冠狀韌帶及肝胃韌帶，使左葉肝臟充分游離。分離周圍血管并將其結扎。在切開的肝斷面分別顯露、分離并鉗夾切斷門靜脈左支和左肝管［6］。根據術前計劃切除的肝組織大小進行肝葉或肝段切除。完成肝組織切除后，放置T形管行膽管引流和肝斷面引流。對右側肝內膽管結石，分離肝右葉與各組織間的粘連，向肝右側充分游離。分離并解剖肝十二指腸韌帶及肝門板，再進一步分離解剖膽囊板，使肝右葉肝門得以顯露［7］。阻斷相應部位血供，根據缺血范圍切除肝段。放置T形管行膽管引流和肝斷面引流。

1.3膽總管空腸Roux-en-Y吻合術開腹后，向上牽拉肝臟，顯露肝十二指腸韌帶。剪開肝十二指腸韌帶上的腹膜，小心解剖出閉鎖近側的膽管。先用針頭穿刺膽總管，證實系膽總管后，拔出穿刺針頭。游離出膽管下端。在距十二指腸空腸曲10～15 cm處切斷空腸及空腸系膜。在空腸系膜第一級動脈弓的兩支動脈之間切斷，以保證腸袢有足夠的血液供應。將空腸遠端通過橫結腸系膜戳孔，提至肝門部。將空腸升支斷端以2-0絲線間斷縫合2層，予以關閉［8］。距空腸升支盲端5 cm處，以5-0可吸收縫線將膽總管與空腸全層行端側吻合。外層作連續間斷漿肌層縫合。在距空腸升支40 cm處，將近端空腸與空腸升支行端側吻合，吻合方法同腸吻合術［9］。將橫結腸系膜裂孔與空腸升支間斷固定數針，以防術后發生內疝。完成手術后放置引流管。

1.4統計學處理應用SPSS 18.0統計軟件對本次研究所取得的數據進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后早期并發癥發生率比較兩組術后殘留結石、切口感染、腹腔感染、膽漏發生率均無顯著性差異（x2=2.08，P＞0.05；x2=1.32，P＞0.05；x2=2.23，P＞0.05；x2=2.55，P＞0.05，表1）。

表1　兩組術后早期并發癥發生率（%）比較

2.2兩組患者術后遠期并發癥發生率對比兩組術后殘留結石、切口感染、腹腔感染、膽漏發生率相比均具有顯著性差異（x2=4.45，P＜0.05；x2=4.56，P＜0.05；x2=4.72，P＜0.05；x2=4.28，P＜0.05，表2）。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標變化的比較兩組治療前肝功能指標變化無明顯差異（P＞0.05），治療后肝功能指標較治療前均有顯著改善（P＜0.05）。肝葉切除組治療后肝功能指標較空腸Roux-en-Y吻合組明顯好轉，均有顯著性差異（P＜0.05，表3）。

表2　兩組患者術后遠期并發癥發生率（%）比較

表3　兩組治療前后肝功能指標±s）比較

表3　兩組治療前后肝功能指標±s）比較

②P<0.05

例數TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L）肝葉切除39治療前25.3±6.8118.6±36.858.0±7.6218.3±51.0治療后10.7±2.3①38.6±10.8①34.6±5.7①108.4±23.0①空腸吻合41治療前24.9±6.8119.2±35.958.4±8.2216.8±52.7治療后18.6±2.076.3±15.745.4±4.8176.2±34.5

2.4隨訪隨訪0.5～5年，平均3.9年。空腸Roux-en-Y吻合治療患者有20例術后出現并發癥，包括10例切口感染，經換藥后愈合，10例出現膽漏，經引流后漏口閉合。術后2周經B超、CT檢查，其中存在肝內膽管結石者即定為殘余結石，結果15例患者存在結石殘留；肝葉切除治療患者中有3例偶有膽管炎發作，無結石殘留。

3　討論

肝內膽管結石為左右肝管匯合部以上各級膽管的結石。肝內膽管結石可引起嚴重的并發癥，甚至威脅患者生命。在西方國家，膽管結石發病率處于較低水平，而在我國，膽管結石的發病率較高。在臨床上，很多患者平時并不出現典型的癥狀，導致疾病不能被早發現，早診斷，早治療，錯過了最佳治療時間［11］。等到出現臨床癥狀時，結石體積已經很大，阻礙了膽汁的正常排泄，影響了肝臟的合成、代謝和解毒等功能，發展成慢性膽管炎時可能造成肝臟萎縮、纖維化，甚至發展為肝硬化。若術前醫師對膽管解剖結構認識不足或檢查不全面，術中操作盲目性大或操作不當，均可造成結石復發。因此，使得再次手術的發生率較高。對于膽結石尤其是肝內膽管結石應早發現、早診斷、早治療。

肝內膽管結石的治療是一個難題。如果結石未清除干凈，長期炎癥使膽管狹窄，導致膽汁排泄障礙，肝內膽管結石容易復發。治療肝內膽管結石主要采取外科手術為主的綜合治療方法，以有效清除結石，改善狹窄和梗阻。膽道感染使肝實質出現相應的病理改變，是肝內膽管結石發展的基本過程。當肝實質出現不可逆損害時，治療極其困難。因此，根治性地去除病灶才能達到治愈的目的。采用肝葉切除加“T”管引流術治療肝內膽管結石，既保留了Oddi括約肌的功能，又徹底清除了肝內病灶［12］。近年來，隨著腔鏡手術的不斷發展，微創理念逐漸被人們所了解，聯合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療肝內膽管結石的報道也很多，治療效果更好。我們采用肝葉切除加“T”管引流術和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石患者，在開腹手術中應用膽道鏡取石。膽道鏡能明確膽管內的病變情況，確定膽管黏膜的改變及膽管狹窄或擴張的程度，并能根據膽道造影的情況及時清除肝內殘留的結石，降低了結石殘留率。

本研究結果顯示，肝葉切除患者膽管炎發生率、結石復發發生率、結石合并膽管炎發生率和吻合口狹窄發生率與空腸Roux-en-Y吻合相比，均有明顯差異（P＜0.05），提示肝葉切除加“T”管引流術治療肝內膽管結石可有效降低其遠期并發癥的發生率。因為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術破壞了膽道的正常生理解剖結構，失去了Oddi括約肌的生理學閥門作用，容易造成反流性膽管炎反復發作和結石復發，而肝葉切除加“T”管引流術既保留了Oddi括約肌的功能，又保證了膽道暢通，防止膽汁反流，膽汁排泄途徑正常，降低了結石復發和膽管炎發生的風險［13，14］。肝葉切除治療后患者肝功能指標較空腸Roux-en-Y吻合治療后恢復得好，提示肝葉切除加“T”管引流術更有利于肝功能的恢復，切除部分病患肝葉大大降低了結石殘留率。因此，對于具有肝葉或肝段切除適應證的患者，切除病變肝葉已逐漸成為外科治療肝內外膽管結石的首選方法，療效更為顯著且穩定［15～17］。因為切除了肝內病灶，發生病理變化的肝臟組織被清除，既能有效控制炎癥因子引起的病理性炎癥，又能促進受損傷的肝臟細胞恢復功能，因而肝葉切除治療后肝功能指標均恢復正常［18］。

兩種術式治療肝內膽管結石后近期并發癥發生率都很高，肝葉切除加“T”管引流術的效果在肝功能指標恢復和遠期并發癥方面比膽總管空腸Roux-en-Y吻合術好。

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（收稿：2015-09-02）

（本文編輯：陳從新）

Hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatmentofpatientswithintrahepaticbileductstones

SongPinghui，ZhouNiulei.
Departmentof Hepatobiliary Surgery，215th Hospitat，Nuclear Industry Company，Xianyang 712000，Shaanxi Province，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi. MethodsFrom January 2011 to January 2015，80 cases of intrahepatic biliary calculi patients were randomly divided into hepatic lobe resection with“T”tube drainage group（n=39），and common bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（n=41）.ResultsThe early postoperative residual stones was 7（18.0%），infection of incision 4（10.3%），abdominal cavity infection 6（15.4%），bile leakage 4（10.3%）in hepatic lobe resection，while they were 8（19.5%，P>0.05），5（12.2%，P>0.05），6（14.6%，P>0.05），and 4（9.8%，P>0.05）；the postoperative residual cholangitis（8.3%），stone with bile duct calculi recurrence（4.2%），anastomotic stenosis（4.2%）in patients receiving hepatic lobe resection were significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（24.4%，19.5%，7.3%and 22.0%，respectively，P<0.05）；the serum bilirubin levels in hepatic lobe resection group were（10.87±2.36）μmol/l，ALT were（38.96±10.28）U/L，AST were（34.76±5.47）U/L and ALP were（108.04±23.40）U/ L，significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（［（18.96±2.01）μmol/l，（76.83± 15.67）U/L，（45.54±4.58）U/L and（176.42±34.58）U/L，respectively，P<0.05］.ConclusionHepatic lobe resection with“T”tube drainage in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stonesis effective with lower incidence of complications and improved liver function.

Intrahepatic bile duct stones；Lobe resection with“T”tube drainage;Anastomosis of common bile duct jejunum Roux en-Y；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.021

712000陜西省咸陽市陜西省核工業215醫院肝膽二科

宋平輝，男，34歲，大學本科，主治醫師。主要從事肝膽外科疾病診治研究。E-mail：694831261@qq.com