體-肺分流在大咯血患者中的發(fā)病率及病因探討

李嫻， 朱巧洪

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·胸部影像學(xué)·

體-肺分流在大咯血患者中的發(fā)病率及病因探討

李嫻， 朱巧洪

目的：分析支氣管動脈-肺循環(huán)瘺(體-肺分流)在大咯血患者中的發(fā)病率，并探討體-肺分流形成的原因。方法：回顧性搜集本院494例大咯血患者的病例資料，根據(jù)病因分為三組，肺慢性炎癥組、肺血管病變組和肺惡性腫瘤組。分析各組CT圖像，并計(jì)算不同組別的體-肺分流發(fā)病率和平均每例患者異常支氣管動脈或非支氣管動脈的體動脈系統(tǒng)的數(shù)目，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：肺慢性炎癥組、肺血管病變組和肺惡性腫瘤組的體-肺分流發(fā)生率分別為93.0%、75.0%和11.4%。三組的體-肺分流發(fā)病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.001，P=0.014)。結(jié)論：肺慢性炎癥組的體-肺分流發(fā)生率最高，提示慢性炎癥可能是體-肺分流形成的最重要原因之一。對于大咯血患者，在除外明確的肺血管病變后，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肺慢性炎癥的診斷和治療。

體肺分流； 咯血； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

文獻(xiàn)報(bào)道在很多大咯血患者中均發(fā)現(xiàn)支氣管動脈-肺循環(huán)瘺現(xiàn)象(bronchial artery to pulmonary circulation shunt，BPS)[1-3]，簡稱體-肺分流。以往體-肺分流常做為少見病或個(gè)案被報(bào)道，罕見大宗病例報(bào)道及相關(guān)的病因分析。本研究搜集了494例大咯血患者，根據(jù)肺部背景病變分組，分析各組中的體-肺分流發(fā)生率，并討論體-肺分流的形成原因及影像學(xué)特征。

體-肺分流即支氣管動脈(bronchial artery,BA)及非支氣管動脈的體動脈系統(tǒng)(non-bronchial systemic artery，NBSA)與肺動脈/肺靜脈之間出現(xiàn)異常吻合通道開放。文獻(xiàn)報(bào)道肺部存在兩套血管系統(tǒng)，其中肺動脈系統(tǒng)用于血氧交換，而BA及非BA的體動脈系統(tǒng)則分布在肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)，用于肺支架結(jié)構(gòu)的供血[4]。這兩套系統(tǒng)之間存在吻合通道，但在正常生理情況下吻合通道并不開放，只有在病理情況下這些吻合通道開放形成體-肺分流。

材料與方法

1.一般資料

搜集2009年1月-2014年12月出現(xiàn)大咯血的患者494例。包括男304例，女190例，年齡范圍為11～85歲，平均年齡55.2歲。其中，405例患者24小時(shí)咯血量達(dá)300～600 mL，另外89例患者則為反復(fù)咯血(每天失血量>100 mL，病程>3 d)。

2.CT檢查方法和掃描參數(shù)

本組494例大咯血患者治療前均行胸部CT增強(qiáng)掃描。CT掃描采用Siemens Definition AS 128層螺旋CT，管電壓120 kV，采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)。對比劑采用優(yōu)維顯(350 mg I/mL)，劑量為1.2 mL/kg，注射流率為4.3 mL/s，之后用30 mL生理鹽水沖洗。采用肺動脈和主動脈兩期CT掃描技術(shù)，將主肺動脈干的自動掃描觸發(fā)閾值設(shè)定為80 HU，自動觸發(fā)后延遲4 s啟動肺動脈期掃描，肺動脈期掃描結(jié)束后再延時(shí)12 s開始主動脈期掃描。肺動脈期由肺底向肺尖方向掃描(減少肺底呼吸運(yùn)動偽影)，主動脈期由肺尖向肺底方向掃描。掃描圖像以0.75 mm層厚和0.4 mm層間距重建，分析MPR圖像觀察異常BA或NBSA。

3.分組情況

根據(jù)病因分組，本組研究包括肺慢性炎癥組430例，肺血管病變組20例，肺惡性腫瘤組44例。①慢性炎癥組中，265例單純性支氣管擴(kuò)張、85例陳舊性肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張、21例慢性支氣管炎合并肺間質(zhì)纖維化和6例肺腫瘤切除術(shù)后合并感染均具有十分典型的CT影像特征，因此結(jié)合臨床資料和試驗(yàn)性抗炎治療可明確診斷；46例局限性慢性炎癥和7例肺囊腫并感染的病灶類似團(tuán)塊樣，單單從CT影像學(xué)表現(xiàn)上難以與腫瘤病灶相鑒別，因此通過支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)。②肺血管病變組中的8例肺動脈栓塞和12例支氣管或肺動脈畸形在胸部CT增強(qiáng)圖像中(特別是同時(shí)觀察肺動脈期和主動脈期兩期圖像)具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，因此可憑CT增強(qiáng)圖像明確診斷。③肺惡性腫瘤組包括26例中央型肺癌和18例周圍型肺癌，病灶全部通過支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)。

4.圖像和數(shù)據(jù)分析

由兩名具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生分析患者的胸部CT資料，統(tǒng)計(jì)各組(肺慢性炎癥組、肺血管病變組和肺惡性腫瘤組)出現(xiàn)體-肺分流的病例數(shù)，并統(tǒng)計(jì)各組中體-肺分流病例的異常BA或NBSA數(shù)目。在某一個(gè)組中，體-肺分流發(fā)病率=體-肺分流病例總數(shù)/該組病例總數(shù)；異常BA或NBSA的平均每例數(shù)=體-肺分流病例的異常BA或NBSA總數(shù)/該組病例總數(shù)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用精確概率法對上述三組數(shù)據(jù)(肺慢性炎癥組、肺血管病變組和肺惡性腫瘤組)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

1.體-肺分流的發(fā)生率和異常BA或NBSA的平均每例數(shù)

430例肺慢性炎癥中有400例體-肺分流(發(fā)生率93.0%)，20例肺血管病變中有15例體-肺分流(發(fā)生率75.0%)，44例肺惡性腫瘤中有5例體-肺分流(11.4%)。肺慢性炎癥組與肺惡性腫瘤組(P<0.001)、肺血管病變組與肺惡性腫瘤組(P<0.001)、肺慢性炎癥組和肺血管病變組(P=0.014)體-肺分流發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均每例異常BA或NBSA的數(shù)量為：肺慢性炎癥組3.2條，肺血管病變組2.5條，肺惡性腫瘤組為0.1條。

2.體-肺分流的影像表現(xiàn)

胸部CT增強(qiáng)掃描(特別是主動脈期CT的冠狀面MIP圖像)可較好地顯示體-肺分流。

肺慢性炎癥組中的1例支氣管擴(kuò)張合并肺不張病例：CT冠狀面增強(qiáng)MIP圖像上觀察到右側(cè)BA和右肺中葉肺動脈之間形成體-肺分流(圖1a)；該患者行BA的DSA造影也證實(shí)了右側(cè)BA與右中肺肺動脈分支之間存在體-肺分流(圖1b)；CT肺窗冠狀面圖像顯示右肺中葉的支氣管擴(kuò)張合并肺不張為該病例形成體-肺分流的肺內(nèi)基礎(chǔ)病變(圖1c)。

肺血管病變組中的1例左下肺肺動脈栓塞病例：肺動脈期的增強(qiáng)CT橫軸面(圖2a)和主動脈期增強(qiáng)CT橫軸面(圖2b)顯示，左下肺的肺動脈干中可見低密度充盈缺損區(qū)(肺動脈栓塞)；CT冠狀面增強(qiáng)MIP圖像上左下肺動脈干顯影不佳、異常增粗的BA向左下肺分布供血，右上肺肺動脈干所在區(qū)也有相同表現(xiàn)(圖2c)；左側(cè)BA的DSA造影證實(shí)左下肺異常增粗的BA形成體-肺分流(圖2d)。

討　論

1.體-肺分流現(xiàn)象

Tohru[5]在4例大動脈炎患者的肺動脈造影與BA造影中首先發(fā)現(xiàn)了體-肺分流現(xiàn)象。Vennemann等[6]也報(bào)道有病例在肺動脈造影時(shí)右上肺動脈分支不顯影，但在BA造影時(shí)右上肺動脈分支可顯影。體-肺分流形成的原因是BA及NBSA與肺動脈或肺靜脈之間出現(xiàn)異常吻合通道開放，由于體動脈系統(tǒng)的壓力是肺動脈系統(tǒng)壓力的10倍，因此出現(xiàn)異常增粗的BA及NBSA向肺動脈或肺靜脈供血。出現(xiàn)體-肺分流的供血血管分支大多或完全來自體動脈，且最早在BA造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。但隨著CT技術(shù)的發(fā)展，除去BA造影，胸部CT增強(qiáng)掃描(特別是主動脈期的冠狀面MIP圖像)也可較好地顯示體-肺分流顯像[7-8]。但是需要注意的是，當(dāng)單純肺動脈期增強(qiáng)CT圖像上肺動脈分支顯影不良時(shí)，需鑒別肺動脈栓塞的形成或體-肺分流的形成，進(jìn)一步行主動脈期MIP重建可起到鑒別作用，如主動脈期MIP重建可觀察到異常BA或NBSA血管(體-肺分流形成)，可明確該血管顯影不良現(xiàn)象是由體-肺分流所引起；如血管在主動脈期和肺動脈期一樣顯影不良且表現(xiàn)為低密度充盈缺損，無增粗供血顯影的異常BA或NBSA血管，則考慮為肺動脈栓塞。

圖1肺慢性炎癥組中的體-肺分流表現(xiàn)。a) 主動脈期CT冠狀面MIP圖示，右側(cè)BA和右肺中葉肺動脈分支之間有異常增粗的BA或NBSA血管，可見體-肺分流形成(箭)； b) DSA造影證實(shí)了上述體-肺分流的存在(箭)； c) 肺窗CT冠狀面示右肺中葉支擴(kuò)并肺不張是本病例的肺內(nèi)病變基礎(chǔ)(箭)。圖2肺血管病變組中的體-肺分流表現(xiàn)。a) 肺動脈期CT橫軸面示左下肺的肺動脈干中肺動脈栓塞形成(箭)； b) 主動脈期示左下肺的肺動脈干中肺動脈栓塞形成(箭)； c) 主動脈期冠狀面MIP圖示左側(cè)BA和左肺下葉肺動脈分支之間、右側(cè)BA和右肺上葉肺動脈分支之間有異常增粗的BA或NBSA血管，可見體-肺分流形成(箭)； d) 左側(cè)BA的DSA造影證實(shí)了左下肺存在體-肺分流(箭)。

2.體-肺分流形成的原因

大量文獻(xiàn)報(bào)道，體-肺分流現(xiàn)象與肺部慢性炎癥的背景病變有密切關(guān)系。楊青等[9]報(bào)道的212例BA造影中可見體-肺分流99例，這99例均由支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、炎癥等病因引起。本組研究中，肺慢性炎癥組的體-肺分流發(fā)生率也高達(dá)93%，同樣證實(shí)了肺慢性炎癥和體-肺分流高發(fā)有十分密切的關(guān)系。原因在于良性肺慢性炎癥病變中，慢性長期反復(fù)的炎癥可以刺激血管增生引起血管流量增加，容易引起原本存在的潛在體-肺循環(huán)通道開放，形成體-肺分流。

體-肺分流現(xiàn)象與肺部血管病變的背景病變同樣有密切關(guān)系，特別是肺動脈栓塞、BA或肺動脈血管畸形等。本組研究中肺血管病變組中的體-肺分流發(fā)生率也比較高(達(dá)75%)。與之相似的是，李文濤等[10]報(bào)道的7例大咯血的慢性肺動脈栓塞患者行BA造影均可見體-肺分流。

惡性腫瘤合并體-肺分流現(xiàn)象很少，只有少量文獻(xiàn)和病例報(bào)道。Garcia-Olivé等[2]總結(jié)了40例肺部腫瘤的咯血栓塞治療，僅見1例發(fā)生體-肺分流。Wang等[3]報(bào)道的36例惡性腫瘤大咯血中，可見6例體-肺分流。本組研究的44例肺惡性腫瘤中，僅5例中央型肺癌合并體-肺分流。可見惡性腫瘤引起的大咯血病例中的體-肺分流現(xiàn)象，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于肺慢性炎癥組和肺血管病變組。原因在于惡性肺腫瘤組織在刺激BA增生增多的同時(shí)，還對肺內(nèi)結(jié)構(gòu)侵襲破壞(包括潛在的體-肺循環(huán)通道)，因此難以形成體-肺分流。在惡性肺腫瘤病例合并體-肺分流時(shí)，應(yīng)首先考慮這種體-肺分流實(shí)際由腫瘤所合并的慢性炎癥所致。本組病例證實(shí)，其中5例出現(xiàn)體-肺分流的惡性腫瘤均為中央型肺癌合并阻塞性炎癥及不張；而在那些未合并明顯炎癥的其它肺惡性腫瘤病例中，均未見到體-肺分流現(xiàn)象。由此可以考慮惡性肺腫瘤不是體-肺分流形成的根本原因。

綜上所述，在廣泛肺慢性炎癥背景下可以出現(xiàn)較高的體-肺分流發(fā)生率，提示慢性炎癥可能是體-肺分流形成的最重要原因之一。因此當(dāng)患者出現(xiàn)大咯血時(shí)，在除外明顯的肺血管病變后，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肺慢性炎癥的診斷和治療。體-肺分流現(xiàn)象在臨床工作中十分高發(fā)，提高對該現(xiàn)象的認(rèn)識有助于臨床診斷及治療。

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Study of the incidence and etiology of systemic-pulmonary shunt in patients with severe haemoptysis

LI Xian,ZHU Qiao-hong.

Department of Radiology,the First Hospital Affiliated Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120,China

Objective:To analyze the incidence of bronchial artery-pulmonary fistula (systemic-pulmonary shunt) and to discuss the etiology in patients with severe haemoptysis.Methods:The clinical material of 494 patients with severe haemoptysis in our hospital were recruited, which were classified into 3 groups according to different etiology,including chronic infection of lung,pulmonary vascular lesion and pulmonary malignancy.The CT images of these different groups were analyzed,the incidence of systemic-pulmonary shunt,the average number of abnormal bronchial artery or other systemic artery (non-bronchial artery) per each patient were calculated and analyzed statistically.Results:The incidence of systemic-pulmonary shunt in the group of chronic infection of lung,pulmonary vascular lesion and malignant pulmonary tumor was 93.0%,75.0% and 11.4%,respectively,with significant statistical differences (P<0.001,P<0.001,P=0.014 respectively).Conclusion:The incidence of systemic-pulmonary shunt in chronic infection of lung is the highest among all 3 groups,which indicates that chronic infection of lung might be the most important cause of systemic-pulmonary shunt.For patients with severe hemoptysis,as obvious pulmonary vascular lesion has been excluded,the clinicians should concentrated to the diagnosis and treatment of chronic infection of lung.

Systemic-pulmonary shunt; Haemoptysis; Tomography,X-ray computed

510120廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

李嫻(1982-)，女，廣東廣州人，博士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)疾病的影像診斷工作及分子影像研究。

朱巧洪，E-mail：1531030894@qq.com

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(A2014296)

R814.42； R441.7

A

1000-0313(2016)07-0617-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.010

2015-10-26)