MSCTA對咯血患者支氣管動脈的檢出及對介入治療的價值

德杰， 程鋼， 李彩英， 劉秀香

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·胸部影像學·

MSCTA對咯血患者支氣管動脈的檢出及對介入治療的價值

德杰， 程鋼， 李彩英， 劉秀香

目的：探討多層螺旋CT血管成像(MSCTA)對肺結核大咯血患者正常及異位起源支氣管動脈(BA)的檢出及其對介入治療的臨床價值。方法：搜集108例肺結核大咳血患者的病例資料，所有病例均行MSCTA檢查，對其數據進行容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理，獲得起源正常及異位支氣管動脈的開口位置、分支類型等解剖信息。MSCTA檢查后3天內所有病例均進行數字減影血管造影(DSA)檢查及支氣管動脈栓塞術，與MSCTA結果進行對照分析。結果：108例肺結核大咳血患者中，MSCTA發現起源正常支氣管動脈254支(254/273，93.0%)，異位起源支氣管動脈19支(19/273，7.0%)；發現咯血責任血管170支。以DSA為金標準，MSCTA對支氣管動脈的檢出率為97.5%，MSCTA對咯血責任血管的檢出率為95.0%。結論：支氣管動脈MSCTA對發現正常及異位起源支氣管動脈及輔助介入手術治療大咯血具有肯定的臨床價值，并能同時對肺部疾病進行評價，可作為支氣管動脈栓塞術前首選的常規檢查方法。

體層攝影術，X線計算機； 支氣管動脈； 肺結核； 咯血

支氣管動脈是肺支架組織的營養血管，其起源、走形、數目及分布都存在較大的個體差異。以往支氣管動脈解剖主要依靠尸體解剖和數字減影血管造影(DSA)顯示[1]，DSA是活體支氣管動脈評價的金標準，具有很高的分辨率，但是創傷明顯，費用高，圖像缺乏立體性，單次造影不能提供所有供血支氣管動脈的完整解剖細節[2]，尤其對于異位支氣管動脈顯示更加困難。隨著MSCT掃描技術的發展，支氣管動脈CTA已應用于臨床，并在肺結核大咯血患者的診治中顯示其獨特的準確性和安全性[3]，CT逐漸取代DSA成為支氣管動脈解剖的主要研究方法。支氣管動脈CTA可以清晰的顯示起源正常及異位支氣管動脈的走形及數目，可為經支氣管動脈介入治療提供可靠的影像資料，有利于介入手術順利尋找正常及異位起源支氣管動脈的開口，減少術者及患者受照射時間。

材料與方法

1.研究對象

搜集2011年1月-2015年10月在本院感染門診及結核病房診斷為肺結核大咯血的108例患者，所有患者均經痰涂片及痰培養證實為結核，且每次咯血量>100 mL或24 h咯血量>500 mL。108例患者中，男87例，女21例，年齡16～85歲，平均47.8歲。經內科正規止血治療無效，所有病例均行MSCTA檢查，對其數據進行容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等后處理，獲得起源正常及異位支氣管動脈的圖像。MSCT血管成像(multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA)檢查后0～3 d所有病例均行DSA檢查并行支氣管動脈栓塞術，與MSCTA結果進行對照分析。

2.儀器與方法

MSCTA采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機，掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚1 mm，螺距1.1～1.3，重建間隔0.5 mm。患者采取仰臥位，掃描范圍由胸廓入口水平至第1腰椎水平。經肘靜脈放置留置針注射對比劑，對比劑為碘海醇注射液(350 mg I/mL)，采用雙筒高壓注射器。對胸部主肺動脈窗層面升主動脈根部強化過程進行監測，當增強幅度至100 HU時，延遲6 s開始觸發掃描，對比劑劑量為90～110 mL，注射流率為5.0 mL/s，之后以相同流率注入30 mL 0.9%氯化鈉注射液沖管。

DSA機為Siemens AXIOM Artis U，術前患者檢查甲狀腺功能，正常者行支氣管動脈栓塞術。術中患者采取仰臥位，消毒、局部麻醉后，右側腹股溝水平股動脈穿刺，置入導管鞘，將導管尖端在透視下推到Th4～Th6椎體水平，尋找左、右支氣管動脈開口。將非離子型對比劑8～10 mL以1～2 mL/s流率注入，同時采集圖像，記錄造影過程中支氣管動脈起源、數量及是否存在脊髓動脈、肋間動脈共干情況并記錄出血血管。然后擴大尋找范圍，在兩側鎖骨下動脈、腹腔干區尋找異位起源的支氣管動脈。根據情況利用彈簧圈聯合明膠海綿等對靶血管進行栓塞。

3.MSCTA圖像處理

對MSCTA掃描數據采用0.3 mm層厚及層距重建后傳至工作站進行后處理，利用VR、MIP、MPR、CPR等后處理方法結合多角度旋轉、切割和去骨等功能充分顯示起源正常及異位支氣管動脈的影像學特征。

4.MSCTA圖像分析

①支氣管動脈的認定：凡從體循環動脈發出，經肺門到支氣管肺內并緊貼支氣管壁走形的小動脈。約80%的支氣管動脈起自Th5～Th6水平，超出這一范圍的認為是異常的或異位開口[4-5]。異位起源支氣管動脈主要指起源于主動脈弓、胸廓內動脈、鎖骨下動脈、甲狀頸干、無名動脈、心包膈動脈及腹腔干等。由于各種圖像重建方式顯示小動脈的能力不同，本文將VR圖像(調節適當的閾值、透明度及薄層塊厚度)上能夠清晰顯示的BA列入陽性范疇，MIP可以顯示更細小的血管，部分病例中輔助VR充當路徑。

②起源正常支氣管動脈的分支類型：雙側支氣管動脈分別標記為右(R)、左(L)，數量標記為(n)，類型為RnLn。

③起源正常支氣管動脈的開口方位(X、Y軸方向)：采用四壁法，將胸主動脈劃分為前后左右四個壁[2,6]，辨別并記錄支氣管動脈在胸主動脈壁上的起源方位。

結　果

對108例肺結核大咯血患者的MSCTA支氣管動脈進行統計，共發現起源正常支氣管動脈254支(254/273，93.0%)，異位支氣管動脈19支(19/273，7.0%)。右側支氣管動脈97支(圖1)，左側支氣管動脈75支，左右共干支氣管動脈34支，右肋間支氣管動脈14支，異位起源支氣管動脈19支：其中發自主動脈弓13支(68.4%)、右側鎖骨下動脈3支(15.8%)、左側鎖骨下動脈1支(5.3%)、右側胸廓內動脈1支(5.3%，圖1e、f)及左側頸總動脈1支(5.3%)。DSA發現起源正常支氣管動脈261支(261/280，93.2%)，異位支氣管動脈19支(19/280，6.8%)。MSCTA發現咯血責任血管170支，DSA發現咯血責任血管179支(圖1g、f，表1)。以DSA為金標準，MSCTA對支氣管動脈的檢出率為97.5%，MSCTA對咯血責任血管的檢出率為95.0%。

表1　MSCTA與DSA造影結果對比 　(支)

MSCTA支氣管動脈的分支類型：R1L1型最常見占32.6%，其次較為常見的類型為R2L1占18.0%、R1L0占14.6%、R1L2占11.2%(表2)。

表2　BA的分支類型

MSCTA正常起源支氣管動脈的開口位置：右側支氣管動脈起源于右前壁(96/97，99%)；左側支氣管動脈起源于左前壁(68/75，91.0%)；共干支氣管動脈起源于前壁(26/34，76.5%)。

討　論

支氣管動脈MSCTA強大的后處理功能，能夠很好的顯示支氣管動脈的解剖特點，并能立體直觀的發現異位起源的支氣管動脈，能夠輔助介入手術插管，起到“路徑圖”的作用[7-8]。支氣管動脈CTA的顯示方式：MSCT不但具有高空間及高時間分辨力，而且具有強大的后處理軟件，能夠直觀、立體及多角度觀察。利用原始橫周末、冠狀面及矢狀面圖像能夠清晰顯示肺內原發病灶，并逐步顯示供血動脈、對比劑是否有滲出等。各種圖像重組方式顯示支氣管動脈的側重點不同：MIP對細小支氣管動脈的顯示最好；VR圖像最直觀，可立體顯示支氣管動脈的三維解剖情況，便于臨床醫師理解，有研究發現VR融合技術能夠更加清晰、直觀地顯示支氣管動脈的起源、形態、走形及與相鄰組織結構的關系；可以多角度展示血管的空間解剖情況，并能發現支氣管動脈與肺內病變的關系[9]；MPR技術作為標準橫軸面圖像的補充，對顯示支氣管動脈亦起到重要的作用，對于主動脈弓部起源的支氣管動脈，冠狀面重組觀察可大大減少漏診[7]。CPR可以把紆曲增粗的血管拉直展開，利于測量管徑及觀察血管有無異常改變等。

為降低支氣管動脈栓塞術手術風險和保證手術質量，肺結核大咯血患者的介入治療應選在咯血間歇期完成，并盡量減少患者術中平臥時間。介入科醫師在行經支氣管動脈治療肺結核大咯血的介入術前，最為關心的是支氣管動脈的開口位置及是否存在異位起源支氣管動脈，在短時間內查找變異復雜的細小支氣管動脈，對經驗豐富的介入醫師也是一個挑戰及難題。介入治療前行MSCTA檢查，能夠準確發現支氣管動脈，特別是異常起源的支氣管動脈，并可以根據血管的形態及走形初步確定咯血責任血管，能大大節省查找出血血管的時間[10-11]。

支氣管動脈近80%起自Th5～Th6水平，超出這一范圍的被認為是異常的或異位開口。約10%起自主動脈弓的凹面或凸面，其它變異來源包括鎖骨下動脈、甲狀頸干、內乳動脈、腹主動脈和膈下動脈等[5-6]。因為這些動脈沿支氣管分布走形，所以容易與非支氣管的體循環動脈區別。本文中異位起源支氣管動脈占7.0%，低于文獻報道，考慮是由于病例局限于肺結核患者。其中大部分發自主動脈弓(13/19，68.4%)，其余來自鎖骨下動脈、右側胸廓內動脈及左側頸總動脈。典型的右支氣管動脈或肋間支氣管動脈起自其胸主動脈的右側壁或前側壁，本研究占99%；左支氣管動脈常起自胸主動脈更靠前壁的位置，本研究起源于左前壁者占91%；共干起源支氣管動脈多起源于主動脈前壁，本研究占76.5%；基本與文獻報道相符合。

MSCTA檢查對介入的指導意義還表現在術后方案的制定。右支氣管動脈直徑大于2.0 mm或左支氣管直徑大于1.5 mm為異常擴張[12]，擴張、紆曲的支氣管動脈是出血責任血管的可能性大。介入手術中首先選插擴張明顯的血管并盡快栓塞，可降低術中出血引發窒息的風險。主要責任血管栓塞成功后，可爭取時間從容查找次要供血動脈。咯血患者在介入治療前行MSCTA檢查可以準確定位支氣管動脈，減少手術操作時間、降低手術風險。

綜上所述，支氣管動脈MSCTA可以非常好的顯示正常及異位支氣管動脈的起源、分支及開口等情況，可為經支氣管動脈介入栓塞治療肺結核大咯血患者提供詳盡的三維影像信息，尤其對于顯示異位起源及多支責任血管等情況有非常大的價值，值得在臨床中推廣應用。

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MSCTA for the detection of normal and ectopic bronchial arteries in patients having pulmonary tuberculosis accompanied with severe hemoptysis as well as its clinical value in interventional therapy

DE Jie,CHENG Gang,LI Cai-ying,et al.

Department of Radiology,Beijing Geriaterics Hospital,BeiJing 100095,China

Objective:Using MSCTA to investigate the detection of normal and ectopic bronchial arteries (BA) in patients having pulmonary tuberculosis accompanied with severe hemoptysis and the clinical value of MSCTA in interventional therapy.Methods:The clinical materials of one hundred and eight patients with pulmonary tuberculosis and severe hemoptysis were collected.All cases underwent MSCTA,post-processing techniques including volume rendering (VR),maximum intensity projection (MIP),multi-planar reformation (MPR) and curved planar reformation (CPR) were used to obtain the anatomical information of orifice position and branching type for those normal and ectopic bronchial arteries.Digital subtraction angiography (DSA) and bronchial artery embolization were performed within 3 days after MSCTA.Results:Of the 108 patients with pulmonary tuberculosis and severe hemoptysis,254 orifices of bronchial arteries in normal position (254/273,93.0%),19 ectopic orifices of bronchial arteries (19/273,7.0%) and 170 vessels response for hemoptysis were detected.Using DSA as gold standard,the detection rate of bronchial artery and responsible vessels by MSCTA were 97.5% and 95%,respectively.Conclusion:In patients with severe hemoptysis,normal and ectopic bronchial arteries could be assessed on MSCTA,showing clinical value in assist interventional surgical treatment.Also,the accompanied pulmonary disease could be evaluated simultaneously.MSCTA could be used as the first choice of conventional imaging modality before bronchial artery embolization.

Tomography,X-ray computed; Bronchial artery; Pulmonary tuberculosis; Hemoptysis

100095北京，北京老年醫院(原北京胸科醫院)放射科(德杰、程鋼、劉秀香)；050000石家莊，河北醫科大學第二醫院醫學影像科(李彩英)

德杰(1982-)，女，河北承德人，碩士，主治醫師，主要從事胸部及腹部CT及MRI診斷工作。

R814.42； R441.7

A

1000-0313(2016)07-0621-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.011

2015-12-04)