腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)的治療效果對(duì)比分析

劉峰　陳冬　賢少忠　孔廣起　孫少鵬

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京　101100

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)的治療效果對(duì)比分析

劉峰陳冬賢少忠孔廣起孫少鵬#

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京101100

目的對(duì)比分析開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)方式圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效，為治療方法選擇和減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。方法以采用開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)治療的47例前列腺癌患者作為對(duì)照組，以采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的43例前列腺癌患者作為研究組，觀察兩組患者的圍術(shù)期情況、術(shù)后PSA值變化及并發(fā)癥發(fā)生狀況，2年隨訪期間術(shù)后尿控率和生化復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中指標(biāo)比較，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間低于研究組，術(shù)中出血量高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后指標(biāo)比較，對(duì)照組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月PSA值為（0.95±0.29）ng/ml，研究組3個(gè)月PSA值為（0.87±0.22）ng/ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.46，P= 0.147）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為尿失禁、尿漏、切口感染、吻合口狹窄及勃起功能障礙，僅研究組勃起功能障礙發(fā)生率（2.33％）低于對(duì)照組（14.89％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后一年、術(shù)后兩年生化復(fù)發(fā)率及完全控尿率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥相對(duì)開(kāi)放手術(shù)少，是治療前列腺癌可靠有效的方法。

開(kāi)放手術(shù)；腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)；療效

Oncol Prog，2016，14（3）

前列腺癌是當(dāng)今世界上一個(gè)日益嚴(yán)重威脅男性健康的疾病，也是性生活的“殺手”，發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)，95％以上確診的前列腺癌患者年齡在45歲以上［1］。目前，前列腺癌治療方法多樣，其中根治性前列腺癌切除術(shù)被認(rèn)為是治療局限性前列腺癌的最佳方式［2-3］，根治療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少。近些年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡可以在清晰視野下進(jìn)行操作，對(duì)機(jī)體損傷小，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究通過(guò)對(duì)比分析開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)方式圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月至2014年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院手術(shù)治療的前列腺癌患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)所采取的術(shù)式，將采用開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)手術(shù)治療的47例前列腺癌患者作為對(duì)照組，以采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的43例前列腺癌患者作為研究組。患者術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理確診為前列腺癌，且全身骨掃描及其他影像學(xué)檢查未提示臨床轉(zhuǎn)移，排除既往有前列腺、膀胱頸、后尿路及盆腔手術(shù)史的患者，排除存在手術(shù)及麻醉禁忌證的患者。兩組患者基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)前基線特征

1.2治療方法

對(duì)照組采用開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)，患者取頭低腳高仰臥位，臀部墊高，常規(guī)導(dǎo)尿，氣管插管全麻，在臍下緣至恥骨聯(lián)合上緣切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹膜，常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃，切開(kāi)盆底筋膜，離斷前列腺韌帶，3-0無(wú)損傷線貫穿縫合2針并離斷背深靜脈叢，剪斷尿道，分離后方的狄氏筋膜和直腸前組織，打開(kāi)狄氏筋膜，顯露精囊腺，結(jié)扎離斷雙側(cè)輸精管及伴行血管，以組織鉗向頭側(cè)牽拉膀胱頸后壁，打開(kāi)膀胱頸后壁并游離雙側(cè)精囊，完全切除后縫合尿道斷端，逐層關(guān)閉切口。

研究組采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，患者取頭低腳高仰臥位，臀部墊高，常規(guī)導(dǎo)尿，氣管插管全麻。臍上緣切口常規(guī)制備氣腹，保持壓力在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，放置10 mm Trocar及30°觀察鏡，然后在右側(cè)髂前上棘上內(nèi)2 cm、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍連線中點(diǎn)分別放置5 mm Trocar，左側(cè)髂前上棘上內(nèi)2 cm、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍連線中點(diǎn)處放置10 mm Trocar，超聲刀游離并清除脂肪組織，顯露盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，切開(kāi)盆底筋膜，離斷前列腺韌帶，3-0無(wú)損傷線貫穿縫合2針并離斷背深靜脈叢。超聲刀依次切開(kāi)膀胱頸前壁、兩側(cè)壁及后壁，暴露精囊腺并充分游離，超聲刀切斷輸精管，切開(kāi)狄氏筋膜，游離前列腺背側(cè)至前列腺尖部使前列腺完全游離，剪斷陰莖背深靜脈叢，在前列腺尖部剪斷尿道前壁及導(dǎo)尿管，向上牽拉導(dǎo)尿管，用超聲刀離斷尿道后壁，將前列腺完全游離裝袋待手術(shù)結(jié)束時(shí)取出［5］。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期情況觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間指標(biāo)。術(shù)后疼痛評(píng)分：0分為咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分為咳嗽時(shí)有疼痛；2分為安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛；3分為安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受；4分為安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。

1.3.2隨訪采用電話或短信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可上門隨訪，記錄兩組患者術(shù)后PSA值及并發(fā)癥發(fā)生狀況，主要包括尿失禁、尿漏、吻合口狹窄、切口感染及勃起功能障礙，記錄術(shù)后患者尿控率和生化復(fù)發(fā)率。生化復(fù)發(fā)率是指在根治性治療手段實(shí)施后，血清PSA值再次升高，目前通常將根治性手術(shù)后PSA≥0.4 ng/ml，或根治性放療后在PSA最低值基礎(chǔ)上PSA值上升超過(guò)0.2 ng/ml定義為前列腺癌的發(fā)生復(fù)發(fā)。發(fā)生復(fù)發(fā)是前列腺癌進(jìn)展，發(fā)生臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中指標(biāo)比較，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間少于研究組，術(shù)中出血量高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后指標(biāo)比較，對(duì)照組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.2兩組患者術(shù)后PSA值及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月PSA值為（0.95±0.29）ng/ml，研究組術(shù)后3個(gè)月PSA值為（0.87±0.22）ng/ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.46，P=0.147）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為尿失禁、尿漏、切口感染、吻合口狹窄及勃起功能障礙，兩組尿失禁、尿漏、切口感染及吻合口狹窄發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而研究組勃起功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.38，P= 0.04）。（表3）

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)（±s）

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)（±s）

觀察指標(biāo)術(shù)中指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后指標(biāo)術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）術(shù)后通氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=47）研究組（n=43）217.64±94.18 1264.91±945.23 316.86±103.96 782.40±415.85 18.35±8.03 4.12±0.97 3.86±2.01 69.84±18.33 22.54±9.15 14.72±7.16 3.15±0.68 2.91±1.54 65.12±16.69 14.32±7.18

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［n（％）］

2.3兩組患者術(shù)后尿控率和生化復(fù)發(fā)率比較

至隨訪結(jié)束，兩組均無(wú)死亡患者，無(wú)失訪，隨訪率100％。兩組患者在術(shù)后一年、術(shù)后兩年生化復(fù)發(fā)率及完全控尿率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4　兩組患者術(shù)后尿控率和生化復(fù)發(fā)率［n（％）］

3　討論

前列腺癌是發(fā)生于前列腺的上皮惡性腫瘤，逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽(yáng)痿等癥狀，給患者生活質(zhì)量和生命健康帶來(lái)了極大的威脅［6］。目前，前列腺癌的病因尚不明確，其早期沒(méi)有特異性癥狀，極易造成誤診，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。因此有20％～30％的患者在初診時(shí)已有轉(zhuǎn)移［7］。近年來(lái)隨著人們對(duì)自身健康的日益重視及前列腺癌篩查方法的普及，醫(yī)療條件不斷改善，對(duì)前列腺癌診斷技術(shù)也不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)早期前列腺癌的診斷率明顯增高，根治性手術(shù)成為早期局限性前列腺癌的最佳治療方法。主要的術(shù)式有傳統(tǒng)的開(kāi)放經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)以及近年發(fā)展迅速的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)［8］。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展［9］，使得在極其狹窄的空間中即可進(jìn)行精細(xì)的操作。高度清晰的腹腔鏡施行解剖性前列腺癌根治性切除手術(shù)具有得天獨(dú)厚的優(yōu)越性，由于腹腔鏡的放大作用，可以很清晰地顯示前列腺周圍的血管、神經(jīng)和括約肌，能夠真正做到解剖性前列腺癌根治性切除手術(shù)所要求的技術(shù)精確度，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大為下降，由于沒(méi)有切口，創(chuàng)傷小，手術(shù)后患者恢復(fù)快。相關(guān)文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)手術(shù)主要存在問(wèn)題是操作比較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，在初期開(kāi)展手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放術(shù)明顯要長(zhǎng)，在操作熟練程度對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求比開(kāi)放手術(shù)更加嚴(yán)格［10］，目前臨床大多數(shù)研究主要關(guān)注于近期術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，而忽略了對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果的探討，本次研究著眼于對(duì)比分析開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)手術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)方式對(duì)患者遠(yuǎn)期療效，以長(zhǎng)期觀察患者生存及生化復(fù)發(fā)率狀況，為臨床選擇合適的術(shù)式提供科學(xué)性依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有血量少、損傷小、術(shù)后疼痛輕、活動(dòng)早、恢復(fù)快、術(shù)后住院天數(shù)少的優(yōu)點(diǎn)，可能與采用超聲刀切割和止血，腹腔鏡下視野清晰，即使很小的出血也容易被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理有關(guān)，清晰放大的視野有利于精細(xì)的操作，可減少血管的損傷，明顯減少出血量。圍手術(shù)期的并發(fā)癥也是手術(shù)醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題［11］。大量研究顯示開(kāi)放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組圍手術(shù)期的并發(fā)癥相似，嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥少見(jiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)在勃起功能障礙方面，腹腔鏡組發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組，考慮與腹腔鏡手術(shù)保留前列腺后外側(cè)神經(jīng)血管束，因此降低了術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生［12］。前列腺癌根治術(shù)的首要目的是徹底切除癌腫，因此，控瘤效果是患者和泌尿外科醫(yī)師所最為關(guān)切的，本研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放組和腹腔鏡組在術(shù)后隨訪期間生化復(fù)發(fā)率無(wú)差異，說(shuō)明兩種手術(shù)方法均達(dá)到了良好的中遠(yuǎn)期控瘤效果。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥相對(duì)開(kāi)放手術(shù)少，是治療前列腺癌可靠有效的方法，但腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)需相關(guān)解剖知識(shí)，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，需要一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過(guò)程，如何改進(jìn)方法還需要研究人員進(jìn)一步探索。

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Comparative analysis of laparoscopic radical prostatectomy and open surgery for treatment of prostate cancer

LIU Feng CHEN Dong XIAN Shao-zhong KONG Guang-qi SUN Shao-peng#
Department of Urology，Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University，Beijing 101100，China

ObjectiveTo comparatively analyze the open radical retropubicprostatectomy（open surgery）and the transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy（TLRP），and to investigate theperioperative complications and long term clinical efficacy of the two operative modalities，providing evidence for treatment options and reducing postoperative complications.Method47 cases treated by open surgery were included as control group，while another 43 cases treated by TLRP were enrolled as study group；The perioperative conditions，postoperative PSA value and complications of the two groups were observed；And all patients were followed up for 2 years to determine the bladder control and the biochemical recurrence.ResultBoth groups had successfully completed all surgeries；For intraoperativemeasures，the operative time was shorter，while the blood loss was more in control group compared with that of the study group，with significant difference observed（P＜0.05）；Forpostoperative measures，the time for indwelling catheter，intestinal function recovery，pain score and hospital stay were all significantly higher in control group（P＜0.05），while no difference in postoperative ventilation time was observed（P＞0.05）；the PSA value in 3 months after surgery was similar in both groups at （0.95±0.29）ng/ml in control group and（0.87±0.22）ng/ml in study group，respectively（t=1.46，P=0.147）；The main postoperative complications includedurinary incontinence，urine leaking，surgical incisioninfection，anastomotic stenosis and erectile dysfunction（ED），and the incidence of urinary incontinence，urine leaking，surgical incision infection and anastomotic stenosis were similar in the two groups（P＞0.05），while the incidence of ED was significantly lower in the study group（2.33％）than that of the control group（14.89％）；and the 1-，2-year postoperative biochemical recurrence rate and complete bladder control were also comparable（P＞0.05）.ConclusionThe transperitoneal laparoscopic radical prostatectomyis featured with less blood loss，minor invasiveness and faster recovery，and the incidence of complications were lower，making it a reliable and effective operative modality for prostate cancer.

open surgery；laparoscopic radical prostatectomy；efficacy

R737.25

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.11

2015-08-13）

（corresponding author），郵箱：13366245627@189.cn