全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床研究

葉菊花　時紅云

黃岡市中心醫院1手術室，2保健科，湖北黃岡438000

全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床研究

葉菊花1#時紅云2

黃岡市中心醫院1手術室，2保健科，湖北黃岡438000

目的探討全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床效果。方法選擇接受肺葉切除術的肺癌患者88例，按照隨機數字表法分為全胸腔鏡組44例與對照組44例，全胸腔鏡組行全胸腔鏡肺葉切除術，對照組行常規開胸肺葉切除術。比較兩組手術相關指標、血流動力學指標、免疫細胞水平、術后并發癥及隨訪結果。結果全胸腔鏡組術中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術后疼痛時間、術后下床時間顯著低于對照組，手術時間顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。單肺通氣30 min后、單肺通氣結束后、手術結束時，全胸腔鏡組CI、CO、MAP、SV水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組手術后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平高于對照組手術后7 d水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組術后并發癥發病率（4.55%）低于對照組（27.27%），差異有統計學意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組局部復發率、遠處轉移率、3年生存率分別為4.55%、18.18%、88.64%，對照組分別為11.36%、25.00%、75.00%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌侵襲性小，可有效維護肺癌患者血流動力學、免疫系統的穩定性，降低術后并發癥發病率、復發率、遠處轉移率，有利于患者術后康復。

全胸腔鏡術；開胸術；肺葉切除術；肺癌

Oncol Prog，2016，14（6）

對于早中期肺癌的臨床治療，傳統上多行開放性手術。開放性手術盡管術野清晰，便于操作，但手術進程中必須切斷撐開肋骨，離斷胸大肌，給患者帶來較大的傷害，影響患者術后康復［1］。近幾年來，隨著微創胸外科的快速發展，全胸腔鏡技術已逐漸成熟，并成為早中期治療肺癌的新型手術方式。全胸腔鏡術不但術野清晰、安全可靠，同時還具有創傷小、術后恢復快等優點［2］。為研究全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床效果，黃岡市中心醫院于2011年7月至2012年6月將全胸腔鏡下肺葉切除術應用于肺癌的臨床治療，效果顯著，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年7月至2012年6月在我院接受肺癌切除術治療的肺癌患者88例，其中男50例，女38例，年齡42～73歲，平均年齡（53.54±2.52）歲，病程3～30個月，平均病程（13.45±1.52）月；腫瘤位置：右上肺葉21例，右中肺葉2例，右下肺葉26例，左上肺葉19例，左下肺葉20例；病理類型：腺癌47例，鱗癌20例，鱗腺癌21例；TNM分期：Ⅰ期54例，Ⅱa期28例，Ⅲa期6例。納入標準：所有患者均依照中華醫學會腫瘤科學會規定的肺癌診斷標準確診［3］；符合全胸腔鏡手術指征；知情同意并簽訂相關文件。排除標準：合并其他惡性腫瘤患者；肺癌已轉移患者；肝腎等重大臟器疾病患者；神經或精神障礙患者；孕期、哺乳期女性患者。將上述88例肺癌患者按照隨機數字表法分為全胸腔鏡組與對照組各44例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經我院倫理委員會批準備案。

表1　兩組患者的基線資料

1.2方法

全胸腔鏡組行全胸腔鏡肺葉切除術?；颊呦刃徐o脈吸入復合麻醉，單腔封堵管或雙腔氣管插管，對側單肺通氣?；颊呷⊙雠P位，骨盆與肩下部墊軟墊，固定術側上肢，常規消毒鋪巾。于患側腋中線7～8肋間切1.2～1.5 cm切口為觀察孔，將鏡頭置入，待患側肺萎陷之后認真探查腫瘤，全面掌握腫瘤情況，于腋前線3～4肋間切3～4 cm切口為前胸壁操作孔，于肩胛下線7～8肋間切1.5 cm左右切口為第二操作孔。于全胸腔鏡下按照肺癌實際情況完成肺葉切除、止血與縫合等手術操作，肺葉切除完成后系統掃除淋巴結。對照組行常規開胸肺葉切除術。常規后外側切口，于5～6肋間入胸，按照常規先行切除肺葉，然后進行系統掃除淋巴結。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、引流管留置時間、引流管引流量、術后疼痛時間、術后下床時間等手術相關指標；麻醉誘導時、單肺通氣30 min后與結束后以及手術結束時以超聲多普勒新排量測定儀（Edwards COM-1）監測心指數（CI）、心輸出量（CO）、每博量（SV）、平均動脈壓（MAP）等血流動力學指標；術前1 d及術后7 d檢測NK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫細胞情況；觀察記錄患者術后并發癥；兩組患者均隨訪3年，若患者隨訪期間死亡，以死亡時間為隨訪截止時間。

1.4統計學方法

數據錄入SPSS19-.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，重復測量數據用重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

全胸腔鏡組術中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術后疼痛時間、術后下床時間顯著低于對照組，手術時間顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2　兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2　兩組患者手術相關指標的比較（±s）

指標術中出血量（ml）手術時間（min）淋巴結清掃數目（個）引流管留置時間（d）引流管引流量（ml）術后疼痛時間（d）術后下床時間（d）全胸腔鏡組（n=44）248.65±11.85 180.65±10.32 12.76±2.69 4.86±0.46 998.76±74.85 3.04±0.54 2.54±0.33對照組（n=44）320.36±12.64 168.54±10.65 13.64±2.58 6.81±0.27 1142.76±76.83 6.38±0.76 4.56±0.52 t值19.413 3.830 1.107 17.148 14.255 16.803 15.384 P值0.000 0.000 0.274 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2兩組患者各時間點血流動力學指標比較

麻醉誘導時，全胸腔鏡組CI、CO、SV、MAP與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；單肺通氣30 min后、單肺通氣結束后、手術結束時，全胸腔鏡組CI、CO、MAP、SV水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.3兩組患者手術前1 d與手術后7 d免疫細胞情況比較

兩組手術前1dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；全胸腔鏡組手術后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+免疫細胞水平均高于對照組手術后7 d，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3　兩組各時間點血流動力學指標比較（±s）

表3　兩組各時間點血流動力學指標比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4兩組患者術后并發癥的比較

兩組各項術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；全胸腔鏡組術后并發癥總發病率為4.55%（2/44），低于對照組的27.27%（12/44），差異有統計學意義（χ2=6.880，P=0.009）。（表5）

2.5兩組隨訪結果比較

兩組患者均獲得3年隨訪，隨訪率100%。全胸腔鏡組局部復發率、遠處轉移率、3年生存率分別為4.55%（2/44）、18.18%（8/44）、88.64%（39/44），對照組分別為11.36%（5/44）、25.00%（11/44）、75.00%（33/44），兩組局部復發率、遠處轉移率、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

近幾年來，隨著腔鏡技術的成熟，全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌已逐漸應用于臨床。與開胸手術相比較，全胸腔鏡術具有切口小，視野開闊，術中肺葉擾動小，術中出血量少，術后恢復快等優勢［4-5］。Jangani等［6］研究證明，盡管開胸手術可徹底切除病灶，但患者術后存在較為嚴重的應激反應，術后恢復不佳。王彪等［7］將全胸腔鏡肺葉切除術應用于非小細胞肺癌的治療，結果表明，胸腔鏡組引流時間、下床活動時間、術后疼痛時間及術后并發癥發病率均低于開胸組。盡管全胸腔鏡肺葉切除術具有較多的優勢，但在具體操作過程中，仍需注意以下幾點：①恰當設計切口。恰當的切口設計是手術取得成功的關鍵，本研究選擇患側腋中線7～8肋間切口為觀察孔，腋前線3～4肋間切口為前胸壁操作孔，肩胛下線7～8肋間切口為第二操作孔，前胸壁操作孔正對肺門，可有效處理肺門部位的支氣管、血管以及縱隔淋巴結，第二操作孔可有效配合主操作孔的操作［8］。②處理胸膜粘連。在處理胸膜粘連時，切忌傷害到大血管、肺組織，由于全胸腔鏡可變換視角，視野較為開闊，可有效處理胸腔粘連［9-10］。③處理肺裂不全。若患者肺裂發育不全，可先處理切斷的支氣管與血管，然后再行處理肺裂［11］。④處理肺血管。處理肺血管時必須于血管鞘內進行游離，這樣不但容易分離血管與組織，充分游離組織，還不容易傷及血管。若血管粘連腫大淋巴結，在操作時必須格外小心。對于3 mm以下的血管通常以超聲刀（Hemlock+）處理，3 mm以上的血管則以直線切割縫合器處理［12-13］。⑤切除下葉肺。在切除下葉肺時，可先將顯露的下葉支氣管充分游離但暫時不切斷，然后將下葉支氣管牽拉開使隆突下區域完全暴露，將隆突下淋巴結完全掃除后再將下葉支氣管切斷，其支氣管殘端保持在0.5 cm左右，以利于殘端的愈合［14］。

表4　兩組手術前1 d與手術后7 d免疫細胞情況比較（±s）

表4　兩組手術前1 d與手術后7 d免疫細胞情況比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與組內術后7d比較，P＜0.05

表5　兩組患者術后并發癥［n（%）］

血流動力學穩定是肺葉切除術順利進行的基礎［15］。周松林和徐文波［16］研究證明，胸腔鏡手術血流動力學的穩定性顯著高于開胸組，且心律失常、高血壓的發生率顯著低于對照組，說明維持穩定的血流動力學，不但能夠保證人體各系統的穩定性，同時還可有效降低心血管不良事件的發生率。在本研究中，兩組各時間點CI、CO、MAP、SV指標波動水平較為一致，但對照組波動幅度更大，提示全胸腔鏡術在維持患者血流動力學上更具有優勢。作為侵襲性操作，肺葉切除術可直接影響患者的免疫系統，肺癌患者本身免疫水平就相對較低，侵襲性操作強度越大，對患者免疫系統造成的影響也就越大［17］。在本研究中，全胸腔鏡組術后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平高于對照組，提示全胸腔鏡術對肺癌患者免疫系統的影響低于開胸手術，可有利于患者術后康復。在本研究中，除手術時間外，全胸腔鏡組術中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術后疼痛時間、術后下床時間、術后并發癥發病率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組局部復發率、遠處轉移率、3年生存率盡管與對照組比較，差異無統計學意義，但均低于對照組。

綜上所述，與開胸手術相比較，全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌侵襲性小，可有效維護肺癌患者血流動力學、免疫系統的穩定，降低術后并發癥發病率、復發率、遠處轉移率，有利于患者術后康復。

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Clinical study of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer

YE Ju-hua1#SHI Hong-yun21Department of Surgery，2
Department of Health Care，Huanggang Central Hospital，Huanggang 438000，Hubei，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Method88 cases of lung cancer patients were randomized into thoracoscopic lobectomy（TL）group（n=44）and control group（n=44）according to a random number table，and were administered with thoracoscopic lobectomy or conventional open lobectomy，respectively.The measures related with surgery，hemodynamics，immune cells，postoperative complications and outcomes of the two groups were compared.ResultThe intraoperative blood loss，tube dwell time，drainage volume，pain and ambulation were all lower in TL group than those in control group（all P＜0.05）.At the time of 30 min after single-lung ventilation，completion of single-lung ventilation，and completion of surgery，the CI，CO，MAP，SV levels in TL group were lower than that in control group，with significant differences observed（P＜0.05）；In 7dafter surgery，the levels of NK CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+were all higher in TL group than those in control group，which were of statistical significance（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications（4.55%）in TL group was significantly lower than that of the control group（27.27%）（P＜0.05）.The recurrence rate，distant metastasis rate，3-year survival rate were 4.55%，18.18%and 88.64%in TL group，and were 11.36%，25.00%，and 75.00%in control group，respectively，with no significant difference observed（P＞0.05）.ConclusionThoracoscopic lobectomy is less invasive in treating lung cancer，and may effectively maintain stable hemodynamics and immune function for lung cancer patients，which is a feasible procedure with low postoperative complication rate，recurrence rate，as well as distant metastasis rate，and is beneficial in promoting recovery.

thoracoscopic surgery；thoractomy；lobectomy；lung cancer

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.18

2016-03-16）

（corresponding author），郵箱：575122411@qq.com