基藥困境

王佳佳

近日，國家衛生計生委發布《國家衛生計生委藥政司關于擬實施定點生產藥品品種公開征求意見的函》，就目前國內臨床必需、短缺藥品的16個品種擬實施定點生產，并面向社會公開征求意見。

在這16種短缺藥品中，記者看到了前段時間因全國斷貨而被《焦點訪談》曝光的抗癌廉價基本藥：放線菌素D，其作為抗瘤譜較窄，主要用于腎母細胞瘤、絨毛膜上皮癌、橫紋肌肉瘤和神經母細胞瘤等。然而這種價格低廉、效果明顯的救命藥，卻從去年開始掛上了“短缺藥”的招牌，患者求藥無門，只好使用價格翻了百倍的替代藥品，直接導致患者治療費用飆升。

無獨有偶。類似于放線菌素D的情況頻頻發生，一項對我國的12城市40多家三甲醫院臨床用藥情況的抽樣調查顯示，自2012年開始實施的新版藥品目錄共520種基本藥物，目前短缺的已高達300多種。

基藥短缺誰之過

有一種心焦叫有病無錢治，更有一種絕望是正在治療的救命藥卻斷貨。

長期以來，藥品市場存在一種怪現象：群眾迫切需要的“好藥”，價格控制得很低，但卻常常斷貨。這是為什么呢？

“根本原因沒有變：缺乏激勵醫生使用基藥、低價藥的激勵機制，從而造成短缺狀況。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾一語中的。

近年來，國家為了解決群眾看病貴、藥價虛高的問題，自2000年開始，國家發改委對醫保目錄內的藥品和目錄外特殊藥品實行政府限價管理，并多次開展降價行動，對遏制藥價不合理上漲發揮了積極作用。但是缺乏激勵醫生使用基藥、低價藥的機制，似乎讓我國的基藥制度名存實亡。

基本藥物，顧名思義就是指能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜，保證供應，基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品。主要特征是安全、必需、有效、價廉。我國在2009年建立基本藥物目錄，并于2012年實施新版藥品目錄。在新版基本藥物目錄中，化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計520種。

按理說，基本藥物應該有保障，不會出現斷貨現象。但是事實告訴我們：理想很豐滿，現實很骨感。“我國基藥缺失的情況早在2000年以前就已經發生，但是沒受到重視，之后越來越嚴重。”北京鼎臣醫藥管理咨詢公司總經理史立臣介紹說，原本國家衛生計生委規定了基藥的使用比例，后來沒有強制執行，但是各地都限制基層醫療機構不能購入基藥以外的藥品。然而由于很多基本藥物價格太低，企業不愿意生產，導致現在基層醫療機構、社區診所和基層醫療衛生機構缺藥缺得厲害。“好多干脆就是你在這里看病，但是沒藥給你，不供貨還不準對外采購，現在問題比較嚴重。”

問題的確比較嚴重。在記者調查的基層醫療衛生機構中，得到的答案證實了這個結論。在安徽省某縣級人民醫院的采訪中，藥劑科主任向記者介紹道，“基藥使用率國家要求是50%，縣級醫院能達到15%？20%就已經很不錯了。國家標準是達不到的，廠家有的藥品不掙錢，所以根本不生產。比如氯化鉀，有10ml和15ml兩個標準，但是正常使用15ml的多，因為價格高，利潤大，企業愿意生產。” 在被問及缺藥對醫院和患者的影響時，該主任表示，“沒藥就用代替品，反正國家都給報銷，影響不是很大。”但是在接下來關于藥品采購環節的提問中，他以一句“醫院采購利益比較多，其中牽扯的東西也比較復雜”搪塞了記者的問題。

這一切，在史立臣眼里都是招標惹的禍。“缺藥始于招標！”他堅信，“唯低價是取”的招標制度是導致基藥短缺的罪魁禍首。確實，2010年原衛生部等七部門發布的《醫療機構藥品集中采購工作規范》限制了一部分藥品虛高的問題，然而卻引發了另一個問題：原來價格低產量小的藥品，隨著成本的上漲，又不能漲價，藥企沒有動力生產，寧愿停產也不愿降價銷售，因此出現了基本藥物短缺的現象。

“招標是國際通用的采購方法，這個方法好在哪里？公開，公正，透明，不能有暗箱操作。在控制高價藥品方面，起到了很重要的作用。” 中國醫院協會全國合理用藥監測辦公室專家孫忠實曾表示。

但是，這一制度在中國卻有點“變味了”。“基藥大部分都是常用、價格較便宜的藥品，但是招標唯低價是取，就是瞎搞！”史立臣介紹道，招標機構總是以招標價格來看業績，招標后還不采購，價格越來越低之后生產的企業就越來越少。“企業因賠錢生產，然后停產，很多地方出政策將停產企業拉進黑名單，但是企業寧愿進黑名單也不生產，因為賠錢。沒辦法，招標畸形發展導致整個基藥市場無藥可用。”史立臣感慨道。

史立臣的擔憂在中國醫院協會副秘書長莊一強那里得到了驗證：基藥由于成本過高、定價過低導致停止生產。“中國有句古話很簡單，‘砍頭的生意有人做，虧本的生意沒人做，只要有利潤的生意就會有人做。基藥市場定價太低，低于制造成本，所以企業就不會生產。基藥定價要遵循經濟規律，可以薄利多銷，不能無利多銷。”莊一強表示。

“招標制度和定價制度是造成基藥短缺的原因之一，目錄本身的不合理才是問題的關鍵。”復旦大學醫院管理研究所所長高解春認為，基藥制度實際上是世界各國為了控制費用，使基本醫療和基本藥物變成一個合理制度的基本做法，本身是一件很好的事情。但中國犯了一個錯誤，就是把基藥制度和醫保目錄分離。“國家基藥目錄的定義就是不管哪個地區，包括最落后的地區都應該拿到基藥，然而我國基本藥物目錄大部分是很長時間沒有人用的藥物。基藥既然已經納入了就診報銷范圍，那么要確保其生產和采購，就應該有合理的、符合市場又符合公益的定價制度。現在把價格定得很低，沒人愿意生產，這就是我國的政策問題。”高解春認為，基藥定價應該以市場為導向，最起碼要保證這些藥物有人去生產，患者也能在市場上買到。

招標等一系列政策確實在很大程度上導致了基藥短缺的現狀，但是在另一家社區醫療衛生服務站的調查中，負責人卻向記者透露了另一個狀況：“便宜又好用的藥患者不用，點名要用好藥。比如價格翻了幾倍的代替藥品，副作用大，但是效果好，這樣的藥吃多了再吃基本廉價藥就沒啥效果。所以現在不是不賣便宜藥，是不管用了，中國人的體質是自己吃壞的，自己卻還沒意識到。”

那究竟是沒藥用，還是患者根本就不想用？問題的答案不得而知。

支招基藥困境

愈演愈烈的基藥短缺引起了社會關注，很多藥企迫于壓力重新恢復生產。

“在媒體的呼吁下，包括國家食藥監總局、國家衛生計生委，在媒體報道后，紛紛通知要求企業保障供應。”某藥企負責人表示，生產可以恢復，但是一直虧本生產不可持續。“這并非長久之計，不情愿做，還是希望國家有頂層設計的政策，然后地方盡快推進落實，能夠實施新的一些政策。”

或許是國家有關部門意識到了靠施壓保證生產這一方式并不合理，因此出現了開篇國家衛生計生委藥政司擬實施16個品種短缺藥定點生產的政策落實。但是就目前基藥生產現狀，這種治標不治本的政策真的能解決得了缺藥這一燃眉之急嗎？

“難！”牛正乾一言以蔽之。

事實上早在2013年初，國務院辦公廳就發布了關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見，規定對一些用量小、供應短缺的藥品，將進行信息匯總，進一步推動建立常態化短缺藥品儲備機制。將涉及藥品生產供應銷售的六個部門歸于國務院統一領導，專門負責300個品種的短缺廉價藥品的生產。結果，不了了之。

2015年6月1日，為了改變類似于放線菌素這樣因企業不愿生產導致市場缺貨的現狀，國家發改委會同多部門發布了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，通知中明確提出除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消政府制定的藥品價格，也就是說如果企業虧本可以提價。然而，對于政府在藥價指導政策上的變化，企業大多還是會選擇停產這樣比較保守的做法。因此，結果同樣不了了之。

有業內人士分析，盡管國家有政策允許漲價，但是企業還是不愿生產原本價格低廉的藥品。消費者心理是他們考慮的重要因素，因為按市場情況大幅提價后，消費者難以接受。在這種時候，藥企與其提價得罪消費者，不如包裝一款價格更高的新藥劃算，或者用原有生產線生產更賺錢的藥。

但無論如何，基藥短缺吃虧的都是四處求藥的患者。因為短缺的300多種藥，總有那么幾種，對于老百姓來講是救命的。因此，如何進一步建立和完善藥品供應保障體系，解決基藥短缺的問題，便成了當前亟需解決的重中之重。

采訪中，被訪對象就如何解決短缺藥這一問題分成了兩大陣營。首先是以建立短缺藥品平臺為導向的“數據監管派”。此陣營“代表”孫忠實曾建議，要解決短缺藥問題就必須在國家的相關部門建立一個專門的機構，負責統一管理、統一規劃、統一統計緊缺藥品，“也就是建立大數據平臺”。對此做法，史立臣表示支持，他認為，在國家層面建立涵蓋基藥和低價藥等短缺藥品大數據預警系統，將會緩解基藥短缺的狀況。“哪地方缺了，缺了多少，在數據上直接反映出來，廠方可以根據數據直接生產。但是預警系統必須與醫療機構對接起來，企業不能參與，否則會制造虛假的缺藥現象，最后把庫存消化掉了。”史立臣表示。

但是，這種做法在“市場主導派”的莊一強眼中是“沒必要”的，“由于基藥定價低于成本導致短缺，所以政府定價是徒勞無功的，最終應讓市場定價”，他認為政府相關人員少，對市場了解少，因此政府可以確定一個價格范圍，由市場決定價格。“另外生產廠家可以在兩家以上產生競爭。是否薄利多銷，在由市場自己調節，供應少了價格就上去了。”在莊一強看來，由政府統一采購、統一管理的同時給市場一個出口，給市場更多的空間，或許是解決這個問題的突破口。

“把貴的便宜的同時放在報銷目錄里，患者會選擇便宜的還是貴的？所以這不是醫生推薦的問題，而是國家政策的問題。要是貴的報銷一半，便宜的全報銷，那老百姓的選擇就會不一樣。現在實行的是便宜和貴的全報銷。”高解春則感慨道，“現在的藥品和醫療制度是由醫院提供服務、患者接受服務、醫保買單的制度，這種制度最復雜。”

雖然在史立臣心中，我國的基藥制度已被戴上“非常失敗”的帽子，但是他仍然希望這一制度可以“繼續做下去，因為任何國家都有基藥體系”。他建議我國基藥制度可以借鑒其他國家，由醫院聯合體統一采購，直接和藥企談判價格，不走招標體系。也可以由國家帶量采購，“但是一定要做樣本調查，把價格提上去，不提的話企業虧本還是不會生產。這兩種方式會比較好，但是細節方面就需要商榷了。”史立臣表示。