慢性鼻竇炎合并骨炎的臨床分析

蔡　卓　吳文秀　阮奕勁▲　秦　櫻　吳　濤

1.廣東醫學院附屬中山醫院（陳星海醫院）耳鼻咽喉科，廣東中山528415；2.廣東醫學院附屬中山醫院（陳星海醫院）影像科，廣東中山528415

慢性鼻竇炎合并骨炎的臨床分析

蔡卓1吳文秀2阮奕勁1▲秦櫻1吳濤1

1.廣東醫學院附屬中山醫院（陳星海醫院）耳鼻咽喉科，廣東中山528415；2.廣東醫學院附屬中山醫院（陳星海醫院）影像科，廣東中山528415

目的通過CT研究骨炎在慢性鼻竇炎中的發生率，探討骨炎與慢性鼻竇炎病程及復發率之間的關系。方法對2010年1月～2014年5月期間本院收治的120例慢性鼻竇炎患者的手術治療及臨床資料進行回顧性分析，對資料進行統計學處理。結果120例患者中39例發生骨炎，骨炎發生率32.50%（39/120）。GOSS量表評分以3分為多。病程在5年以內和5年以上的慢性鼻竇炎患者的骨炎發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。合并骨炎患者39例，不合并骨炎患者81例，兩組患者術后復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論慢性骨炎在慢性鼻竇炎中的發生率約為1/3，慢性鼻竇炎患者骨炎的發生率與病程呈明顯正相關，合并骨炎的慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后的復發率高于不合并骨炎者。手術徹底切除病變骨質，通暢引流是關鍵。

鼻竇炎；骨炎；復發

［Abstract］Objective To discuss the relation between the course of disease and recurrence rate of osteitis and chronic sinusitis based on the incidence rate of osteitis in patients with chronic sinusitis as observed by CT.Methods The operative and clinical data of 120 patients with chronic sinusitis treated in our hospital from January 2010 to May 2014 were reviewed and statistically analyzed.Results 39 of the 120 patients were combined with osteitis，with an incidence rate of 32.50%（39/120）.The scores of GOSS scale were mainly 3.There was significant difference in incidence of osteitis between patients with a disease course of chronic sinusitis shorter than 5 years and those longer than 5 years（P＜0.01）.There was significant difference in postoperative recurrence rate between the 39 patients combined with osteitis and the 81 patients without osteitis（P＜0.05）.Conclusion The incidence rate of chronic osteitis is about 1/3 among patients with chronic sinusitis.There is a positive relationship between the incidence rate of osteitis and the course of disease.In addition，the recurrence rate after nasal endoscopy is higher in patients combined with osteitis than those without.Therefore，it is very important to thoroughly remove the affected bone substance and to keep adequate drainage.

［Key words］Sinusitis；Osteitis；Recurrence

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見疾病，眾所周知，慢性鼻竇炎和骨炎存在千絲萬縷的聯系［1-3］，隨著學者們對慢性鼻竇炎研究認識加深，對慢性鼻竇炎合并骨炎的認識也進一步加深，根據目前的研究發現，骨炎的發生與很多因素相關，但主要因素還是炎癥的長期刺激，本文從影像學的角度研究骨炎和慢性鼻竇炎的關系，以便于更好地為臨床服務。國內針對骨炎的研究仍較少，多針對于骨炎的病理分析及骨炎對于慢性鼻竇炎的進展、術后轉歸、復發的影響等方面。對于慢性鼻竇炎患者的骨炎的影像學表現及臨床應用方面的研究并不多見。本文目的旨在通過影像學就慢性鼻竇炎的骨炎發生率、骨炎和慢性鼻竇炎病程和復發率之間的關系做出研究和探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2010年1月～2014年5月期間經鼻內鏡手術治療的慢性鼻竇炎患者120例，納入標準：所有患者經鼻竇CT及鼻內鏡檢查后確診，符合慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）標準［1］。患者均經過規范化的藥物治療無效，無既往鼻部手術史。其中，男65例，女55例，伴鼻息肉患者40例，無鼻息肉患者80例；年齡20～60歲，平均（38.68±8.52）歲。并進行回顧性分析，統計骨炎的發生率，按照慢性鼻竇炎的病程，將120例患者分為a、b、c、d四組：a組（3～12個月）、b組（13～24個月）、c組（25～60個月）、d組（大于60個月）。a組患者26例，b組患者30例，c組患者39例，d組患者25例，各組間骨炎的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；按照有骨炎和無骨炎標準分兩組，骨炎組39例，無骨炎組81例。術后隨訪1年，觀察兩組患者鼻竇炎的復發率。

1.2方法

術前行鼻內窺鏡檢查和鼻竇CT檢查，確定病變范圍和程度；術前常規予以抗生素治療1周，手術常規采用局部麻醉。合并骨炎者采用全身麻醉。按鼻竇炎病變范圍分別選擇相應的鼻竇開方術，合并鼻息肉者同時行鼻息肉摘除手術。如有必要同時行鼻中隔矯正術及中、下鼻甲部分切除術。術后經過統一規范的藥物治療，并隨訪1年，出院1個月內每周復診1次，2個月時每2周復診1次，3～6個月每月復查1次，半年～1年每3個月復診1次。必要時復查CT。

1.3骨炎測量方法及診斷

對各竇骨壁的CT掃描圖像中的骨質厚度、骨炎范圍及最厚處骨炎的CT值等重復測量3次，記錄各測量值的Max值、Min值及平均值，并由影像科CT醫師于術前采用FHILIPS MxLite View分析軟件對重建CT圖像進行分析，采用GOSS量表［2］對是否發生骨炎進行診斷。

GOSS量表評分標準如下：1分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度＜3 mm；2分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度3～5 mm；3分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度＞5 mm，或竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度＜3 mm；4分：竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度3～5 mm；5分：竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度＞5 mm。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1骨炎發生率

120例患者中總的骨炎發生率為32.50%（39/120）。其中篩竇骨炎20例，根據GOSS量表評分5分0例，4分2例，3分14例，2分2例，1分2例。

2.2骨炎與病程的關系

120例患者按病程分為a、b、c、d四組：a組（3～12個月）、b組（13～24個月）、c組（25～60個月）、d組（大于60個月）。a組患者26例，合并骨炎3例，骨炎發生率12%；b組患者30例，合并骨炎7例，骨炎發生率23%；c組患者39例，合并骨炎12例，骨炎發生率31%；d組患者25例，合并骨炎17例，骨炎發生率68%，見表1，顯示病程3～12個月的患者與病程13～24個月的慢性鼻竇炎患者的骨炎發生率比較差異無統計學意義，與病程25～60個月的患者比較差異無統計學意義，而病程13～60個月與病程60個月以上的患者骨炎的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3骨炎與慢性鼻竇炎復發率之間的關系

120例慢性鼻竇炎患者按合并骨炎和不合并骨炎分為兩組，合并骨炎39例，不合并骨炎81例，統計兩組患者術后復發率，骨炎組的手術復發率明顯高于無骨炎組，差異有統計學意義（χ2=11.89，P=0.001＜0.05），見表2。

表1　骨炎發生率與慢性鼻竇炎病程之間關系

表2　骨炎與慢性鼻竇炎復發率之間的關系

3　討論

本文通過CT研究發現骨炎在慢性鼻竇炎中發生率為32.5%，與Georgalas C等［3］報道相近，我們進一步研究發現骨炎的發生與慢性鼻竇炎病程的長短有一定相關性，骨炎發生率隨著病程的延長逐漸增高，病程3～12個月的骨炎發生率為12%，病程13～24個月的骨炎發生率為23%，病程25～60個月的骨炎發生率為31%，病程大于60個月的骨炎發生率為68%，但病程在5年內的骨炎發生率無明顯統計學差異，病程大于5年的骨炎發生率和病程5年內骨炎發生率有明顯統計學差異，說明骨炎的發生率隨病程的延長逐漸增加，但病程達到5年以上時骨炎的發生率有明顯變化。卜陽［4］采集了130例初次手術的慢性鼻竇炎患者，對比病程長短和骨炎發生率之間的關系，發現病程對于骨炎的發生具有顯著影響，而且隨著病程的延長骨炎的發生率逐漸升高。

大量報道證明鼻竇炎與中鼻甲、篩竇、上頜竇骨質的慢性感染存在一定的聯系。Kennedy等［5］觀察43例鼻內鏡手術病例，發現篩竇骨板病理學觀察既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性細胞的浸潤，提出骨重新塑型的概念。王珍珍［6］研究了126例慢性鼻竇炎患者病變側的篩竇骨質，發現黏膜下的骨質病理學上表現為骨質破壞、吸收及纖維化及炎性細胞的浸潤，隨著篩骨骨質病理等級的增高，主觀評分（VAS評分）、客觀評分（Lund-Mackay評分、Lund·Kennedy評分）均相應升高，表示篩骨骨質變化一定程度上可以反映CRS患者疾病的嚴重程度。唐鳳珠等［7］研究也發現，慢性鼻竇炎患者篩竇黏膜和篩骨均發生不同程度的病理形態學改變，且與臨床分型、分期以及預后相關。慢性鼻竇炎骨炎是一個慢性炎癥，反復刺激骨質增生硬化，但是它又有成骨，又有破骨的活動，是一個活動的過程，和長期慢性化膿性中耳炎近似，我們觀察長期慢性化膿性中耳炎反復發作的患者，乳突氣房逐漸消失，硬化，最后成為硬化型乳突，和慢性鼻竇炎骨炎的病理演變過程近似。

在骨炎的非手術治療方面，到目前為止，藥物治療骨炎的療效尚無定論。在以往對慢性鼻竇炎的治療中認為大環內酯類抗生素長期小劑量的使用是有效的［8］，左可軍等［9］認為小劑量、長期使用大環內酯類藥物治療內鏡鼻竇手術后頑固的持續性遷延性炎性反應臨床療效顯著、穩定。但是近幾年的一項研究指出，大環內酯類藥物對慢性鼻竇炎患者的治療效果和未使用者無明顯差異［10］，對于抗生素治療骨炎是否有效也無定論。董懌等［11］等通過動物模型結合CT掃描，研究激素對鼻竇骨質CT值的影響，發現激素可以抑制骨質重塑，提出術后應用鼻用激素，可以抑制骨炎的進程，降低術后骨炎的復發率。

近年來研究發現，慢性鼻竇炎合并骨炎是導致難治性慢性鼻竇炎發生的重要因素之一［12］，骨炎的發生與鼻竇手術術后的復發呈正相關，本文研究發現慢性鼻竇炎合并骨炎組的術后復發率為43.59%明顯高于非骨炎組14.81%，慢性鼻竇炎合并骨炎組和不合并骨炎組的術后復發率有明顯統計學差異，究其原因可能是長期反復的炎癥刺激導致骨質增生硬化，手術難于徹底切除病變骨質，導致病變殘留，蔡卓等［13］認為鼻竇病變術后復發有幾個共同原因，其中竇口鼻道復合體得不到有效開放，骨炎也是其重要根源之一。骨炎的程度越嚴重，手術效果越差，術后骨炎鼻竇炎的復發率越高，可能是難治性或復發性CRS的根源。慢性鼻竇炎合并骨炎的手術和中耳乳突手術一樣，都應該在盡可能保留可逆性黏膜及正常骨質的情況下進行輪廓化，提高治愈率減少復發率［14，15］。王珍珍［6］研究認為慢性鼻竇炎患者篩骨骨質的病理改變程度能在一定程度上反映疾病的嚴重程度，通過嗜酸性粒細胞的高低可間接判斷疾病程度，對手術醫師起到一定的指導作用。目前臨床研究認為最徹底地治療骨炎方法是在明確病灶部位的前提下，盡量完全切除骨質增生處，因此規范化的手術操作、術前鼻竇CT檢查等是保證手術成功的關鍵。所以在手術中我們應該盡量切除病變骨質，通暢引流。

綜上所述，我們研究發現，慢性骨炎在慢性鼻竇炎中的發生率為32.50%，GOSS量表評分以3分為多，小于3分和大于3分者少。病程在5年以內和5年以上的慢性鼻竇炎患者的骨炎發生率有明顯統計學差異，并且合并骨炎的慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后的復發率較高，手術需徹底切除病變骨質，通暢引流，方能降低術后復發率。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

［2］Fokkens WJ，Lund VJ，Mullol J，et al.European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012［J］.Rhinol Suppl，2012，5（23）：1-298.

［3］Georgalas C，Videler W，Freling N，et al.Global osteitis scoring scale and chronic rhinosinusitis：Amarker of revision surgery［J］.Clin Otolaryngol，2010，35：455-461.

［4］卜陽.骨炎在慢性鼻竇炎中的影像學表現及相關因素分析［D］.大連醫科大學碩士學位論文，2014：19.

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［6］王珍珍.慢性鼻鼻竇炎患者篩骨骨質的病理學特點及與肺功能相關性分析［D］.溫州醫科大學，2015.

［7］唐鳳珠，梁建平.慢性鼻鼻竇炎篩竇黏膜和篩骨的病理學研究進展［J］.醫學綜述，2013，19（6）：1033.

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Clinical analysis on chronic sinusitis combined with osteitis

CAI Zhuo1WU Wenxiu2RUAN Yijing1QIN Ying1WU Tao1
1.Department of Otorhinolaryngology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China；2.Department of Radiology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China

R765.41

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1673-9701（2016）22-0061-03

2016-06-07）