孕期超聲檢查規范化適宜技術推廣的探討

水旭娟　余彩茶　焦　巖　王佳佳

浙江省溫州市人民醫院婦產科超聲室，浙江溫州325000

孕期超聲檢查規范化適宜技術推廣的探討

水旭娟余彩茶焦巖王佳佳

浙江省溫州市人民醫院婦產科超聲室，浙江溫州325000

目的探討基層醫院醫師孕期超聲檢查正規化培訓的意義，旨在減少產前超聲醫療糾紛的發生，提高產前超聲檢查質量和學科的發展。方法結合本地區實際情況選取6家基層幫扶醫療機構超聲科醫師共24名。將2013年1月～2015年6月分為三個階段對其進行培訓及考核，通過培訓前后醫師對理論知識的掌握情況以及培訓前后胎兒畸形檢出率來比較培訓前后超聲醫師技能的提高程度。結果培訓后，24名基層醫生對法律法規知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛生部規定的胎兒六大畸形掌握情況、胎兒常規超聲檢查的標準切面掌握情況、報告書寫規范化等分別從培訓前的25.00%、8.33%、37.50%、16.67%、20.83%均提高到培訓后的100.00%；胎兒畸形檢出率由培訓前的1.19%提高至培訓后的2.98%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論孕期超聲檢查規范化培訓能有效規范胎兒常規超聲檢查的內容和掃查手法，提高基層醫院醫師對孕期超聲知識的掌握，更好地發揮產前超聲在出生缺陷二級預防中有效作用。

孕期超聲；產前；胎兒；適宜技術；規范化

［Abstract］Objective To evaluate the significance of standardized prenatal ultrasound examination training in primary health institutions，to reduce the occurrence of prenatal ultrasound medical disputes and improves the quality of prenatal ultrasound and the development of discipline.Methods Selected 24 doctors from 6 primary health institutions for a unified training.The training and assessment were divided into three stages from January 2013 to June 2015.The assessment was done through comparing the knowledge degree of these doctors and their detection rate of fetal malformation before and after training.Results The mater rates of related laws and regulations，the notified rate of prenatal ultrasound，the knowledge about six fetal malformation of ministry of health regulations，the standard section of fetal conventional ultrasound，and the standardized report writing of 24 doctors before training were 25.00%，8.33%，37.50%，16.67%，20.83%respectively.The data were raised to 100.00%after the training.Specifically the detection rate of fetal malformation was raised from 1.19%to 2.98%after training with a statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion Standardized ultrasound examination training can effectively regulate the contents of fetal conventional ultrasound examination and scan techniques，and also improve the knowledge of prenatal ultrasound of primary hospital doctors which play an important role of prenatal ultrasound in birth defects secondary prevention.

［Key words］Prenatal ultrasound；Prenatal；Fetus；appropriate technology；Standardized

中孕期標準切面的制定和規范是產前超聲質量控制和規范培訓的基礎，也是最大限度減少胎兒嚴重畸形漏診的保證［1］。目前我國基層醫院醫師缺乏正規化培訓，從事超聲檢查醫師的基礎和技術水平參差不齊［2，3］，產前超聲檢查方法、診斷及留取圖像等無統一標準，直接影響了產前超聲檢查質量和學科的發展。為此我們因地制宜制定了產前超聲規培的內容和流程，作為適宜技術在基層醫院推廣，最大限度地提高畸形兒的檢出率、規避醫療風險，減少醫療糾紛的發生。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～2015年6月期間選取6家基層幫扶醫療機構共24名超聲醫師，年齡33～46歲，平均35.3歲。培訓期間共對8500名孕婦進行檢查，并與培訓前一年各醫師檢查的相同數量孕婦進行對比。檢查前孕婦均選擇知情同意，受檢孕婦年齡19～41歲，平均29.1歲，孕齡21+1～25+5周，平均23+1周。

表1　培訓前后各醫師理論知識掌握情況比較［%（n/n）］

1.2研究方法

1.2.1根據幫扶機構超聲醫師的技術程度分三個階段進行產前超聲培訓第一階段（3個月）：對基層產前超聲醫師進行產前診斷技術服務相關法律法規及Ⅱ級產前超聲檢查理論知識培訓；第二階段（6個月）：在第一階段的基礎上增加了胎兒異常圖片認讀及上機操作的系統培訓；第三階段（6個月）：回各單位進行實地操作，此階段由專門技術指導人員跟蹤提供技術支持。

1.2.2培訓內容第一階段：接受相關法律法規及常規產前超聲檢查（Ⅱ級）［4］培訓，包括：①Ⅱ級產前超聲檢查適合時間：孕20～24周。②胎兒常規超聲檢查標準切面及意義［5，6］：丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、鼻唇冠狀切面、四腔心切面、上腹部橫切面（腹圍測量切面）、臍帶腹壁入口、腹部橫切面、膀胱水平橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長軸切面、孕婦宮頸管矢狀切面、胎心率圖，認識各個切面相應的觀察內容并存儲相應圖片；③如何對孕婦進行產前超聲告知及超聲規范報告書寫。第二階段：培訓期間，每位培訓組醫師須完成100例以上正常胎兒規范化產前超聲檢查；20例異常胎兒檢查。每例檢查均在帶教醫師指導下進行（操作時間控制在20 min內），其后由帶教醫師進行復查，以保證胎兒產前超聲檢查質量。第三階段：培訓后回實地操作，培訓組醫師対受檢孕婦均按照培訓期間產前超聲篩查的要求進行檢查、登記和存圖，發現胎兒畸形轉會診證實，并隨訪至分娩，失訪胎兒不包括在本研究范圍之內。

1.2.3評價標準法律法規知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛生部規定的胎兒六大畸形掌握情況以問卷調查的方式進行評價；胎兒常規超聲檢查標準切面以讀片及上機操作形式進行考核。

1.2.4規范化體系的建立采取集中培訓、培訓后考核、實地巡講、現場操作規范、點評指導、實地考核、短期進修學習等逐步遞進的管理形式，開通綠色通道，對基層產前胎兒異常者進行及時有效的會診、咨詢和指導。

1.3統計學方法

運用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1培訓前后各醫師理論知識掌握情況比較

通過產前超聲規范化培訓，24名基層醫師對法律法規知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛生部規定的胎兒六大畸形掌握情況、胎兒常規超聲檢查的標準切面掌握情況、報告書寫規范化等分別從培訓前的25.00%、8.33%、37.50%、16.67%、20.83%均提高到培訓后的100.00%。見表1。

2.2培訓前后胎兒畸形檢出率比較

回顧性分析24名基層醫師培訓前檢查的8500例孕婦，共檢出畸形101例，畸形檢出率為1.19%；培訓后檢查8500例孕婦，檢出畸形253例，畸形檢出率為2.98%。培訓前后畸形檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=37.27，P＜0.05）。見表2。

表2　培訓前后胎兒畸形檢出率比較

3　討論

產前超聲檢查是產前診斷與篩查胎兒畸形的重要手段，是目前產科首選的影像學檢查方法［7］。越來越多的胎兒畸形在較早時間被檢出［8］。但是，產前超聲能否在出生缺陷二級預防中有效發揮作用，很大程度取決于操作人員的技術水平及能否按照規范進行操作［2，9］。有研究報道［10］，在產前篩查技術規范化管理中，制定相應的操作規范，包括對儀器設備的使用以及超聲技術人員的操作標準，同時制定統一的超聲篩查報告，這樣可以使超聲技術人員按照規范的要求進行操作，有效避免出現檢查遺漏的情況。

本研究的前期調查顯示，各基層醫療機構產科超聲檢查常根據自己的特點、習慣和技術水平設定各自的檢查范圍與內容，以致差異性較大，同時報告內容不客觀、不規范而引發的醫療糾紛也屢屢發生，與相關學者等調研結果相類似［11，12］。本適宜技術根據全國醫生協會超聲分會的產前超聲檢查指南［4］，規范產前超聲檢查培訓的內容和流程，包括產前診斷技術服務相關法律法規；產前超聲基礎知識；對孕婦進行產前超聲檢查的局限性、檢查內容、檢查的時間的告知；常規胎兒超聲檢查內容和掃查；規范報告書寫內容。從結果中不難發現，通過培訓和考核，基層醫師理論水平、操作水平和胎兒畸形檢出率均有很大程度的提高，從概念模糊到清晰，從掌握部分胎兒切面到掌握常規超聲要求掃查的全部切面，畸形檢出率也由培訓前的1.19%上升到培訓后2.98%。這得益于本技術規范化體系的建立。本規范化體系采取集中培訓、實地巡講、現場規范操作、點評指導、實地考核、短期進修學習等逐步遞進的管理形式。各形式階段均由有資質的老師進行指導，特別在規范化操作的教學上，從機器調試、手法操作、超聲測量以及圖像存儲等方面進行嚴格培訓，力求操作及診斷標準化，并要求回實地操作后嚴格按照標準執行并不定期進行考核。通過不斷的規范化培訓以及相關考核的內容、方法的調整改進，使得超聲技術人員的專業水平在不斷提高［13，14］。

超聲篩查由于受到孕周、體位、羊水量、孕婦腹壁厚度、超聲設備及檢查者的經驗等影響因素限制，有些結構不能被完全清楚地顯示［15］。有研究發現超聲篩查胎兒畸形敏感性為13.3%～82.4%，平均40.4%［16］。因此除了掌握操作技術關鍵外，超聲醫師還應學會對孕婦的告知和醫學科普宣教。多項調查顯示［17，18］，在我國孕婦保健日趨完善的今天，孕婦相關知識知曉率仍然很低，與相關知識普及教育不足有直接關系。超聲檢查只是一種影像學檢查方法，檢出過程中不可避免地存在一些偽像和盲區，應使檢查對象充分理解檢查的目的和意義，進一步加深對產科超聲檢查的局限性、時效性及有可能出現問題的了解，使其在心理上對由于不可預見性因素而出現畸形兒的漏診表示理解，降低其心理接受閾值。

發達國家的經驗表明，建立產前超聲篩查及診斷網絡對及時進行出生缺陷患兒的宮內診斷有重要意義［19，20］。固定的轉會診網絡有利于產前篩查及產前診斷機構之間的信息反饋，可對產前篩查技術人員的操作水平有更好的了解。今后，我們將向這個目標努力，建立健全有效的轉診醫學服務網絡，為持續的規范化培訓提供更有意義的指導方向。

［1］李勝利，文華軒.中孕期胎兒系統超聲檢查切面及臨床意義［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2010，7（3）：366-381.

［2］徐宏燕，劉凱波，閆明，等.產前超聲篩查技術規范化管理與效果評價［J］.中華圍產醫學雜志，2011，14（3）：170-173.

［3］溫朝陽，王金銳，劉吉斌，等.中國血管超聲規范化及其繼續教育探索［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2010，7（12）：2016-2024.

［4］李勝利.對中國醫師協會超聲醫師分會《產前超聲檢查指南（2012）》的深入解讀［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2014，11（4）：1-9.

［5］王春連，周雪，李正斌，等.超聲標準切面在孕11～13+6周胎兒系統超聲檢查中的應用價值［J］.中國現代醫生，2014，52（12）：74-76.

［6］李勝利，文華軒.中孕期胎兒系統超聲檢查切面及臨床意義（續）［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2010，7（4）：617-643.

［7］李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：6.

［8］胡曉霞.超聲檢查在圍生期胎兒畸形篩查中的臨床應用［J］.吉林醫學，2010，31（13）：6104.

［9］楊梅玲，李輝.胎兒產前超聲診斷規范化運用及臨床意義［J］.中國社區醫師，2010，5（13）：42.

［10］唐靜，沈潔，冉素真，等.產前超聲篩查在診斷胎兒外耳異常中的應用研究［J］.重慶醫學，2013，42（3）：271-273.

［11］鄭敏娟，宋宏萍，朱永勝，等.社區醫院超聲醫師人才培養現狀調查及繼續教育探討［J］.臨床超聲醫學雜志，2015，17（4）：278-280.

［12］盛瑞雯，夏挺，姜新莉.醫療投訴和醫療糾紛常見原因解析及其對策［J］.中國病案，2010，10（12）：31-32.

［13］Srebniak MI，Mout L，Van Opstal D，et al.0.5 Mb array as a first-line prenatal cytogenetic test in cases without ultrasound abnormalities and its implementation in clinical practice［J］.Human mutation，2013，34（9）：1298-1303.

［14］王猛.產前超聲篩查技術規范化管理方法與效果研究［J］.中國衛生產業，2015，34（12）：162-164.

［15］張瀟瀟，時春艷.孕期檢查中的超聲檢查［J］.中華全科醫師雜志，2015，14（3）：170-173.

［16］American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.101：Uhrasonography in pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2009，113（2 Pt 1）：451-461.

［17］智明春，李貞愛，李煒.孕婦產前超聲篩查知識知曉情況調查［J］.中國健康教育，2010，26（9）：691-693.

［18］侯燕.孕婦對產前超聲篩查出生缺陷相關知識調查［J］.新疆醫學，2013，43（11）：121-122.

［19］Gurleen，Sharland.Routine fetal cardiac screening；what are we doing and what should we do？［J］.Prenat Diagnosis，2004，24（13）：1123-1129.

［20］Guenot C，Baud D，Lepigeon K，et al.Inexperienced sonographers can successfully visualize and assess a threedimensional image of the fetal face using a standardized ultrasound protocol［J］.Fetal diagnosis and therapy，2013，34（2）：96-102.

The popularization of the appropriate technology of standardized prenatal ultrasound examination

SHUI XujuanYU CaichaJIAO YanWANG Jiajia
Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，the People's Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

R193

B

1673-9701（2016）22-0097-03

2016-04-05）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2013ZHA014）