經內鏡逆行胰膽管造影相關穿孔診治分析

常奇蒙，胡志秋，吳旭波，張紫平

?

·論著 臨床研究·

經內鏡逆行胰膽管造影相關穿孔診治分析

常奇蒙，胡志秋，吳旭波，張紫平

（復旦大學附屬閔行醫院/上海市閔行區中心醫院 普外科，上海 201199）

目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）所致消化道穿孔的診療策略和經驗教訓。方法回顧性分析我院2005年3月至2015年12月收治的10例ERCP相關消化道穿孔病例的Stapfer分型、穿孔原因、并發癥、治療措施和術后住院時間，總結不同Stapfer分型消化道穿孔的診治經驗。結果 Stapfer I型穿孔2例，均行手術治療預后較好。Stapfer I I型穿孔7例，4例行保守治療成功，平均術后住院時間19 d；3例ERCP后24 h之內行手術治療，平均術后住院28 d。Stapfer I I I型穿孔1例，為胰管穿孔，放置胰管支架術后仍并發重癥胰腺炎，術后18 d行胰腺炎清創術，病理確診為膽囊癌，家屬放棄治療，于術后57 d死亡。結論 CT檢查有助于ERCP相關穿孔的早期診斷，依據患者的一般情況及穿孔的Stapfer分型制訂個體化治療可獲得較為理想的預后。

內鏡逆行胰膽管造影術；穿孔；診斷；治療

隨著操作技術與內鏡器械的不斷發展和改良，經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的安全性和有效性已被公認，成為臨床上處理膽胰疾病的重要手段，而作為一項侵入性介入操作，ERCP有發生并發癥的風險。穿孔為其最為嚴重的并發癥，文獻報道穿孔的發生率在0.3％～1.6％［1-3］，病死率卻高達4.2％～29.6％［3-4］。因此及時發現與妥善處理是減少這一嚴重并發癥預后的關鍵，本研究通過回顧性分析我院發生的10例ERCP所致穿孔病例的診療措施，并結合Stapfer分型［5］總結經驗，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

我院從2005年3月至2015年12月共行ERCP診治1 866例，其中發生消化道穿孔10例，發生率為0.53％，年齡59～90歲，平均75.2歲；ERCP指征包括：術前MRCP或者CT提示膽總管結石9例；腹部增強CT考慮十二指腸乳頭腫瘤1例。

1.2分析方法

回顧性分析10例消化道穿孔患者的病史資料，包括穿孔部位的Stapfer分型及穿孔原因、穿孔診斷、并發癥（包括皮下氣腫，急性胰腺炎癥狀）及治療方法和術后住院時間。進一步總結和歸納不同Stapfer分型消化道穿孔的診治策略以及經驗教訓。

2 結果

發生ERCP所致消化道穿孔的10例患者，其中Stapfer I型穿孔2例，Stapfer I I型穿孔7例，Stapfer I I I型穿孔1例。穿孔病例的具體情況詳見表1。

表1　ERCP相關穿孔的一般病例資料

2例Stapfer I型穿孔均為取石過程中盲目送鏡且大范圍的轉動鏡身引起乳頭對側的十二指腸腸壁穿孔，術中內鏡下發現腹膜后疏松纖維結締組織，X線透視見后腹膜積氣出現腎臟影以及不同程度的皮下氣腫（見圖1A）。患者均當日急診行十二指腸穿孔修補+膽總管切開取石+T管引流術，術中在后腹膜十二指腸外側放置雙套管沖洗引流、小網膜孔放置負壓吸引并常規留置胃管、放置空腸營養管過屈氏韌帶，均取得較好預后，2例患者在術后4周左右行T管造影明確無結石殘留和造影劑外滲后拔除T管，ERCP術后平均住院29 d，隨訪至今未出現十二指腸狹窄等情況。

圖1　X線透視圖

7例I I型穿孔患者中，4例行保守治療成功：1例為十二指腸乳頭腫瘤造成膽管開口辨認不清，切開刀和導絲穿透十二指腸腸壁使造影劑和氣體進入后腹膜（見圖1B），放置膽管支架后保守成功；1例為十二指腸乳頭切開（EST）時“拉鏈式”切開過大造成十二指腸壁穿孔（見圖2），穿孔止血夾夾閉創面+膽管支架置入后行保守治療；其余2例均由乳頭插管不當所致。所有保守治療病例予以禁食、胃腸減壓、抗菌抑酶制酸等處理，觀察腹部體征，跟蹤血常規和血淀粉酶，CT隨訪了解是否腹膜后液體積聚；1例術后16 d出現后腹膜包裹性積液行CT定位下穿刺置管引流和經皮經肝膽囊穿刺引流。保守治療患者平均術后住院天數19 d。3例行外科手術治療，其中2例術后短時間之內出現嚴重腹脹、腹痛癥狀，血白細胞和淀粉酶明確明顯升高等胰腺炎癥狀，CT檢查發現后腹膜積氣，均在術后24 h內行手術治療，手術方式除十二指腸穿孔修補外其余類似I型穿孔處理方式；另1例術中X線透視發現肝十二指腸韌帶周圍氣體影，因有乳頭旁較大憩室誤判為EST操作切開所致，行止血夾夾閉后無法再次將導絲選入膽管，患者出現胸背部甚至顏面部大量皮下氣腫，故急診行剖腹探查術，術中發現穿孔位于憩室底部，遂行憩室切除術，其余也類似I型穿孔處理方式，術后23 d行T造影顯示膽總管下端通暢，拔除后出院。

圖2　Stapfer II型穿孔X線透視、CT圖像及手術圖片（病例4）

I I I型穿孔1例，乳頭插管時導絲穿透胰頭部胰管和胰腺實質向上行走誤判為進入膽管，故經切開刀注入造影劑檢查，發現肝十二指腸韌帶顯影（見圖3），提示胰管穿孔。術中放置5 F胰管支架越過穿孔部位，術后并發急性重癥胰腺炎，18 d后行胰腺炎清創術，術中發現膽囊壺腹部組織水腫增厚明顯致膽囊三角及肝十二指腸韌帶解剖不清，行膽囊大部切除通過膽囊管插管行膽總管引流。術后病理確診為膽囊癌，家屬放棄治療，患者于術后57 d死亡。

圖3　Stapfer I I I型穿孔（病例10）

3 討論

ERCP所致消化道穿孔的發生率不高，除術中已明確外，往往會被術者忽視或因處理不得當而引起出血、腹腔感染、腸瘺等情況，甚至可加重病情導致患者死亡。根據穿孔發生的機制及部位，ERCP相關消化道穿孔的分型和處理原則也不同，目前國內外大多采用Stapfer［5］提出的分型方法，根據穿孔發生的部位和原因分為4型：Stapfer I型：由于內鏡對小腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側壁；Stapfer I I型：為壺腹周圍穿孔，主要由乳頭切開不當或者插管導致；Stapfer I I I型：由器械導致的膽管或胰管的穿孔；Stapfer IV型：僅表現為后腹膜積氣。由于每種分型的解剖部位不同，所致穿孔的器械也不一致，往往引起穿孔后的癥狀和嚴重程度都不一樣，因此，選擇的治療措施也不能一概而論。

對于I型穿孔的早期診斷并不難，內鏡下主要表現為術野不清且反復注氣擴張腸腔的效果不佳，甚至通過穿孔還可以看到腹膜后疏松的纖維結締組織；X線透視則可以看到后腹膜特別是腎臟周圍明顯積氣影；治療上雖然國內外均有內鏡下實施金屬夾夾閉穿孔的成功病例報道［6-8］，但由于穿孔多為鏡身或鏡頭的機械暴力所致，程度多較為嚴重，可直接造成腹腔污染，甚至膿毒血癥。對于此類穿孔的治療，無論是文獻報道［9-10］還是我院的經驗，除非能在很短的時間內實施內鏡下金屬夾夾閉穿孔滿意，不然還是應該及時終止ERCP，盡早進行開腹手術修補。

Stapfer I I型穿孔的發生率最高，文獻報道達占ERCP相關穿孔的60％～89％［9-10］，同時處理是最復雜的。I I型穿孔發生后的臨床癥狀如腹痛、腰背痛、發熱及腹部壓痛和淀粉酶升高等與ERCP術后胰腺炎相似，故容易混淆；術后雖已常規行腹部平片檢查，但由于穿孔發生在腹膜后，大部分穿孔患者無膈下游離氣體的表現，穿孔發生的早期X線透視下僅表現為肝十二指腸韌帶周圍少量積氣，又易受到腸腔內氣體影覆蓋而被操作者忽視，若依舊按照胰腺炎進行保守，可能會延誤最佳診治時機［11］。所以術后24 h內出現類似胰腺炎癥狀者均建議及時行腹部CT檢查，首先排除ERCP所致穿孔。

穿孔確診后，須及時采取相應的治療措施。Machado等［10-12］認為穿孔發生在壺腹部周圍，多與括約肌切開或預切開相關，且穿孔孔徑往往較小，可首選保守治療，保守治療的措施包括：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、廣譜抗生素、胃腸外營養等等。然而保守治療失敗和手術介入的遲滯也勢必會導致患者住院時間的延長甚至死亡［13-14］，因此要嚴格掌握保守治療的適應證，嚴密觀察病情變化，一旦異常須及時處理。通過7例患者的處理，我們認為：皮下氣腫、術后24 h內的急性胰腺炎癥狀和無通暢的膽、胰管引流這三方面是判定選擇保守還是手術治療的關鍵因素，若同時符合其中任何兩點或兩點以上，均建議選擇手術，因為：（1）皮下氣腫雖然不能間接反映穿孔大小［15］，可進入后腹膜腔的氣體量越多就越容易使腸道內細菌遷移，從而增加感染的概率；（2）急性胰腺炎癥狀可能和ERCP術中導絲插入胰管有關，但更有可能是由于膽汁、胰液等消化液透過穿孔的膽胰腸結合部滲入后腹膜間隙胰腺周圍造成感染并引起較為嚴重的全身炎癥反應，而且筆者建議確定穿孔后觀察的時間不宜超過術后24 h，Avgerinos等［16］也認為，手術時機與患者預后密切相關，超過24 h行手術治療，患者病死率明顯上升；（3）膽、胰管引流非但可減少膽汁、胰液的外滲，避免了局部組織的化學性刺激，同時對于原發病未解除患者，膽、胰管的置管可暫時緩解病癥，確保再次ERCP順利完成。

對于病例6患者而言，雖然插管未成功且出現急性胰腺炎癥狀依舊采取保守治療成功，但其原發病并未得到治療，仍需再次入院行膽總管切開取石手術，和本文中選擇早期手術的病例相比較，本治療方案反而延長了住院天數、增加了住院費用，并不值得提倡。

Stapfer I I I型的穿孔相對容易診斷，一般通過X線透視下見導絲或網籃走向和膽、胰管之間的關系便能發現。由于大多數為ERCP器械穿透造成孔徑較小的穿孔，通常可以通過鼻膽管引流減壓保守治療膽管的穿孔［5］，同樣也有胰腺損傷累及胰管的病例通過十二指腸鏡放置胰管支架保守治療成功的經驗［17］。然而，本組病例中I I I型胰管穿孔病例，導絲和切開刀均穿透胰頭部主胰管和胰腺包膜造成損傷，由于胰頭部主胰管較粗、引流胰液量較大，雖放置胰管支架仍造成嚴重胰瘺，并發重癥胰腺炎。故對于ERCP所致胰頭部主胰管穿孔更應重視，特別是原發疾病未解除的病例，相比選擇保守治療，早期手術干預，穿孔周圍放置雙套管進行充分的沖洗引流前提下盡量解除原發疾病或許更能得益。

Stapfer IV型主要是指不明原因的后腹膜積氣，本組病例中未發現。但有學者發現ERCP術后29％的無癥狀患者CT檢查會發現有后腹膜積氣［18］，可能和操作時候腸道氣壓有關，或也可能由于括約肌相關操作引起的極小的腹膜后穿孔，無顯著臨床意義，原則上以保守治療為主。

關于ERCP相關穿孔后手術方式的選擇，由于發生穿孔的絕對數量并不多無法進行對照研究，筆者也不認為存在一種最佳的手術方式，必須根據術中探查結合患者自身情況，實施針對性手術方案才能獲得良好的預后。除了I型穿孔、EST或針狀刀預切開等造成的穿孔等，并不是所有的穿孔均可在術中直接發現修補，此時膽道結合胃腸道的減壓和充分的后腹膜引流才是關鍵所在；有文獻報道［5，19］，手術中合并行胃腸道改道，但我們并不提倡這種術式，首先術中經鼻放置空腸營養管同樣達到早期腸內營養的目的，其次胃腸改道也必然引起患者術后生活質量的下降；至于術中原發病的（如膽總管結石等）處理，由于本組病例中大多觀察時間較短（≤術后24 h），周圍的組織炎癥水腫較輕，尚有一并處理的機會，可若為惡性腫瘤等復雜的原發病者或者保守時間過長及一般情況較差者，則切勿刻意追求解除之。

很多文獻報道［14，20-22］，ERCP相關穿孔的保守治療成功率相當高，臨床上內鏡操作醫生主觀上也可能更愿意采取保守治療以避免醫患糾紛的發生。然而，為了不讓一項嚴重并發癥產生更壞的結局，保守治療的實施一定要慎之又慎，更不能片面的將其作為首選方案。

綜上所述，對于ERCP相關穿孔發生后合理的診治策略應傾向有利于改善患者預后的角度，提倡早期診斷，依據患者的具體情況結合穿孔分型，多學科聯合制定個體化的治療方案。

［1］ FREEMAN M L， NELSON D B， SHARMAN S， et al. Com-plications of endoscopic biliary sphincterotomy ［J］. N Engl J Med， 1996， 335（13）: 909-918.

［2］ ENNS R， ELOUBEIDI M A， MERGENER K， et al. ERCP-related perforations: risk factors and management ［J］. Endosocpy， 2002， 34（4）: 293-298.

［3］ ALFIERI S， ROSA F， CINA C， et al. Management of duodenopancreato-biliary perforations after ERCP: outcomes from an Italian tertiary referral center ［J］. Surg Endosc， 2013， 27（6）: 2005-2012.

［4］ MILLER R， ZBAR A， KLEIN Y， et al. Perforations following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a single institution experience and surgical recommendations ［J］. Am J Surg， 2013， 206（2）: 180-186.

［5］ STAPFER M， SELBY R R， STAIN S C， et a1. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy ［J］. Ann Surg， 2000， 232（2）: 191-198.

［6］ SOLOMON M， SCHLACHTERMAN A， MORGENSTERN R. Iatrogenic duodenal perforation treated with endoscopic placement of metallic clips: a case report ［J］. Case Rep Med， 2012，2012: 609750.

［7］ KIM K W， LEE T H， PARK S H， et a1. A primary repair with hemoclips and fibrin glue injection in biliary stent induced duodenal perforation ［J］. Korean J Gastrointest Endosc， 2011， 42（6）: 437-441.

［8］ 黃平, 張筱鳳, 張嘯. 金屬鈦夾成功夾閉ERCP所致十二指腸穿孔一例 [J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 30(2): 115-116.

［9］ KUMBHARI V， SINHA A， REDDY A， et al. Algorithm for the management of ERCP-related perforations ［J］. Gastrointest Endosc， 2016， 83（5）: 934-943.

［10］ KWON W， JANG J Y， RYU J K， et a1. Proposal of an endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation management guideline based on perforation type ［J］. J Korean Surg Soc， 2012， 83（4）: 218-226.

［11］ 莊辛福, 馮亞東, 陳曉星, 等. 經內鏡逆行胰膽管造影術相關消化道穿孔的Stapfer分型及其診療 [J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 30(3): 129-132.

［12］ MACHADO N O. Management of duodenal perforation postendoscopic retrograde cholangiopancreatography. when and whom to operate and what factors determine the outcome？ A review article ［J］. JOP， 2012， 13（1）: 18-25.

［13］ HOWARD T J， TAN T， LEHMAN G A， et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy ［J］. Surgery， 1999， 126（4）: 658-663， 664-665.

［14］ ASSALIA A， SUISSA A， ILIVITZKI A， et ai. Validity of clinical criteria in the management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related duodenal perforations ［J］. Arch Surg， 2007， 142（11）: 1059-1064.

［15］ 毛志海, 吳衛澤, 王建承, 等. ERCP相關十二指腸穿孔診治的經驗和教訓 [J]. 外科理論與實踐, 2007, 12（6）: 562-565.

［16］ AVGERIONS D V， LLAGUNA O H， LO A Y， et al. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatograghy: related duodenal perforations ［J］. Surg Endosc， 2009， 23（4）: 833-838.

［17］ KIM H S， LEE D K， KIM I W， et a1. The role of endoscopic retrograde pancreatography in the treatment of traumatic pancreatic duct injury ［J］. Gastrointest Endosc， 2001， 54（1）: 49-55.

［18］ GENZLINGER J L， MCPHEE M S， FISHER J K， et a1. Significance of retropefitoneal air after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy ［J］. Am J Gastroenterol， 1999， 94（5）: 1267-1270.

［19］ SADI L， PORRINI C， COSTI R， et a1. Operative treatment of periampullary retroperitoneal perforation complicating endoscopic sphincterotomy ［J］. Surgery， 2007， 142（1）: 26-32.

［20］ FATIMA J， BARON T H， TOPAZIAN M D， et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periampullary endoscopic procedures: diagnosis and management ［J］. Arch Surg，2007， 142（5）: 448-455.

［21］ KAYHAN B， AKDOGAN M， SAHIN B. ERCP subsequent to retroperitoneal perforation caused by endoscopic sphincterotomy ［J］. Gastrointest Endosc， 2004， 60（5）: 833-835.

［22］ 何淦清， 王錦輝. 經內鏡逆行胰膽管造影術相關十二指腸穿孔的治療進展 [J]. 中華消化內鏡雜志， 2015， 32(7): 495-497.

（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

Diagnosis and management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation

CHANG Qi-meng， HU Zhi-qiu， WU Xu-bo， ZHANG Zi-ping. Department of General Surgery， Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

Objective To investigate the strategy and experience in diagnosis and management of digestive tract perforation caused by endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods By retrospectively analyzing the Stapfer typing of perforated parts， cause of perforation， complications， therapeutic measures and the postoperative hospital stay of 10 cases with ERCP-related perforation in our hospital from Mar. 2005 to Dec. 2015， to summarize the experience on diagnosis and treatment of different types of ERCP-related perforation. Results There were 2 cases of Stapfer type I perforation which were successfully treated surgical operation. Among 7 patients with type II perforation， 4 of them were cured successfully by conservative treatment and mean postoperative hospital stay was 19 d， other 3 case of patients were operated within 24 h after ERCP and mean postoperative hospital stay was 28 d. One case of type III perforation was the pancreatic duct perforation， although the pancreatic stent was placed into pancreiatic duct， severe pancreatitis after operation was still occured. The debridement of pancreatitis was performed 18 d after the surgery and was pathologically diagnosed as gallbladder carcinoma. The patient died 57 d after surgery because of the patient’s family gave up further treatment. Conclusion CT examination is helpful for the early diagnosis of ERCP-related perforation， as well formulating a persoanlized therapy according to the general situation and Stapfer typing of perforation， which can lead to a rather ideal prognosis.

endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； perforation； diagnosis； management

R656

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.003

2016-03-07

常奇蒙（1977-），男，上海人，主治醫師，碩士。