順行膽道造影胰管顯影的臨床意義及內鏡治療

王蘭，張誠，楊玉龍，李婧伊，馬躍峰，林美舉，張洪威，史力軍，祁春春

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·經驗交流·

順行膽道造影胰管顯影的臨床意義及內鏡治療

王蘭1，張誠2，楊玉龍2，李婧伊2，馬躍峰2，林美舉2，張洪威2，史力軍2，祁春春2

（大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116001，1.護理部；2.膽道微創外科）

目的 探討順行膽道造影胰管顯影的臨床意義與內鏡治療效果。方法 回顧性分析我院2012年1月至2014年12月行順行膽道造影的384例患者臨床資料。結果 順行造影胰管顯影68例，納入51例，其中術前診斷為膽總管結石18例，膽囊結石14例，膽囊結石并膽總管結石19例，合并胰腺炎病史14例；造影發現胰管造影劑排泄延遲32例，造影劑排泄正常19例。經順行膽道造影、膽道鏡和（或）十二指腸鏡等檢查確定乳頭旁憩室43例，膽胰合流異常35例，壺腹部隔膜缺失或功能缺陷7例，十二指腸乳頭狹窄5例，Oddi括約肌功能障礙3例，原因不明2例。29例行內鏡下膽胰分流術并置入一體式胰膽管引流管，未出現急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等術后并發癥，術后再次順行膽道造影胰管未顯影24例，胰管顯影但造影劑排泄正常5例。隨訪1～3年，內鏡治療組復發胰腺炎1例、膽總管結石2例，非內鏡治療組復發胰腺炎6例、膽總管結石5例、膽囊結石4例，其中胰腺炎及膽囊結石發生率的差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 順行膽道造影胰管顯影提示存在膽胰匯合部疾病，此類患者采取內鏡下膽胰分流術可以降低胰腺炎及膽結石的發生率。

順行膽道造影；內鏡下膽胰分流術；膽胰合流異常；急性胰腺炎；膽總管結石；膽囊結石

順行膽道造影作為膽道引流術后常規的檢查項目，在診斷膽管狹窄、膽總管殘留結石、膽漏等方面具有重要的價值［1］。膽胰結合部位是膽胰管的門戶結構，該部位結構及功能的異常，如膽胰合流異常、十二指腸乳頭狹窄、十二指腸乳頭功能障礙等是導致膽胰疾病的始作俑者［2-3］。普通胃腸造影對于該區域敏感性差，動態造影雖然能清晰顯示膽胰管結構，但是胰管同時顯影這一現象往往被影像科醫生所忽略。從2012年1月至2014年12月我們完成384例順行膽道造影，對胰管顯影的患者采取膽道鏡、十二指腸鏡檢查檢查進一步明確胰管顯影的原因，同時對部分患者實施內鏡下膽胰分流術，在預防胰腺炎及膽結石復發中具有顯著療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2012年1月至2014年12月于我院膽道微創外科行順行膽道造影的384例患者，其中男179例，女205例，年齡26～92歲，平均47.3歲。

1.2納入及排除標準

納入標準：（1）膽胰疾病行膽汁外引流術，包括：經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）、經皮肝穿膽道引流（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）、膽囊造瘺術、膽道探查并T管引流術；（2）膽囊及肝內外膽管無結石或已經手術取凈；（3）順行膽道造影胰管顯影；（4）接受十二指腸鏡檢查或治療；（5）資料完整。排除標準：（1）放置膽道內支架；（2）胰管結石；（3）壺腹部腫瘤；（4）行膽腸吻合或胰十二指腸切除術；（5）膽囊切除者；（6）膽總管囊腫。最終符合納入標準的患者共51例。

1.3分組

符合納入標準者根據患者是否接受內鏡下膽胰分流術分為內鏡治療組（29例）及非內鏡治療組（22例），兩組在年齡、性別、基礎疾病、膽總管直徑的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　內鏡治療組與非內鏡治療組一般資料比較

1.4診斷標準

（1）膽胰合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）：①顯影的胰管與膽總管在十二指腸壁外高位匯合，十二指腸降段切線位投照時共同管長度≥6 mm；②膽總管與主胰管匯合角度大于45°；③膽汁內胰淀粉酶含量超過1 000 U/L；③膽總管與主胰管之間存在未退化的背側胰管等異常交通。具備其一即可診斷PBM［5-6］。（2）壺腹部隔膜缺失或功能：膽道鏡進入膽總管末端或側壁上觀察到胰管開口。（3）造影劑排泄延遲：膽管或胰管內造影劑超過3 min仍未排入十二指腸，或超過10 min仍未排盡。

1.5手術器械

日本Olympus TJF-260vs電子十二指腸鏡，德國ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲）、弓形乳頭括約肌切開刀膽道擴張探條、針狀乳頭括約肌預切開刀、球囊擴張導管（氣囊長度5.5 cm，有效直徑0.8～3.0 cm，壓力3～9 ATM）、取石球囊（直徑9～15 mm）、鼻膽引流管（直徑7 Fr、8.5 Fr）、胰管內引流管（直徑5～7 Fr，長度5～12 cm），德國Endo-Flex取石網籃、碎石網籃、圈套器、異物鉗，膽汁胰液引流管（發明專利：201510238034.9；201510235964.9）。

1.6治療方法

術前空腹8 h以上，術前肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，地佐辛5 mg。口服達克羅寧膠漿10 mL行咽喉部粘膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵入行靜脈復合麻醉。術后禁食水，次日晨查血尿淀粉酶、血常規、肝功能，觀察膽汁性狀，常規應用3～5 d廣譜抗生素、抑酸及解痙藥物，術后1周拔除外引流管，放置一體式胰膽管支架患者同時拔除胰管支架，普通支架者于術后1周于腸鏡或胃鏡下采取異物鉗或圈套器取出。

（1）放養密度 山塘水庫養殖中華鱉的放養密度當然不能等同于池塘養殖，應低于普通池塘養殖的密度，具體多少要視水面大小、環境條件而定，一般控制在30～80只為宜，既要確保中華鱉的野生品質，又要保證有一定的經濟效益。

1.6.1順行膽道造影：手術于DSA進行，經引流管緩慢注入造影劑（1∶1碘海醇），觀察肝內外膽管顯影的順序，是否存在胰管顯影、造影劑泄延遲、膽胰合流異常、結石殘留、膽管狹窄等。

1.6.2膽道鏡檢查：攜帶T管者，順行膽道造影后，經T管瘺道置入電子膽道鏡觀察，了解膽總管末端乳頭括約肌形態，是否可以觀察到胰管開口。

1.6.3十二指腸鏡檢查：順行膽道造影發現上述異常者，采取十二指腸鏡檢查，其操作同常規，需詳細了解十二指腸乳頭類型、長度，有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等情況，懷疑乳頭腫瘤者可剖開乳頭取深部組織病理。

1.6.4內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EST）：在導絲引導下先行胰管插管，插管成功后置入胰管內引流管，再行膽管插管，其中攜帶T管及PTCD管者，可經外引流管順行置入導絲，使用異物鉗將十二指腸腔內導絲拽出，于導絲引導下置入乳頭括約肌切開刀至膽總管內，再調整導絲方向即可［4］。膽管插管成功后采取切凝混合電流逐步切開乳頭括約肌至胰管括約肌開口顯露，保留約5 mm膽胰管共同通道，并使切開的乳頭呈“哆開”狀態，進而完成膽胰分流，易于膽汁及胰液的排泄，終止膽汁胰液反流。

1.6.5內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）：對于乳頭狹窄、憩室旁乳頭、乳頭萎縮者，先行EST小切開，隨后使用直徑1～1.5 cm膽道柱形球囊，逐級擴張十二指腸乳頭，放置一體式膽胰引流管。

1.7隨訪

電話及門診隨訪，了解有無胰腺炎復發，定期復查肝功、血尿淀粉酶及肝膽胰超聲，如肝功異常或出現發熱、黃疸等癥狀行上腹部CT及MRCP檢查明確是否存在結石復發。

應用SPSS 21.0對數據進行整理分析，計數資料采用x2檢驗的精確概率法進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

384例患者行順行造影發現胰管顯影68例，見圖1。符合納入標準共計51例，其中術前診斷為膽總管結石18例，膽囊結石14例，膽囊結石并膽總管結石19例，合并胰腺炎病史14例；攜帶T管37例，膽囊造瘺管7例，PTCD管3例，PTGD管4例；胰管造影劑排泄延遲32例，造影劑排泄正常19例。經順行膽道造影及十二指腸鏡等檢查確定乳頭旁憩室43例、PBM 35例、十二指腸乳頭狹窄5例、Oddi括約肌功能障礙3例，經膽道鏡檢查診斷為壺腹隔膜缺失或功能缺陷7例，但2例胰管顯影原因不明確，見圖2。

內鏡治療組共29例，行內鏡下膽胰分流術并放置一體式胰膽引流管，見圖3。術后未發生急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等并發癥，術后1周拔除一體式胰膽引流管，再次行順行膽道造影發現胰管未顯影24例，見圖4，胰管顯影但造影劑排空正常5例。隨訪1～3年，內鏡治療組復發胰腺炎1例，復發膽總管結石2例；非內鏡治療組共22例，復發胰腺炎6例，復發膽總管結石5例，復發膽囊結石4例。與非內鏡治療組組比，內鏡治療組的胰腺炎復發率和膽囊結石復發率明顯降低（P＜0.05），但膽總管結石復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1　經T管膽道造影胰管顯影

圖2　膽道鏡于膽總管末端觀察到胰管開口

圖3　內鏡下行膽胰分流術

圖4　再次經T管造影胰管顯影消失

3 討論

3.1膽胰匯合部解剖

生理情況下，末端膽總管和胰管幾乎呈平行走形，分別進入十二指腸壁內，在十二指腸黏膜下匯合形成一膨大的共同通道，最后進入十二指腸乳頭。在末端膽管、胰管及壺腹周圍有纖維肌性組織包裹，分別形成膽管上括約肌、膽管下括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌，統稱為Oddi括約肌［7］。除了上述括約肌外，膽胰管在穿過十二指腸肌后，兩者之間還含有一些縱由行肌束形成的肌性間隔，隨后間隔變薄，其下緣形成很薄的膜性間隔，又稱為壺腹隔膜，覆蓋于胰管開口的表面［8］。上述結構共同調節膽汁及胰液的流動，維持膽管及胰管內壓力，其中膽管內壓2.74～2.94 kPa（28～30 cmH2O），胰管內壓2.94～4.90 kPa（30～50 cmH2O）［9］，并具有防止十二指腸內容物向膽胰系統反流以及膽汁與胰液之間相互反流的作用。

3.2胰管顯影的原因分析

順行膽道造影時，引流管周圍膽管先顯影，造影劑隨后逐漸充盈膽總管及肝內膽管，當膽道壓力升高到一定數值后，膽管括約肌開放，造影劑進入共同通道內，流動的膽汁同時推動壺腹隔膜關閉胰管口，當壺腹部括約肌開放后，造影劑方才排入十二指腸。黎冬暄等［10］利用成人新鮮膽、胰、十二指腸標本進行實驗發現，壺腹隔膜正常者膽總管灌注壓力高于33.0 kPa（336.6 cmH2O）時，主胰管仍無液體流出，說明壺腹隔膜具有強大的抗反流功能，因此順行膽道造影時胰管不應該顯影。正常人共同通道長度在4～12 mm之間，Oddi括約肌長度平均6 mm，當匯合角度＞45°或共同通道≥6 mm為診斷膽胰合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）的關鍵指標［11］。周存在等［12］發現術后膽道造影主胰管的顯影率為38.2％，其中的PBM發生率高達69.2％。本組資料中順行膽道造影時胰管顯影的發生率為17.7％（68/384），其中PBM發生率為68.6％（35/51）。

黎冬暄等［8］對23例新鮮標本解剖觀察發現，21例存在完整的壺腹隔膜，膽胰管平均匯合角度為9.5°；但另2例標本，這一組織構造有缺陷，表現為壺腹部隔膜短而厚，且不能遮蓋胰管開口，膽胰管平均匯合角度為37.5°。李旭等［13］研究發現T管造影胰管顯影可能與壺腹部隔膜功能缺失相關，而胰膽管匯合角度大可能是造成壺腹隔膜缺失的重要原因，但是目前對壺腹隔膜缺失尚缺乏直接的診斷標準。本組資料中37例患者行膽道鏡檢查時于膽總管末端或側壁上發現胰管開口7例，雖然患者的胰膽管共同通道的長度屬于正常范圍內，但是胰膽管匯合角度卻大于45°，符合PBM的診斷，余下的30例患者并未發現胰管開口，說明壺腹隔膜完整，在進行膽道鏡檢查時，胰管開口已被壺腹隔膜所遮蔽。筆者認為膽道鏡檢查過程中于膽總管末端或側壁上發現胰管開口可以作為診斷壺腹隔膜缺失及PBM的直接證據。

順行膽道造影胰管顯影必須同時具備以下條件：①存在共同通道；②胰管括約肌缺失或功能障礙；③壺腹隔膜缺失或功能缺陷；④共同通道堵塞或壺腹括約肌功能障礙。因此順行膽道造影出現胰管顯影是診斷膽胰匯合部疾病的重要方法。

3.3胰管顯影導致的疾病分析

存在共同通道、共同通道的阻塞及膽汁反流入胰管被認為是發生膽源性胰腺炎的三個重要因素，其中前二個因素是造成膽汁反流的基礎，而膽汁反流入胰管又是引發胰腺炎的關鍵步驟。因此順行膽道造影胰管顯影者，膽汁亦可進入胰管內可誘發胰腺炎。Sugiyama等［14］報道PBM的患者急性胰腺炎的發生率高達31％，還可以并發慢性胰腺炎或胰管結石等。本研究發現順行膽管造影胰管顯影患者中PBM的發生率為68.6％，而胰腺炎病史的發生率為27.4％（14/51）。

當高壓的胰液反流入膽總管或膽囊時，活化的胰酶也可以引起膽管及膽囊上皮的損傷、改變膽汁成分，繼而發生膽總管囊腫、膽囊炎、膽管炎、膽石癥及膽囊癌等。本研究的排除資料中就存在4例膽總管囊腫及5例壺腹部腫瘤，而符合納入標準的51例患者中，膽囊結石發生率64.7％（33/51），膽總管結石發生率為72.5％（37/51）。即使取出膽囊及膽總管內結石，順行膽道造影胰管顯影者中非內鏡治療組1～3年急性胰腺炎的復發率為27.3％（6/22），膽囊結石發生率為18.2％（4/22），膽總管結石復發率為22.7％（5/22），進一步說明膽胰反流與膽石癥及急性胰腺炎的發生有密切的關系。

3.4胰管顯影的治療

膽囊癌和膽胰合流異常相關性的Meta分析認為［15］，為了預防膽囊癌，無先天性膽總管擴張的膽胰合流異常患者，尤其是無膽囊結石年輕女性患者，推薦腹腔鏡下膽囊切除術；如果存在膽總管擴張，則應實施膽囊切除及Roux-Y膽腸吻合術。預防性的膽囊切除及外科膽胰分流術往往難以被患者接受，而且手術指征欠合理。早在1994年，EST被應用于不能耐受手術的急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的治療，目前該技術已被廣泛應用于ABP的治療中，通過置入胰管內外引流管，可以促進胰腺炎的恢復，EST可以解除十二指腸乳頭狹窄、縮短共同通道以保持膽汁的通暢引流，EST后即使不行膽囊切除術，ABP的復發也是罕見的［16］。Terui等［17］研究認為對于對有膽胰合流異常的頑固性胰腺炎，EST是一種有用的治療方法。

順行膽道造影異常者，通過實施十二指腸鏡檢查，可以直視下觀察到十二指腸乳頭類型、長度，判斷有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等膽胰匯合部疾病；懷疑乳頭腫瘤者與剖開乳頭取深部組織病理；在明確診斷的同時可實施內鏡下膽胰分流術，易于膽汁及胰液的排出，減少膽汁胰液分流；該操作方法具有創傷小、恢復快等優點。本研究發現內鏡治療組膽總管結石、膽源性胰腺炎及膽囊結石的復發率均低于非內鏡治療組，其中胰腺炎及膽囊結石的發生率具有顯著差異（P＜0.05），進一步說明內鏡下膽胰分流術科降低膽胰反流所引起的相關疾病。但是EST也屬于有創操作，術后早期并發癥主要包括急性胰腺炎、出血、膽系感染、膽囊炎和穿孔等，其總體發生率為3.4％～8.3％，死亡率0.2％～0.6％；術后遠期并發癥包括膽管結石復發、膽管炎、膽囊炎、肝膿腫、胰腺炎等，其中膽總管結石復發率高達8.％～15％［18］。為了降低EST早期并發癥，采取導絲引輔助插管、乳頭括約肌小切開聯合球囊擴、經弓形刀的混合電流電切、術后放置鼻膽管及胰管引流管、經鼻膽管沖洗等可以顯著降低術后近遠期并發癥的發生率［19-20］。本組資料中內鏡組29例患者采取上述方法后未出現術后未發生急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等近期并發癥，雖然出現3例遠期并發癥，但是也顯著低于非內鏡治療組。

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（本文編輯：張和）

R657.5

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.015

2016-04-25

王蘭（1984-），女，遼寧大連人，主管護師。

簡介］楊玉龍，主任醫師，博士，E-mail：yangyulong0595@sina.com。