顯微內窺鏡椎間盤切除術對腰椎椎間盤突出術后復發的臨床療效觀察

郭洪波

顯微內窺鏡椎間盤切除術對腰椎椎間盤突出術后復發的臨床療效觀察

郭洪波

目的 研究后路經椎板間隙入路顯微內窺鏡椎間盤切除術（MED）治療腰椎椎間盤突出術后復發的臨床療效。方法 選取腰椎椎間盤突出術后復發并行手術治療患者60例隨機分為觀察組和對照組。觀察組行MED手術，對照組行后入路固定融合術。統計兩組術中出血量、手術時間及日本骨科學會（JOA）評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分等情況。結果 術中出血量、手術時間方面相比，兩組患者對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后JOA、VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 MED治療腰椎椎間盤突出術后復發中期臨床效果滿意。

腰椎；椎間盤移位；復發；內窺鏡檢查；椎間盤切除術

腰椎椎間盤突出癥在臨床上是一種比較常見的骨科疾病，其治療多采用不同類型的手術進行，其中過去比較常用的手術有全椎板減壓、后路半椎板切開、開窗等，而目前臨床上普遍采用的手術治療方案有射頻消融治療、后入路椎間融合術、椎間孔鏡、顯微內窺鏡椎間盤切除術、經皮穿刺臭氧治療等[1-3］。然而，大多數手術都難以取得良好的治療效果，在術后一段時間內患者疾病復發現象較為普遍，且當下并未就如何選擇復發治療方式達成統一意見。本院選用MED作為椎間盤突出術后復發患者的治療手段，并在過去4年的臨床實踐中取得了滿意的治療效果。現將研究結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年1月就診于本院的腰椎椎間盤突出術后復發者79例作為研究對象，納入標準：（1）患者首次接受的是腰椎后路手術，并在入院后接受后路椎間融合或MED二次手術；（2）連續6個月以上隨訪并完整記錄患者術后恢復情況；（3）前后兩次手術都選擇相同節段。排除標準：（1）患者首次接受的是固定融合術；（2）鄰近節段有不同病史者；（3）患者逝世或未獲取完整資料者。

通過納入排除標準共篩選出60例患者作為本次研究對象，其中男、女患者數分別為31例、29例；年齡20～70歲，平均年齡（44.2±1.4）歲。按照初次手術類型進行區分，共計有40例患者初次手術選用開窗及椎板減壓，16例患者初次手術選用MED，4例患者初次手術選用臭氧等介入治療。患者自初次手術起，復發時間為35 d～29年。根據二次手術方案的不同將研究對象劃分為以下兩組：觀察組（MED手術組）30例，其中男女比例為19：11；患者年齡25～70歲，平均年齡（44.7±0.9）歲。對照組（后路椎間融合組）30例，其中男女比例為2：1；患者年齡20～67歲，平均年齡為（42.1±1.1）歲。兩組患者的一般資料和二次手術前資料間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。每組患者在二次術后都進行隨訪，隨訪周期0.5～2年，平均隨訪周期為（1.0±0.2）年。其中單間隙復發患者中，1例為L2/L3，8例為L3/L4，18例為L4/L5，16例為L5/S1；雙間隙患者中，3例為L3/L4/L5，13例為L4/L5/S1；多間隙中僅1例患者為L3/L4/L5/S1。在手術前每組患者都接受X線檢查，MRI檢查，CT掃描并二維重建，確立復發部位，檢查影像學資料是否符合神經壓迫癥狀，做好術前檢查，并對患有基礎疾病患者做好適當調整工作。

1.2手術方法

觀察組患者治療時行MED手術[4］，手術前先對患者進行麻醉，在C形臂X線機透視作用下用克氏針定位，然后在手術節段棘突附近大約3 cm處做1個長度為3 cm左右的切口，然后將擴張通道、固定通道、冷光源、椎間盤鏡通過該切口依次放入患者體內，通過視頻監控圖像定位椎板位置并借助椎板咬骨鉗將其打開，然后用適宜的力量輕輕分離神經根及硬膜囊，分離用力過大時會造成部分患者的神經根和硬膜囊被撕裂，特別是疤痕組織較多且有粘連患者。此外，逐漸降低正常組織和異常部位的壓力有助于保護椎管內靜脈叢，防止其出血。患者出血時可用棉片壓迫出血口，為了保護神經根及硬膜囊免受變性的椎間盤的壓迫，通常需要將后者摘除掉。對照組患者麻醉成功后即開始進行后路腰椎融合術，在C形臂X 線機透視作用下用克氏針定位，切口位置選擇在手術節段棘突正中，將長短和粗細適宜的椎弓根釘按傳統的椎弓根釘置入程序置入，上棒，在病變節段降低椎間孔及半椎板壓力，打磨去除掉椎體間的軟骨面，并將椎間融合器置入，最后將釘棒系統擰緊[5］。

對照組和觀察組手術均由同一組醫生在不同時期進行，其中術后在切口處做常規引流24～72 h，并使用抗生素以防止切口感染。結果發現，兩組患者術后恢復情況有所差異，其中對照組患者需要臥床休息3周以上方能下床活動，而觀察組患者在術后2～7 d即可下床活動，所有患者術后都進行定期門診隨訪，并做好各自的日本骨科學會及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分記錄。

1.3統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

在隨訪中發現，所有患者都沒有出現感染；但硬膜囊撕裂、腦脊液漏患者有5例，其中治療組1例（3.3%），對照組4例（13.3%）但患者經接受一系列手術和康復措施后身體得以恢復；除此之外，對照組還有2例一過性神經損傷患者（6.6%）和1例術后局部血腫壓迫患者（3.3%），并分別通過脫水激素沖擊等措施和非手術療法得以恢復正常身體。

兩組患者術中出血量、手術時間對比，差異具有統計學意義（P ＜0.05）；而兩組術后JOA優良率級VAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術中術后數據統計（±s）

表1　兩組患者術中術后數據統計（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組　n　術中出血量（m l）　手術時間（m in）　VAS　JOA優良率觀察組　30　50.4±8.8*　70.1±5.1*　0.7±0.3　91.2%對照組　30　301.3±49.8　140.9±30.3　0.9±0.8　92.9%

3　討論

MED手術系統始于上世紀90年代末期，其作為一種微創技術被普遍用于腰椎椎間盤突出治療。傳統的椎間盤鏡技術的手術入路是側后方入路，而MED則是同傳統切開手術入路相同的后路切口，僅有輕微的創傷，術后無明顯疼痛癥狀，患者術后恢復速度較快，能在較短的時間內下床活動[6］，觀察組并發癥也顯著少于對照組。組織形態特征可借助16倍顯微鏡進行觀察，而后路微創手術的實現主要是依賴于一側或雙側壓力的降低。MED在臨床上的應用尚需注意下列幾點[7-8］：（1）精確定位；（2）充分止血；（3）細致分離。當前，MED在復發椎間盤治療方面顯示出以下優勢：（1）手術切口長度明顯縮小，傳統手術切口6～8 cm，而MED屬于微創手術，切口長度僅為1～2 cm；（2）精確制導病變部位操作；（3）手術費用降低，且無需過多置入內固定裝置，能有效保護肌肉組織，使患者盡快恢復正常生活；（4）借助有限減壓法使得脊柱后路結構穩定性大大提高；（5）提高操作的細致度和精確度，能準確辨別初次及復發的組織，工具精細，避免誤傷組織；（6）治愈效果同脊柱融合手術相同。MED能有效治療腰椎椎間盤突出術后復發，且其微創技術必將促進其在臨床上的推廣應用，未來有望成為該類疾病治療的首選技術手段，但其對醫務人員的技術和操作也提出了更高的要求。

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Observation on the C linical Effect of Postoperative Relapse for Lumbar Disc Herniation Operated by Microendoscopic Discectom y

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， The People's Hospital of Yangzhong City， Zhenjiang Jiangsu 212200， China

Ob jective This paper aim s to study the curative effect o f postoperative relapse for lum bar disc herniation operated by m icroendoscopic discectomy （MED）. Methods 60 cases who are suffering from the postoperative relapse are divided into observation group and control group random ly. Patients in observation group are operated by m icroendoscopic discectomy while those in control group operated by posterior fixation and fusion. And then keep the amount of bleeding among the operation， the time of operation， JOA score， visual analogue scale （VAS） score of the ache. Results In these two aspects: the amount of bleeding among the operation and the time of operation， there is statistical signif cance for the difference of these two groups （P＜0.05）， but no in JOA and VAS score （P＞0.05）. Conclusion Because of the satisfying curative effect on lumbar disc herniation patients who has postoperative relapse，m icroendoscopic discectomy （MED） is worthy expanding.

Lumbar， Lumbar disc herniation， Relapse， Splanchnoscopy，Discectomy

R 687.3

A

1674-9308（2016）25-0115-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.070

揚中市人民醫院骨科，江蘇 鎮江 212200