新型農村合作醫療逆向選擇及對策

□文/吳晶晶黃媛媛趙朱昕（安徽財經大學安徽·蚌埠）

新型農村合作醫療逆向選擇及對策

□文/吳晶晶黃媛媛趙朱昕
（安徽財經大學安徽·蚌埠）

［提要］新型農村合作醫療是一項自愿性的醫療保險制度，在運行過程中，產生老人或小孩等高危險人群積極參合，青壯年等低危險人群參合率低的問題，即逆向選擇問題。這個問題的出現，違背了新農合互濟共助的初衷，使得新型農村合作醫療市場充斥著高危險人群，進而使得新型農村合作醫療基金難以維系。本文基于安徽省蚌埠市調研數據，分析新型農村合作醫療逆向選擇現狀、存在的問題和產生的原因，并提出相應的解決對策。

新型農村合作醫療；逆向選擇

原標題：新型農村合作醫療的逆向選擇及其對策研究——基于安徽省蚌埠市的調研數據

收錄日期：2016年9月7日

一、文獻綜述

Cutler（1996）認為只要是允許個體對保險進行選擇的醫療保險體系，幾乎都會遭遇逆向選擇問題，即老弱病殘等高風險人群積極參保，而低風險人群滯留在制度之外，缺乏參保積極性，甚至退保的問題，所以新農合遭遇的困境并不具有偶然性。逆向選擇的存在，勢必導致“大數法則”失靈，造成統籌資金“入不敷出”。

制度設計引起新農合逆向選擇，如劉冬蘭（2010）等認為逆向選擇問題主要是由自愿參保和保大不保小的制度特點導致；劉文、伍林生（2008）認為新農合中的起付線和自付比例過高，封頂線較低，報銷不方便等制度因素使得農民參合積極性降低。參合人偏好引發新農合逆向選擇，如沈華（2011）認為承保人對參保人的“醫療習慣”的信息不完備而產生的逆向選擇情形；方黎明和顧昕（2006）認為影響農民參加新農合與否的關鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。醫方道德風險引發逆向選擇加重，如孔祥禮（2009）認為醫療供給方的“道德風險”引致了藥品與醫療服務價格“虛高”，進而導致農民逆向選擇的發生。

趙艷飛（2011）提出以戶為單位進行參合同時建立保大病與基本醫療、預防保健相結合的制度，從而克服自愿參保和保大不保小的制度問題。李立清、周賢君（2009）認為通過降低報賬起點、擴大新型農村合作醫療的覆蓋面、簡化報賬手續和改善定點醫院條件增強農民對新農合的滿意度，進而降低逆向選擇的可能性。沈華（2011）認為應該從根本上改變定點醫療制度，讓農民可以自由的按照偏好，選擇醫療機構。

縱觀以往的文獻，大多數作者都沒有進行實地調研，對于新農合逆向選擇的情況沒有很好地了解，信息也相對陳舊。基于安徽省蚌埠市的實地調研情況，筆者了解到相關地區已經實行以戶為單位半強制參保，并且建立保大病與基本醫療相結合的制度，適度規避了逆向選擇，并率先施行了市一級統籌，增強了新農合基金的抗風險能力。但是通過調研我們也發現了一些新的問題，這些問題潛在層面上都將誘發新農合逆向選擇問題的加重。

二、新農合逆向選擇現狀分析

（一）調研地規避逆向選擇的有效措施

1、實行以戶為單位半強制參保。蚌埠地區已經實行以戶為單位半強制參保，一個家庭中老人和小孩屬于高危險人群，而青壯年屬于低危險人群，以戶為單位參保讓青壯年分擔了老人和小孩的風險，達到了互濟共助的效果，有效地減小了逆向選擇的風險，參合率也相對較高，達91.34%，在不考慮系統誤差的情況下，說明新農合在蚌埠市普及率高，逆向選擇風險較小。

2、實行市一級統籌。蚌埠市新農合已經實行了市一級統籌，增強了新農合基金的抵抗逆向選擇風險，減小了市內異地報銷難度，對于提高新農合補償能力和補償范圍有積極作用。2010年起，市內可以做到即時結報，醫院采取的及時結報的政策，讓患者在出院時便可得到報銷，患者本人只需繳納不能報銷的部分，減輕了患者負擔，也方便了報銷。

3、普及大病保險，實行按病種付費。國務院常務會議確定全面實施城鄉居民大病保險，據調研，蚌埠市新農合大病保險政策調整如下：新型農村合作醫療大病保險籌資額調整至每人每年15元，從市轄區新農合基金累計結余中列支。以入院日期為準，從2015年4月1日起執行新的大病保險政策，省內醫療機構新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例在原有基礎上提高5個百分點。安徽省現在實行的50億新農合按病種付費的政策，可以涵蓋大部分外科手術病人、重大疾病、治療惡性腫瘤等，不收門檻費，沒有目錄限制。

4、開設門診和慢性病報銷。新農合制度建立的初衷是減少農民因病致貧和因病返貧的發生，主要以保大病為主，這增加了新農合逆向選擇的風險。為規避逆向選擇，蚌埠市新農合開始向常見小病和慢性病方面傾斜，基層新農合定點醫療方面增加了門診的個人賬戶，讓農民在感冒發燒等小病可以得到補償，同時慢性病患者慢性病基層門診報銷比例為60%，慢性病基層門診報銷為一個人一種（慢性）病一年可最高報銷2，000元，多一種慢性病報銷最高限額多加500元，3，000元封頂，這也給慢性病患者減輕了負擔。門診方面增強了農民的滿意度，挽留住了低危險人群，從而降低了逆向選擇的風險。

（二）調研地新農合存在的問題

1、參保費用缺乏穩定的增長機制。新農合籌資由個人繳費、中央政府補貼和地方政府補貼共同組成。例如：蚌埠市2015年是每人繳納100元，中央配套補貼216元，省級政府補貼123元，市級政府補貼20.5元，總共每人每年基金數額為459.5元。圖1是2008～2014年人均籌資隨年份變化情況圖，可以看出隨著年份的增長，人均籌資額一直在增長，且增長速度一直在加快。收入不高的農民家庭對于價格的靈敏程度較高，加之以戶為單位參合后，每個家庭的繳費增長率成倍增長，在家庭成員沒有生大病的情況下，這個家庭作為一個理性的經濟人，就會覺得參合給自己帶來的效用不大，所以快速而且不穩定的繳費水平的上升，極易引發農民的逆向選擇。（圖1）

2、起付線超出農民承擔意愿。起付線是要由現安徽省衛生計生委測算，根據醫院上一年費用、目錄外的藥品和實際補償比、可報費用比等因素統計綜合測算得出。起付線以政策為杠桿向基層傾斜，通過降低基層醫院起付線，提高基層醫院的報銷比例來引導患者小病基層就診，進而達到優化醫療資源配置，實行分級診療的目的。我們通過走訪蚌山區衛生局，獲得了2014年蚌埠市轄區定點醫療機構具體起付線，得知I類醫療機構起付線大約在180元左右，II類醫療機構起付線大約在600～1，200元，III類醫療機構起付線大約在900～1，300元，IV類醫療機構起付線大約在1，200～2，000元，可以看出隨著醫院級別的提高，起付線也在提高，意在強調分級診療，引導患者基層就醫，優化醫療資源利用效率。

通過實地走訪得知，大多數農民覺得門檻費太高，當參合者面臨闌尾炎小手術、胃鏡檢查或者孕婦B超孕檢等小病時，鄉鎮衛生院由于醫療條件有限，并不能提供這樣的小手術和檢查，所以參合者轉而去縣級以上醫院就診，又面臨著起付線高的問題。這反映了起付線不僅沒有成為分級診療的助推器，反而成了農民的負擔。這種現實也增加了逆向選擇的風險。

3、道德風險使得逆向選擇加重。道德風險使得實際報銷比例進一步下降。此處道德風險分為兩類：一類是醫生專開高價藥，而這些藥大多利潤豐厚，醫生可以從中得到提成，這些高價藥大多屬于目錄以外的藥品，均不可以報銷，這樣就降低了實際報銷比例，給患者造成了負擔；另一類道德風險是藥品進貨渠道的道德風險，大多數公立醫院已經實行了藥品零差價銷售，進貨渠道均由政府招標選定統一的進貨單位，如果進貨渠道上產生道德風險，讓高價藥商成為采購對象，則無疑會提升藥價，進而加重農民的負擔。這兩種道德風險讓農民不能真正從新農合中得到實惠，反而讓醫院或者藥商借機從新農合政策中牟利，進而讓農民對新農合喪失信心，進而發生退保。

4、重治療、輕預防，導致小病拖成大病。不管是保大病，還是保常見病和慢性病，這都是站在治療角度，新農合缺乏預防角度的制度安排。因農民預防意識淡薄，沒有超過一定年齡每年進行體檢的習慣，這就為有些病的潛藏創造了條件，最后小病拖成大病，進而增加治療難度，加重新農合基金負擔。

5、僥幸心理導致參合意識淡薄。在調研過程中對農民的采訪中，我們發現有一些未參合的農民的參合意識淡薄，大病率低和僥幸心理成為他們不參合理所應當的理由。一類人認為自己身強力壯，大病率那么低，自己絕不可能生大病，從而選擇不參合；另一類人第一年生了病，得到了新農合的報銷，他們認為自己第二年不會再生病住院，抱著這樣的僥幸心理，他們也選擇了不參合。這兩種人都屬于僥幸心理導致參合意識淡薄，并沒有意識到新農合互濟共助的作用，這一定程度上反映出新農合政策的宣傳不到位。

圖1　人均籌資隨年份變化情況圖

6、農民對新農合政策不了解。很多農民在生了病以后不知道報銷手續，沒有進行報銷，不清楚報銷范圍，多開了目錄以外的不可報銷的藥品，導致實際報銷比例降低，這都會給農民留下“新農合報銷比例不高，作用不大”的印象，進而選擇退保。

三、原因分析

（一）參合費用沒有合理的參照。城鎮職工醫療保險是按照職工的一定工資比例進行繳費，這樣既定繳費方式決定了參保費用的參照是職工的工資，參保費用隨著職工工資的上漲而上漲，不會讓職工覺得負擔不起。而新農合無法得知農民的收入水平，每個農民的收入水平也都不同，所以采用統一的繳費水平。隨著新農合的發展，為了響應農民對于補償率提高的要求，也為了增強基金的抗風險能力，新農合在逐年的上漲參合費用，由于新農合沒有合理的參照，難免就會增長幅度一時過高，加之以戶為單位繳費之后，個人繳費水平的增長會造成家庭繳費水平增加更大的幅度，讓有一些收入水平不高的家庭感到負擔很重。

（二）基層醫療投入小、醫療人才匱乏。上文提到的門檻費太高導致的農民覺得實際報銷比例不高，很大程度上是由于基層醫療條件的匱乏。通過我們對基層醫院李樓鄉衛生院的調研發現，基層醫院存在醫療資源匱乏的現象嚴重，李樓鄉衛生院只有六七個醫生，六七個護士，衛生院由于經費不足，衛生條件有限，很少接受住院病人。檢查設備很少，也都很陳舊，通常只接診感冒、發燒、慢性病購藥等。同時醫療人才匱乏，鄉鎮衛生院醫生的水平普遍不高，通過對周邊農民的走訪，農民反映感冒、發燒、拉肚子等一類的小病，一去衛生院幾乎都是輸液，側面說明衛生院治療水平有限，醫生水平有限。基層醫院由于衛生水平和治療水平低下難以得到農民們的信任，很難落實小病留在基層的愿望，不能達到起付線設置的分級診療的目的。

（三）醫方易產生道德風險。醫學是世界上最精密的科學之一，專業性很強，一般人很難理解醫生的診療措施和用藥，所以這也為醫方產生道德風險帶來了可能性。多開目錄以外的藥品、藥品目錄未公示、報銷比例模棱兩可、報銷清單不清晰、藥品零差價的落實不到位等等都是道德風險的隱患，這會損害參合者的利益，讓參合者實際報銷比例低，進而退保。

（四）重治療、輕預防的制度原因。新農合沿用了城鎮職工醫療保險的診療補償制度，只有當農民由于生病發生的門診或者住院費用可以予以報銷，并沒有預防疾病的制度措施。此處的沿用是不合理的，因為城鎮職工每年享受到公司或者單位會組織相應的體檢，并且工作條件相對較好，醫療獲取也相對更加容易，所以預防措施在城鎮職工醫療保險上略顯多余。但是農民大多預防意識不強，幾乎沒有每年體檢的意識和習慣，而新農合也沒有配套相應的預防措施，所以農民小病拖成大病的情況屢見不鮮。

（五）宣傳不到位。新農合的參合費用大多由村官或者農合辦工作人員挨家挨戶收取，由于要收取的家庭太多，工作量太大，工作人員只會和農民簡單說明新農合大病為主、小病為輔，一般在農民不追問的情況下，不會再進行深入的說明，如不同級次的報銷比例、門檻費、報銷范圍等等。從而導致農民對于新農合政策不了解，一方面在沒有生病的情況下，農民可能會產生僥幸心理，覺得自己生大病的幾率太低，進而選擇退保；另一方面在生病了的情況下，農民可能會產生不知道報銷的程序、報銷的范圍、報銷比例等問題。

四、政策建議

（一）進行分級繳費。通過調研得知，大約56.71%的人愿意在多繳費的情況下，享受更高的報銷補償比例，有43.29%的人不愿意在多繳費的情況下，享受更高的報銷補償比例。有超過一半的人愿意分級繳費，這說明試行分級繳費是可行的。我們可以在經濟較為發達的地區對新農合進行差異化定價，制定一個最低的繳費水平，然后根據農民的收入水平不同，繳費水平階梯型上升，不同的繳費水平對應著不同的補償比例。特別規定，高風險的人群須按較高水平繳費（例如，老人高于60歲以上參合，須按較高水平繳費），對于貧困家庭的老人及小孩可以享受到憑村委會開具的貧困證明，享有相應的繳費優惠。分級繳費既用不高的繳費水平挽留了低風險人群，又通過稍高的繳費和補償比例滿足了高風險人群對新農合的需求，達到了風險共擔的作用。

（二）加大對基層醫療的投入、引入醫療人才。應該加大對基層醫療的投入，引進一些新的設備器材，并且通過招聘應屆優質醫學大學生回鄉發展，提高醫療和衛生條件，真正做到讓胃病、闌尾炎等小病留在基層，讓門檻費分級診療的目標決不再是幻想。

（三）管控醫方道德風險。應該加強對醫方道德風險的管控，公示藥品目錄、補償比例，讓農民做到心中有數，公示藥品的進貨渠道以及進貨價格，做到真正的藥品零差價，報銷清單盡量做到簡潔易懂，同時加強監督舉報機制，鼓勵有證據的檢舉醫方的道德風險行為，為凈化醫療市場做貢獻，真正做到新農合為農民謀福利。

（四）提高對預防的重視程度。建立預防機制，對于45歲以上的人群進行健康登記制度，慢性病超過2種或者歲數超過50歲的，每年要進行一次全身體檢，費用由新農合基金承擔。這樣不僅可以早發現早治療，也可以減少病重導致的更多的醫療花費。所以從長遠來看，這不是加重新農合基金的負擔，而是減輕新農合基金的負擔。

（五）加強政策宣傳。一方面每年進行新農合繳費前，在村委會舉辦一場講座或者會議，與會者是全體村民，向村民們講解新農合政策上的變動，闡明報銷比例、報銷范圍、報銷程序等等，這樣省去了挨家挨戶去解釋的麻煩；另一方面由村委會建立一個微信群，由村里每家每戶抽一名代表和合管中心的工作人員加群，如果出現新農合報銷方面不明白的問題，及時向群里的工作人員咨詢。合管中心也要對參合農民定期回訪，提高農民滿意度，進而降低逆向選擇風險。

主要參考文獻：

［1］Cul t er.Publ i c pol i cy for heal t h care［N］.N BER W orki ng Paper，M ay 1996.

［2］趙艷飛，薛興利.論新型農村合作醫療中的道德風險與逆向選擇問題［J］.經濟論壇，2011.493.

［3］劉冬蘭.新農村合作醫療的逆向選擇問題探究［J］.農村經濟，2010.9.

［4］劉文，伍林生.對解決新型農村合作醫療農民逆向選擇問題的探索［J］.經濟理論研究，2008.4.

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項目來源：本文為安徽財經大學2016年度大學生科研創新基金項目（項目編號：X SK Y 1692）研究成果