外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療臨床分析

王清

【摘要】 目的：分析外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的效果。方法：選取2011年4月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的72例外科手術(shù)后急性腎損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各36例。對(duì)照組患者接受強(qiáng)化利尿治療，試驗(yàn)組患者早期進(jìn)行CRRT治療，對(duì)比兩組患者治療12 h后尿量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等腎功能指標(biāo)的變化和預(yù)后情況。結(jié)果：兩組患者治療后12 h，尿量增加，BUN、Scr均降低，其中試驗(yàn)組患者各指標(biāo)改善幅度均明顯大于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者SAPSⅡ預(yù)后評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者出現(xiàn)1例出血，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療可迅速改善腎功能，對(duì)預(yù)后有益，可將其作為外科手術(shù)后急性腎損傷治療的有效方案推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)； 急性腎損傷； 連續(xù)性腎臟替代治療

中圖分類號(hào) R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0048-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.026

急性腎損傷是外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，盡管臨床發(fā)生率極低，但致死率高，患者預(yù)后情況較差。在外科手術(shù)后一旦發(fā)生急性腎損傷，往往迅速演變?yōu)槎嗯K器功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來(lái)隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，腎臟替代治療為多種疾病患者帶來(lái)生存的希望[1]。本研究分析了外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的72例外科手術(shù)后急性腎損傷患者，均在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生急性腎損傷，Scr較術(shù)前增加≥26.5 μmol/L或≥1.5倍基線值，尿量<0.5 ml/（kg·h）達(dá)6 h以上。研究對(duì)象排除術(shù)前已存在腎損傷者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各36例。對(duì)照組，男22例，女14例，年齡23～68歲，平均（47.65±11.53）歲；體重48～80 kg，平均（63.56±12.74）kg；急性腎損傷發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6～48 h，平均（22.51±6.12）h；外科急診手術(shù)21例，術(shù)中大出血7例，合并嚴(yán)重感染性疾病8例。試驗(yàn)組，男24例，女12例，年齡22～70歲，平均（46.45±11.21）歲；體重46～81 kg，平均（63.74±12.35）kg；急性腎損傷發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6～48 h，平均時(shí)間（22.45±6.02）h；外科急診手術(shù)22例，術(shù)中大出血5例，合并嚴(yán)重感染性疾病9例。兩組患者的性別、年齡、體重、急性腎損傷發(fā)生時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受強(qiáng)化利尿治療，靜脈注射呋塞米20 mg/h[2]。試驗(yàn)組患者早期進(jìn)行CRRT治療，統(tǒng)一采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)，采用M100血濾器，建立股靜脈通路，行連續(xù)性靜脈血液透析，置換液量為2 L/h，前后稀釋比為1∶（2～3），除水量0～200 ml/h。抗凝劑采用低分子肝素[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者治療12 h后尿量、BUN、Scr等腎功能指標(biāo)的變化和預(yù)后情況。SAPSⅡ預(yù)后評(píng)分由17項(xiàng)變量組成，包括生理學(xué)變量12項(xiàng)、年齡、住院類型、三種慢性疾病（獲得性免疫缺陷綜合征、轉(zhuǎn)移癌和血液惡性腫瘤）。每項(xiàng)變量分值最低0分，最高26分，總分為163分，SAPSⅡ預(yù)后評(píng)分越高，表示預(yù)后越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后12 h，尿量增加，BUN、Scr均降低，其中試驗(yàn)組患者各指標(biāo)改善幅度均明顯大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

試驗(yàn)組患者SAPSⅡ預(yù)后評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，試驗(yàn)組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)1例出血，通過(guò)對(duì)癥處理后患者的出血癥狀消失，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其使用抗凝劑的巡視，動(dòng)作輕柔的建立血管通路，確保一次穿刺成功，留置導(dǎo)管期間用紗布、寬膠布包扎、固定，防止導(dǎo)管脫離，詳見(jiàn)表2。

3 討論

外科手術(shù)后急性腎損傷是導(dǎo)致手術(shù)失敗、引起患者死亡的重要原因之一。據(jù)調(diào)查，在住院患者中，急性腎損傷的發(fā)病率在3%～10%，其中重癥監(jiān)護(hù)室患者急性腎損傷發(fā)病率高達(dá)30%～50%[5]。很多疾病均可能引起急性腎損傷，如手術(shù)、出血、嚴(yán)重腹瀉、外傷、感染等。在外傷、手術(shù)中出現(xiàn)大出血癥狀，嘔吐、腹瀉、皮膚性失水等疾病使患者的液體大量丟失，均可能導(dǎo)致血容量的不足，進(jìn)而導(dǎo)致流向腎臟的血液減少，導(dǎo)致腎缺血，進(jìn)而誘發(fā)急性腎損傷。在心胸外科等手術(shù)后、嚴(yán)重感染、大出血情況下，極可能導(dǎo)致急性腎損傷。Kheterpal等[6]認(rèn)為，腹部手術(shù)是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)楦共渴中g(shù)會(huì)導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓力的上升，從而使得腎臟灌注量降低，因此在腹部手術(shù)中，尤其是腹腔鏡手術(shù)中，腹內(nèi)壓的升高、建立氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥均是導(dǎo)致患者腎臟灌注不足的危險(xiǎn)因素，值得引起注意。Schneider等[7]開(kāi)展的多中心研究表明，47.5%的AKI是由全身嚴(yán)重感染導(dǎo)致的，但是感染導(dǎo)致AKI的機(jī)制尚不明確，但主要涉及到腎臟血液動(dòng)力學(xué)、腎臟灌注改變、腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷等方面。

CRRT通過(guò)超濾清除體內(nèi)多余的液體，使受損的腎臟得到充分休息和恢復(fù)，保持腎臟灌注壓穩(wěn)定，清除體內(nèi)毒素，同時(shí)對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)影響小，對(duì)水電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題也可進(jìn)行糾正[8]。外科手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷一般存在病情危重的特點(diǎn)，機(jī)體液體出入不平衡，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而CRRT是在外科手術(shù)后急性腎損傷的重要搶救方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是可以緩慢且連續(xù)的滲脫水、勻速清除機(jī)體內(nèi)的代謝物質(zhì)，使血液動(dòng)力學(xué)逐漸趨于平穩(wěn)。能有效降低交感腎上腺素髓質(zhì)的活性，提高細(xì)胞攝取氧氣的能力，有助于降低血壓。而且，CRRT還不會(huì)影響到靜脈補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)，有助于營(yíng)養(yǎng)支持。在某項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，CRRT能有效提高AKI患者的存活率，其存活率可達(dá)55%。該療法在不依賴透析的情況下提高腎功能恢復(fù)率。多項(xiàng)大型研究表明，與血液透析治療相比，CRRT能有效提高AKI患者腎功能恢復(fù)率。

外科手術(shù)后患者使用CRRT治療時(shí)存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)出現(xiàn)出血征象者應(yīng)慎重選擇抗凝劑。一般而言，CRRT治療時(shí)多采用肝素抗凝，而出現(xiàn)出血征象者則不能應(yīng)用肝素，以防引起不可控制的出血。針對(duì)出血的預(yù)防：（1）治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，從而確定合適的肝素用量。（2）應(yīng)在上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血，上機(jī)2、4 h監(jiān)測(cè)凝血，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為凝血酶時(shí)間和血漿活化部分凝血酶時(shí)間。進(jìn)而根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)結(jié)果合理調(diào)整肝素劑量。（3）加強(qiáng)病情的觀察，包括穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血，有無(wú)血尿血便等現(xiàn)象。（4）在出現(xiàn)出血現(xiàn)象后，應(yīng)立即減少抗凝藥物劑量，或是停止，重新根據(jù)患者的病情選擇合適的抗凝法，并給予拮抗劑治療。

本研究中采用強(qiáng)化利尿治療者和采用CRRT治療者治療后12 h，尿量、BUN、Scr均有明顯降低，但采用CRRT治療者降低幅度更大，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果提示，外科手術(shù)后，急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療，可更好地恢復(fù)腎功能。早期進(jìn)行CRRT治療者，SAPSⅡ預(yù)后評(píng)分明顯低于采用強(qiáng)化利尿治療者。這一結(jié)果提示，外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療，可獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，外科手術(shù)后急性腎損傷早期進(jìn)行CRRT治療可迅速改善腎功能，對(duì)預(yù)后有益，可將其作為外科手術(shù)后急性腎損傷治療的有效方案推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-11）