腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除15例效果分析

楊建昌　土應果　郭民　李元　夏照明

【摘要】 目的：對腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術的臨床療效進行分析和探討。方法：回顧性分析2011年1月-2014年1月在筆者所在醫院接受腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術的15例患者的臨床資料，分析腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除的治療效果。結果：本次接受手術的患者14例獲得成功，剩余1例患者由于腫瘤周圍的粘連情況較為嚴重，分離操作時出現大出血狀況，進而轉開放手術。患者的手術時間為40～150 min，平均100 min，術中出血量30～320 ml，平均130 ml，在患者出院后5～30個月隨訪調查，15例患者中只有1例患者需要口服降壓藥物，其余患者的血壓均恢復正常。結論：利用腹腔鏡進行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除，其具有手術時間較短、出血量較小、創口小且術后的康復較快等優點，其治療腎上腺嗜鉻細胞瘤有著明顯的效果，值得推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 腎上腺嗜鉻細胞瘤； 療效

中圖分類號 R736.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0121-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.066

由于腎上腺嗜鉻細胞瘤能合成和儲存以及釋放一定量的兒茶酚胺，進而引發患者出現嚴重的心血管疾病以及代謝紊亂等情況。內科治療只能對其進行對癥處理，如果不存在明顯的手術禁忌，可以利用外科手術的方式積極對其進行治療[1]。本文將通過對筆者所在醫院2011年1月-2014年1月接受腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術的15例患者臨床資料進行回顧性分析，該手術均由同一級別的醫師操作，將手術患者根據不同的手術方式進行劃分，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取15例行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術的患者作為研究對象，本組患者中男9例，女6例，年齡20～70歲，平均（42±13）歲。本組患者有3例尚未出現明顯的癥狀，體檢時發現，其中5例患者呈現明顯的陣發性發作，主要表現為血壓急劇上升，血壓在160～210/110～140 mm Hg，同時伴有頭疼、惡心及心悸等癥狀，該癥狀短則持續半小時，長則數小時，患者的常規血壓在130～160/80～110 mm Hg；有2例患者呈現持續高血壓狀況，即血壓在150～175/100～110 mm Hg；另外有2例男性患者因為糖尿病而收治在內分泌科，其血壓為120～170/95～110 mm Hg。根據B超結果顯示15例患者均存在腎上腺區腫瘤，其左側10例，右側5例，通過CT或者MRI定位確診為腎上腺腫瘤，且腫瘤的直徑最大為2.1～8.3 cm，平均（4.3±1.7）cm。在手術開始前對15例患者均進行內分泌檢測，檢測項目中包含24 h尿兒茶酚胺、血清腎上腺素及去甲腎上腺素等，其中檢測結果呈陽性的患者11例。

1.2 治療方法

在手術開始前根據患者的實際血壓情況服用苯芐胺對血壓進行控制，并進行常規的擴容治療。通過氣管插入施行全身麻醉，在右頸內靜脈處插管并進行中心靜脈壓的測量，使用橈動脈插管檢測的方式對其進行脈壓的實時監測。患者采取健側臥位方式，并在其腋后線12肋緣下的2 cm處進行（Ⅰ點）切口，大小一般為2 cm，將其分離到腹膜后的間隙，通過自制簡易擴張裝置將手套氣囊置入到腹膜后腔使其中能夠被注入700～800 ml的空氣，并持續4～5 min，確保腹膜后間隙得到充分的擴張后，再放氣取出自制簡易擴張裝置。利用手指進行引導的情況，從腋中線髂嵴上部的2 cm（Ⅱ點）處及腋前線的12肋緣下2 cm處進行穿刺（Ⅲ點）操作，并分別放置10 mm和5 mm的套管針，同時在其Ⅰ點處置入10 mm的套管，縫緊套管旁切口避免出現露氣現象，并注入CO2，確保其壓力維持在15 mm Hg[2-3]。在Ⅱ點處安置攝像頭，并利用Ⅰ點、Ⅲ點當作操作通道，將腎周圍的筋膜切開，分離其與腎上腺、腎上極之間的結締組織，分離腎上腺和腹膜之間的間隙，使腎上腺區域被暴露出來，并以此尋找其中的腫瘤并進行分離；找到中央靜脈后，利用多重鈦夾將其閉后切斷，并切除腫瘤，將其裝入標本袋后取出，觀察標本的完整性同時再次觀察患者的臟器是否存在損傷，手術完成后放置一根引流管，使套管能夠被拔出，清點相關的器械是否完整，并將其患者腹腔內的CO2氣體放凈，繼而縫合切口，利用無菌敷將切口覆蓋，并結束手術。

2 結果

本次接受手術患者的14例獲得成功，患者的手術時間為40～150 min，平均100 min。手術過程中有3例患者在進行分離腫瘤的操作時，血壓值>190/120 mm Hg，明顯升高，麻醉師為患者靜脈注入12.5～25 mg的烏拉地爾，或者靜脈泵注，每分鐘持續注入0.1～0.4 μg/kg，同時調整操作的方式，使患者的氣腹壓力得以降低，并將其中央靜脈進行阻斷，使血壓能夠控制在正常范圍內。患者在手術中的出血量為30～320 ml，平均130 ml，均未輸血。1例患者由于腫瘤周圍的粘連情況較為嚴重，進行分離操作時出現大出血，視野不清，進而轉開放手術。1例糖尿病患者術后血糖逐步處于正常狀態，并在1周后停止使用胰島素。該組患者在手術完成后的住院時間為7～12 d，平均8 d，手術后的病理檢查均顯示為腎上腺嗜鉻細胞瘤。在患者出院后的5～30個月進行隨訪調查，平均回訪時間為16個月，15例患者中只有1例患者需要口服降壓藥物，其余患者的血壓均恢復正常狀態。經過B超復查顯示患者的體內并未存在殘留的腫瘤以及出現復發狀況。

3 討論

早在2004年WHO就將嗜鉻細胞瘤定義為從腎上腺髓質中產生的兒茶酚胺的嗜鉻細胞瘤，通俗些講指的就是腎上腺內的副神經節瘤，并且將其產生在腎上腺外神經節較為豐富的身體其余部位的腫瘤均稱為是腎上腺外副神經節瘤。本次研究中多是因為腎上腺中的嗜鉻細胞瘤，其高血壓癥狀是最為常見的臨床表現，患有此病癥的患者均伴有頭痛、心悸及多汗等情況，其后者的發生率會達到50%以上，并且會有40%的患者出現血糖升高等情況[4]。

在臨床上不管采用哪種手術方式對嗜鉻細胞瘤進行治療，其血壓的波動是手術過程中不能避免的，因而采取相應措施盡可能降低手術中對腫瘤的刺激，成為目前手術取得成功的關鍵所在，因此利用經腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除的方式可以看出其優點在于：（1）在手術的過程中能夠通過腎上腺四周的脂肪和腎周筋膜兩者之間的無血管處實行分離，進而實現在最短的時間內將其定位，并且因為解剖鏡的視野較為清晰，能夠有效避免手術中對腫瘤的刺激。（2）因為腹腔鏡具有放大的功效，這就給細小血管的處理和操作提供了便利。（3）采用超聲切割儀器不僅能對患處準確的切割，同時具備良好的止血效果，通過精細分離的方式，讓手術安全性增加。（4）采用該方式對于周圍器官的影響和干擾也較小。而該手術方式因為能有效的降低對腫瘤的刺激，也就使得血壓波動得以減小。但是該手術方式需要具有嫻熟手術技巧的醫師，而對于腹腔鏡的初學醫師，因為對于相關組織的解剖和操作經驗有限，因此不建議初學的醫師通過該方式對嗜鉻細胞瘤患者進行治療。

由于人們對于嗜鉻細胞瘤的認識比較晚，對其研究也相對較慢，直到20世紀50年代該病癥的死亡率仍然到達26%，近年來隨著科技的不斷發展，內外科及麻醉科醫生的技術、經驗等方面大幅度的提升，使嗜鉻細胞瘤的手術存活率也相對提升到98%以上。因為嗜鉻細胞瘤供血充足，在手術過程中極容易造成血流動力學的劇烈變化，且手術的風險大、死亡率較高，曾經被視為最不適合利用腹腔鏡進行手術的方式，但是隨著該技術的逐漸成熟和開展，已經被廣泛應用于腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術中。通過上文中15例患者經腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除可以看出，經腹膜后途徑的特點在于操作的空間較經腹入路小，但對腹腔臟器造成的干擾也小，目前腹膜后入路腹腔鏡行腎上腺手術技術已非常成熟，無操作技術的障礙。另外由于腹腔鏡手術具有術后恢復時間較快，手術中出血量較小，能快速的尋找到腎上腺、手術的時間較短等特點，因而值得在腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術中推廣[5]。

綜上所述，利用腹腔鏡進行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除，具有手術時間較短、出血量較小、創口小且術后的康復情況較快等優點，其治療腎上腺嗜鉻細胞瘤有著明顯的效果，隨著腹腔鏡技術的逐漸完善和成熟，對于較大的腎上腺嗜鉻細胞瘤都能在安全和可行的條件下被治愈，由此可見該技術的發展前景較為廣闊。

參考文獻

[1]趙林飛，邱瑞香，張翠蓮，等.腹膜后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術患者血壓變化的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（4）：308-310.

[2]邱成，韓杰.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的療效評估[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20（2）：147-149.

[3]許健斌，楊水華，陶勇，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術的療效比較[J].中國醫藥導報，2010，7（4）：11-12，15.

[4]萬洋洋，朱明，諸禹平，等.后腹腔鏡與開放行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的臨床療效比較[J].安徽醫藥，2013，17（12）：2056-2058.

[5]胡波，金訊波，孟慧林，等.經腹腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術（附17例報告）[J].泌尿外科雜志（電子版），2013，1（1）：31-33.

（收稿日期：2015-10-10）