電視胸腔鏡在胸外傷診治中的進展研究

黃暉

【摘要】 電視胸腔鏡技術經過多年的發展以及臨床應用，給胸外傷的診治作出了重大的貢獻，對于大多數胸外傷，包括難以診斷的膈肌損傷中，電視胸腔鏡均表現良好，并且其還可以輔助手術的進行，使電視胸腔鏡手術成為可能，而相較于傳統的開胸手術，其創傷明顯更小，有利于患者恢復。而一些復雜的傷情，也可以通過作輔助切口的方式進行處理。電視胸腔鏡作為一種成熟技術依然有著繼續研究價值，目前在一些胸外傷的診療領域，尚缺乏對電視胸腔鏡技術進行應用的報道以及可靠對照研究資料，對現有胸腔鏡技術的進展進行分析有助于電視胸腔鏡技術的繼續發展，為胸外傷診療作出更大的貢獻。

【關鍵詞】 電視胸腔鏡； 胸外傷； 診治； 進展

中圖分類號 R655 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0162-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.089

胸外傷種類繁多，且部分患者傷情嚴重，在復雜傷情中，常合并隱匿傷，難以診斷，并且在電視胸腔鏡技術問世前，治療胸外傷，進行修復手術需要開胸，而一些胸腹合并傷需要進行開腹手術，對患者造成的創傷較大，而胸腔鏡手術則屬于微創手術的一種，可以通過小切口達到手術目的，并且胸腔鏡可以提供較為廣闊的手術視野，手術成功率較高[1-4]。目前電視胸腔鏡技術仍然在繼續進行發展，并且在胸外傷診治領域發揮著重要的作用，經過不斷的研究，拓寬電視胸腔鏡手術適應證，提高手術效果，并且將胸腔鏡用于更多疾病的診療可以使患者受益，而對目前的研究進行總結有助于電視胸腔鏡技術的繼續發展，現綜述如下。

1 持續性胸腔出血

患者在首次置入胸管，引流量>1000 ml血液均判斷為大量血胸，或者是在置入胸管前的3 h，出血量在200 ml/h左右，判斷為持續性出血，這兩種情況均需采取開胸手術，從而控制出血量[5-6]。電視胸腔鏡手術是針對出血，但是又不是大量血胸，且血流動力學也比較穩定的時候，可以采取電視胸腔鏡手術治療。大多數情況下，胸腔持續出血，主要是因為肋間的血管出現破裂，或者是肺部出現撕裂傷，可以采取血管釘、直接壓迫、自動連續鈦夾、燒灼均可以在胸腔鏡的輔助下對患者進行止血。胸腔鏡手術可以對持續性胸腔出血患者達到良好的控制效果，同時安全可靠，若有意外情況，也可以直接轉為開胸手術，從而達到不耽誤患者生命安全的目的。鄭志剛等[7]對32例胸腔出血患者采用電視胸腔鏡技術，證實了電視胸腔鏡用于胸腔出血的診治中具有較高的臨床價值，并且創傷小、帶來的痛苦較輕，患者恢復也較快。

2 清除殘留性血胸

對于鈍性胸部創傷患者，或者是穿透性胸部創傷患者，他們的殘留性血胸發病率非常高，大概在20%[8-9]。因為殘留性血胸能導致患者膿胸、纖維化包裹肺的發生，所以必須要在外傷后，將患者的胸前積液進行清除，引流至完全干凈為止[10]。以前無胸腔鏡，對于胸外傷所導致的殘留性血胸，必須放置額外胸管，將未排出的積液進行進一步的排出，若仍然存有殘留，則需要進行開胸手術。目前則可以采取電視胸腔鏡對患者進行治療，可以更好地清除殘留性血胸。目前采取電視胸腔鏡清除殘留性血胸最佳的時間段是在受傷后2～7 d。因為7 d后血塊會機化，或者是發生膿胸，因此在7 d后轉去行開胸手術的發生率也很高[11]。對于早期就進行電視胸腔鏡手術的患者，可以縮短住院天數，更快地完成胸管引流，從而達到更快康復，節省費用的目的，因此早期進行電視胸腔鏡手術，是一種清除殘留性血胸的好辦法。

3 持續性創傷后氣胸

目前最常見的胸部受損就是肺實質損傷，從而導致的氣胸[12-13]。對于鈍性外傷，大多數是肋骨骨折，從而穿透患者的肺部。對于穿透性創傷，則是氣胸，主要是因為直接對肺部造成損傷，從而引發氣胸的發生。大多數氣胸均可以進行最常見的胸腔閉式引流進行治療，從而達到痊愈的效果。但是對于創傷后持續性氣胸（PPP）則不可以。PPP是指在治療3 d后，對其進行封閉漏氣，或者是肺完全復張失敗。目前PPP的發生率在4%～23%，對于未處理過的PPP，自然病程可以能出現兩種情況，第一種情況是指在幾天內可以觀察到自發痊愈的情況；或者是持續數月。但是患者保守治療，直至自發痊愈，需要在院內住院幾周，或者是采取多根胸管[14-15]。而目前電視胸腔鏡手術已經廣泛使用，采取延長胸管引流時間對PPP進行治療，效果顯著。國內研究人員楊彬[16]進行了一項對照觀察，將開胸手術與胸腔鏡手術的手術效果進行比較，選取了80例創傷性氣胸患者，進行了隨機對照觀察，結果顯示，觀察組手術效果明顯優于對照組，并且兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P<0.05），得出了胸腔鏡手術治療創傷性氣胸較傳統開胸手術更為優秀的結論。

4 膿胸

胸部外傷后發生膿胸的可能性比較高，發生率大概在2%～10%。創傷后膿胸發病機制與感染后膿胸發病機制并不相同[17]。創傷后膿胸是在患者傷后進行接種，從而導致直接損傷的發生，而感染后膿胸是在患者進行胸腔閉式引流手術時造成的污染，或者是腹腔內出現感染，經過橫隔轉移，導致膿胸，或者是肺部感染導致膿胸[18]。殘留性血胸與部分創傷后膿胸也有很大的關系，因此要將外傷性胸腔積液盡量的清除干凈。還有一個與外傷后膿胸的相關因素，則是在急診室進行胸腔閉式引流術時，因為忽略了對其進行預防性抗生素的應用，從而導致膿胸的發生。對于進行胸腔閉式引流術的患者，其膿胸發生率高達16%。膿胸的相關因素還包括延長胸管使用時間、胸管放置的數量等。

電視胸腔鏡在膿胸的治療中也具有相當高的臨床價值，馮文貴等[19]研究人員對39例膿胸患者應用微創技術，所有患者均采用胸腔鏡手術治療，鏡下完成引流、清創等操作，僅有7例患者中轉小切口手術，其余患者手術均獲得成功，平均手術時間（108±5）min，術后胸腔引流時間6～14 d，術后住院8～17 d，說明電視胸腔鏡手術治療膿胸成功率較高，并且具有創傷小的優勢。

5 創傷性乳糜胸

創傷性乳糜胸一般由鈍性暴力損傷引起，需要進行及時的處理。在先期可采用內科治療，但內科治療無效時，需要采用手術進行結扎操作，或者縫合修補胸導管，而電視胸腔鏡可以用于上述操作中，以輔助手術的進行，提高手術的成功率，但由于創傷性乳糜胸十分少見，因此國內外均缺乏對電視胸腔鏡診療創傷性乳糜胸的確切研究，其臨床價值尚有待研究人員證實。

6 膈肌損傷

膈肌損傷一般難以單獨出現，在胸腹聯合穿透傷中則有很高的發生率[20]。一般十分難以明確膈肌損傷十分存在，外科醫師的經驗十分重要，同時在未出現電視胸腔鏡前需要采用腹部探查手術，其為一種損傷較大的診斷方法，同時也有部分患者的膈肌損傷無法通過腹部手術得到明確診斷，因此膈肌損傷的診斷十分困難。而電視胸腔鏡可以對穿透性胸腹聯合損傷是否合并膈肌損傷進行明確診斷，不正常的影像、腹腔內相關損傷、低于乳頭和肩胛的進入傷口、自右側入口的患者均可考慮膈肌的損傷。但目前使用電視胸腔鏡診斷鈍性胸部創傷導致的膈肌損傷則相對困難，尚無明確的標準，因此電視胸腔鏡用于膈肌損傷的診斷還需要進行繼續研究。

電視胸腔鏡用于膈肌損傷的修復效果顯著。膈肌損傷是一種不可自愈損傷，不經過修復隨著傷病加深可能導致嵌頓、疝等發生，引起患者死亡。目前膈肌損傷的治療方法較多，由于診斷較為困難，部分醫師主張明確診斷腹內損傷后立即進行剖腹修復膈肌，但該方法損傷較大，另一種方法是利用胸腔鏡和腹腔鏡微創的特點進行探查，顯然第二種方法更加容易被接受。而進行膈肌損傷時，采用胸腔鏡進行輔助也十分有效，于鵬飛等[21]采用電視胸腔鏡手術對創傷性膈肌破裂18例進行了臨床觀察，主要方法為胸腔鏡引導下進行膈肌修復手術，而部分病例傷情復雜，導致胸腔鏡下操作十分困難，可以另外取小切口進行輔助。他們的研究中，所有患者手術均獲得成功，無手術死亡患者，但有5例患者中轉開胸手術。患者在24～48 h進行床邊胸片檢查提示肺部膨脹良好，并且無胸腔積氣、出血等情況出現，患者住院時間約為1周，并未發現感染，肺水腫等并發癥。他們認為可對疑似膈肌破裂患者進行胸腔鏡探查，在患者無法通過X線片、CT、B超等影像學檢查確診時，可以利用電視胸腔鏡進行探查。同時在進行手術時，優先處理致病傷，積極糾正休克，再進行膈肌修補是手術成功的關鍵，并且術中大出血或者發現胸腹損傷嚴重，有心臟損傷時，應立即中轉開放性手術處理。電視胸腔鏡用于膈肌損傷修復術中可以開拓手術視野，并且提供清晰的影像，且具有微創的優勢，患者一般較開胸手術恢復更好，并且住院時間更短。但電視胸腔鏡的應用目前仍然有所局限，患者心肺儲備功能差，對單肺通氣不能耐受的患者不可采用，并且也無法用于廣泛粘連的患者。另外，入院時胸腹聯合損傷較重的患者也應直接開胸，不能使用電視胸腔鏡手術。

7 縱膈、心前區損傷

該外傷相當嚴重，絕大數時遭受心臟穿透傷害的患者在入院前已經死亡，多數死于心包填塞以及失血性休克。剩余存活的患者應立即處理，對其中無手術適應證的患者也應注意失代償的出現。對待任何心前區、縱膈損傷患者均應小心謹慎，充分考慮有隱匿心臟損傷的存在[22]。

開腹手術時，劍突下心包開窗是診斷心臟損傷的明確方式，患者不存在開腹手術指征，則需要采用二維超聲心動圖來進行確認，雖然其一般情況下，敏感性、特異性、精確度均可達到明確診斷標準，但患者伴有血胸則會大幅度降低其敏感性。胸腔鏡心包開窗作為一種替代診斷方式，可以安全迅速的診斷縱膈、心前區損傷患者。

國外有學者進行過相關研究，多數學者認為采用胸腔鏡可以完成全面的胸腔檢查，而劍突下入路并不能完成，因此胸腔鏡心包開窗可以診斷包括心臟損傷、心前區、縱膈損傷及其導致的血胸、肋間血管出血、肺撕裂傷等[23-24]。除了用于上述損傷的診斷，還可在胸腔鏡下進行手術修復，提供較好的手術視野，增加手術成功率。但也有部分學者認為采用腹腔鏡心包開窗可能較胸腔鏡更好，因為腹腔鏡可以同時進行全面而徹底的腹腔探查，但胸腔鏡取得成功也是不可否定的[25]。

參考文獻

[1]駱峰，季惠，林名圣，等.開放性胸外傷臨床處理中電視胸腔鏡的應用[J].南昌大學學報（醫學版），2013，53（1）：30-32.

[2]熊衛民，楊彬，黃標通，等.電視胸腔鏡與傳統開胸術治療胸外傷的臨床對比研究[J].醫學臨床研究，2013，30（9）：1746-1747.

[3]李志強，黃云飛，刁力，等.電視胸腔鏡在胸部外傷中的應用[J].中國醫藥指南，2012，10（35）：230-231.

[4]齊擁軍，付景偉，張秋生，等.電視胸腔鏡手術治療胸外傷60例臨床觀察[J].中國基層醫藥，2014，21（12）：1780-1781.

[5]夏旭，胡寧東，袁海云，等.66例胸部外傷的電視胸腔鏡治療體會[J].中國內鏡雜志，2012，18（2）：217-219.

[6]王長青，韓旭，王洪波，等.電視胸腔鏡在胸外傷中的應用研究進展[J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，13（20）：49-50.

[7]鄭志剛，何鵬飛，韓軍，等.電視胸腔鏡在胸腔出血32例中的診治應用[J].武警醫學，2002，13（11）：656-657.

[8]楊景春，白永俊，張志芳，等.電視胸腔鏡下治療胸外傷45例分析[J].中國保健營養（中旬刊），2013，24（4）：668.

[9]張宏都，方瑩，馮雙成，等.電視胸腔鏡手術113例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：122-124.

[10]梁忠誠，梁雄斌，陳建成，等.電視胸腔鏡與常規剖胸開放手術治療急性胸外傷的臨床比較[J].醫藥前沿，2012，6（26）：65-66.

[11]范正科.電視胸腔鏡治療胸外傷療效觀察[J].大家健康（中旬版），2014，8（1）：133-134.

[12]郭華，林志明，樊睿杰，等.胸腔鏡在胸外傷救治中的臨床效果分析[J].中國當代醫藥，2014，21（30）：182-183，186.

[13]管濤，李曉良.電視胸腔鏡輔助小切口在胸外傷診治中的應用[J].青海醫藥雜志，2012，42（5）：12-13.

[14] Zhang Z，Liu D，Feng H，et al.Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better than thoracotomy for early-stage non-small-cell lung cancer？ A systematic review and meta-analysis[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery： Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2013，44（3）：407-414.

[15]廖富毅，葉國麟，古衛權，等.電視胸腔鏡在胸外傷中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2012，17（4）：276-278.

[16]楊彬.胸腔鏡與傳統開胸術治療創傷性血氣胸對照研究[J].中外健康文摘，2013，9（23）：226.

[17] Bjerregaard L S，Jensen K，Petersen R H，et al.Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery： Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，45（2）：241-246.

[18] Liu C，Pu Q，Ma L，et al.Video-assisted thoracic surgery for pulmonary sequestration compared with posterolateral thoracotomy[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，146（3）：557-561.

[19]馮文貴，曾祥云，馮世友，等.39例膿胸的微創外科治療效果分析[J].重慶醫學，2012，41（26）：2769，2781.

[20] Matsuoka K，Kuroda A，Kang A，et al.Surgical results of video-assisted thoracic surgery and risk factors for prolonged hospitalization for secondary pneumothorax in elderly patients[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery： Official Journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia，2013，19（1）：18-23.

[21]于鵬飛，張宏都，艾小紅，等.電視胸腔鏡手術治療創傷性膈肌破裂18例臨床觀察[J].中國初級衛生保健，2012，26（8）：115-116.

[22] Caoa C，Zhub Z H，Yana T D，et al.Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer： A propensity score analysis based on a multi-institutional registry[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery： Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2013，44（5）：849-854.

[23] Klar M，Farthmann J，Bossart M，et al.Video-assisted thoracic surgery （VATS） evaluation of intrathoracic disease in patients with FIGO III and IV stage ovarian cancer[J].Gynecologic Oncology：An International Journal，2012，126（3）：397-402.

[24] Jeon J H，Kang C H，Kim H S，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small-cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy：A propensity score-matched analysis[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery： Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，45（4）：640-645.

[25] Matsuoka K，Kuroda A，Kang A，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer in patients on hemodialysis[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery：Official Journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia，2013，19（4）：263-267.

（收稿日期：2015-10-16）