腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮一期治療脛骨外側平臺骨折術后切口感染的療效分析

何東生，胡曉健，劉楊，嚴宜琦，袁永忠，廖世文，劉輝

（江西省新余市人民醫院骨一科，江西新余338025）

腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮一期治療脛骨外側平臺骨折術后切口感染的療效分析

何東生，胡曉健，劉楊，嚴宜琦，袁永忠，廖世文，劉輝

（江西省新余市人民醫院骨一科，江西新余338025）

目的探討腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮一期治療脛骨外側平臺骨折術后切口感染的臨床療效。方法回顧性分析2011年3月-2015年3月在該院就診的脛骨外側平臺骨折術后切口感染患者20例。在徹底清除病灶組織的基礎上，根據組織缺損情況選擇性植骨，采用腓腸肌外側頭肌瓣轉移聯合游離植皮的方法予以一期修復治療。通過對術后感染治愈情況、肌瓣及植皮成活情況、功能恢復等進行療效評估。結果所有轉移肌瓣及游離植皮全部成活良好，20例患者獲得6～12個月的隨訪，局部外形美觀，切口感染得以有效控制，未復發，患肢功能恢復良好。結論腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮治療脛骨外側平臺骨折術后切口感染，操作簡便、安全、有效，建議臨床推廣應用。

腓腸肌外側頭肌瓣；植皮；脛骨外側平臺骨折；感染

高能量損傷所致的脛骨外側平臺骨折，一方面由于其軟組織覆蓋薄弱，往往容易直接導致局部組織嚴重損缺，甚至壞死、骨外露[1]；另一方面，由于治療措施失當或手術時機選擇不妥等醫源性因素影響，術后出現傷口感染、內置物外露、創傷性骨髓炎等相關并發癥的幾率更是大大提高[2]。目前，對于脛骨外側平臺骨折術后切口感染或者軟組織缺損的治療，多主張采用局部皮瓣轉移手術[3]。選取2011年3月-2015年3月在本院就診的脛骨外側平臺骨折術后切口感染的20例患者，在感染病灶徹底清理的基礎上，選擇性運用載敏感抗生素人工骨植入，采用腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮一期治療修復，取得良好的臨床療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

所有臨床資料均來自江西省新余市人民醫院骨一科，脛骨外側平臺骨折術后切口感染患者20例。其中，男性15例，女性5例；右側11例，左側9例；年齡18～47歲；病程3個月～2年；左側12例，右側8例。14例患者在外院已行內固定拆除及局部清創處理，但感染未有效控制，切口不愈，仍有反復滲液；6例內固定未拆除；9例患者存在局部皮膚壞死，鋼板或骨外露；11例患者存在不同程度的局限性創傷性骨髓炎；分泌物細菌培養結果以革蘭陽性金黃色葡萄球菌感染居多。皮膚軟組織缺損面積2cm× 3cm～3cm×11cm。均取同側腓腸肌外側頭肌皮瓣聯合游離植皮修復，肌瓣切取面積2.5 cm×4.0 cm～3.5 cm×5.5cm。

1.2手術方法

1.2.1術前處理及擴創術前完善實驗室、X線、計算機體層攝影等相關檢查，明確病灶及死骨范圍，無內固定者行磁共振成像檢查，了解創腔局部軟組織感染情況；對全身狀態進行評估，注重全身情況改善，根據患者個體情況支持治療，提高機體免疫力；取創面分泌物或滲出液行細菌培養加藥敏檢驗，術中及術后選用敏感抗生素；所有病例均予以一期行擴創，由外到內、由淺入深徹底清除病灶區域內死骨及肉芽組織，直至創面為正常組織為止，必要時載敏感抗生素人工骨填充植骨。對于鋼板等內固定物外露者根據情況予以拆除或者保留。

1.2.2皮瓣設計、切取與覆蓋根據膝關節外側附近清創后皮膚軟組織缺損的大小、形態等具體情況在以前界為腓骨體表投影，后界為小腿后正中線，下界為外踝上10cm的區域內設計腓腸肌外側頭肌瓣，并劃出大致范圍示意圖。全身麻醉效果滿意后，采用患肢在上的側臥位，斜行從小腿后側中線皮膚進入，切開筋膜，從腓腸肌的內、外側頭之間劈開，暴露分離腓腸肌的外側頭，小心保護小隱靜脈及腓腸神經。縱行分開外側頭近側肌腹，尋找腓腸外側動、靜脈血管束，并縱行向遠端游離，注意保留2～3 mm的軟組織以保護血管蒂，直至血管蒂游離長度達到受區要求后，鈍性分離外側頭與深面比目魚肌的間隙。肌瓣的厚度可以根據軟組織缺損深度適當調整。放松止血帶后，見肌瓣血運良好，將其經隧道轉移至受區，充分填充受區死腔并加以覆蓋，注意觀察肌瓣顏色及有無滲血，留置負壓引流管，然后從同側股部取中厚游離皮片，移植在肌瓣之上，凡士林油紗覆蓋包扎，創面供區直接縫合。

1.2.3術后處理及隨訪術后稍抬高患肢，中西結合調整全身狀態，應用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規藥物治療，積極預防相關并發癥。根據引流量48 h內拔除引流管，游離植皮處松散包扎，注意隧道部位適當包扎，以免壓力過大致使肌瓣血管蒂受壓血供不佳。7d后再行局部換藥，同時觀察肌瓣和游離植皮成活情況，視情況一般2周后予以拆線，根據愈合情況適當進行膝關節功能鍛煉。出院后指導功能鍛煉，定期隨訪，隨訪內容包括：感染治愈情況、皮瓣成活及形態、質地情況、功能活動恢復情況等。

2 結果

所有患者肌瓣移植及植皮手術順利，術后無肌瓣血運障礙及其他不良反應。除1例出現局部創緣小面積壞死，經清創換藥愈合外，其他肌瓣及其植皮成活良好，傷口均一期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪6～12個月，平均10.2個月，所有患者感染完全控制，肌瓣質地好、外觀形態較為美觀，色澤彈性接近周圍正常皮膚，未出現因外形臃腫影響功能而需行后期肌瓣修薄的病例。供區愈合良好，供皮區瘢痕較小，未見明顯的功能障礙。患肢功能活動均恢復良好，無局部疼痛、麻木以及功能障礙。

圖1　術前創面情況

圖2　徹底清創

圖3　解剖腓腸肌外側頭

圖4　切取肌瓣

圖5　肌瓣移植

圖6　游離植皮，包扎覆蓋

患者男，55歲，因左脛骨平臺外側骨折術后創口反復不愈流膿3個月余入院。創面稍紅，皮色無澤，流膿不止（見圖1）。分泌物細菌培養為金黃色葡萄球菌陽性。予以徹底清創，清創后軟組織缺損面積約10 cm×2 cm（見圖2）。設計并解剖腓腸肌外側頭肌瓣（見圖3）。切取肌瓣并移位，肌瓣顏色紅潤（見圖4、5）。游離植皮覆蓋創面，包扎（見圖6）。術后2周可見植皮存活，膝關節無紅腫情況（見圖7）。

圖7　術后2周可見植皮存活，膝關節無紅腫情況

3 討論

脛骨平臺附近由于本身軟組織覆蓋少，而損傷時往往能量較大，對周圍組織破壞較重。在運用鋼板等固定骨折時，又難以避免地損傷骨膜等軟組織血供。再加上臨床操作中經常對局部軟組織損傷的嚴重性評估及保護的重要性認識不足，或者是手術時機選擇不妥、或者是手術操作不當等[4]。在諸多因素的合力影響下，必然會進一步加重軟組織損傷及血供障礙，使局部骨端缺血，抵抗力下降，造成傷口久久不愈，最終導致創口感染或者慢性創傷性骨髓炎的可能性大大增加[5]。對于創面感染或者并發創傷性慢性骨髓炎的患者，傳統方法往往效果欠佳，治愈困難。但顯微外科技術的發展為解決這一難題提供了支持，骨科醫生可根據組織缺損情況，在病灶清除的基礎上，選擇合適的組織瓣進行移植或移位修復[6]。而腓腸肌作為重要的跖屈肌，在切取其中一頭后，對步行勞動影響較小，其外側頭有腓腸外側動脈作為主要血供，故而是較理想的肌瓣供肌[7]。因此，在脛骨外側平臺骨折術后切口感染所致的組織缺損修復中是較佳的選擇。

本研究中筆者發現，腓腸肌外側頭肌瓣對脛骨平臺外側附近感染創面覆蓋較好，可塑性強，是一種治療感染、修復缺損的一種好方法。腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮術在脛骨外側平臺骨折術后切口感染的治療中優勢明顯，主要有以下幾個方面的特點：①按量取材，切取方便。手術時易于尋找切取和轉移，可根據需要切取部分外側頭，既可以有效減少切取肌肉量，降低局部再次創傷，也可保障適宜充填死腔；②功能影響小。由于切取的僅為腓腸肌外側頭或其部分，故而對整個肌肉的功能影響不大，對膝關節外側周圍軟組織缺損的修復尤為適宜；③其毛細血管含量為皮瓣數倍，血供豐富穩定，抗感染能力強[8]。血管蒂較長較細，解剖恒定，肌瓣轉移時可閉合隧道轉移，減輕對供區的創傷；④手術操作安全簡單且創傷小，肌瓣移植后外形較好，供區創面不需再行游離植皮修復，可一期縫合，瘢痕很小，外形滿意[9]；⑤術后恢復時間短，可早期進行功能鍛煉，利于恢復。

當然，即便優勢明顯，操作簡單，但為保證手術成功，也需要注意以下幾點：①徹底的清創是治療的基礎，應仔細刮除感染組織病灶及死骨，直到有新鮮血液滲出為止[10]；②合適良好的固定，保持肢體穩定是肌瓣存活的重要保證，對于骨質缺損較多可采用載敏感抗生素人工骨植骨，既局部高效持續緩釋的抗菌藥物，又可傳導應力促進骨折愈合[11]；③術前檢查并準確標記腓腸肌外側頭血管走行路線，為肌瓣的切取定位做好準備。切取蒂部時宜精細操作，鈍性分離，避免動作粗暴，勿過分牽拉，隨意旋轉[12]。盡量保留薄層軟組織防止血管束外露，避免經隧道時受壓，影響血供。肌瓣轉移時注意充分填充死腔，勿留空腔。最后須注重全身狀態調整，加強營養支持治療，中西醫結合增強機體抵抗力，對術后恢復意義重大。

脛骨平臺骨折術后感染治療方式多種多樣，針對于脛骨外側平臺骨折術后切口感染的患者，采用一期徹底擴創清除感染病灶，選擇性的載藥抗生素人工骨植入，選用有血供豐富、抗感染力強的腓腸肌外側頭肌瓣填充創腔、修復缺損、游離植皮等綜合措施標本兼治，縮短病程，減少費用，取得了良好的治療效果。雖然腓腸肌外側頭肌瓣聯合植皮一期治療脛骨外側平臺骨折術后切口感染也存在一些局限。比如，肌瓣移植后須再次游離植皮，操作稍繁雜，僅適用于膝關節附近及小腿中上段的皮膚軟組織缺損等問題[13-14]，但總的來說，仍不失為一種可供臨床選擇的好方法。

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（申海菊編輯）

R 687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.030

1005-8982（2016）17-0137-04

2015-02-01