中醫藥治療激素抵抗型腎病綜合征臨床研究進展

潘廣輝+黃婷+李星+張法榮

【摘 要】 激素抵抗型腎病綜合征的中醫病機主要為脾腎虧虛、氣陰兩虛、濕熱、痰瘀、熱毒互結等幾個方面。中醫藥治療激素抵抗型腎病綜合征的思路，是在綜合調理的基礎上，尋求中藥的增效減毒特效，減輕或糾正激素治療所產生的不良反應，具有廣闊的研究遠景。

【關鍵詞】 激素抵抗型腎病綜合征；中醫藥研究；綜述

【中圖分類號】R256.5 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）14-0032-03

激素抵抗型腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，簡稱 SRNS），即腎病綜合征患者給以足量糖皮質激素（潑尼松1mg/kg·d-1）8～12周治療無效，或于初始階段使用激素治療作用明顯，復發后再次使用激素效果不佳的情況。SRNS約占原發性腎病綜合征的20%，屬于難治性腎病綜合征的一種類型[1]，臨床上病情易反復且遷延難愈，50%的患者5年內可進展為終末期腎病，10年存活率僅為40%[2]。目前西醫的治療主要為糖皮質激素加免疫抑制劑，但臨床效果差。中醫藥在治療SRNS中彰顯優勢，采取中西醫結合方法治療可以明顯提高機體對激素的敏感性和耐受性，減少激素及免疫抑制劑對機體的副作用，中西醫結合治療顯示出良好的臨床療效，現就有關中醫藥治療SRNS的進展敘述如下。

1 病因病機

SRNS在中醫學上沒有準確的病名，屬中醫學“水腫”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，早在《諸病源候論·水病諸候》云“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿”[3]。中醫學認為其發病與外感邪氣、稟賦不足、久病勞倦及飲食不節有關。目前中醫學者對SRNS的病機主要概括為脾腎虧虛為本，濕熱、痰瘀為標，本虛標實，虛實夾雜，從而病情纏綿反復難愈。

1.1 脾腎虧虛為SRNS的發病根本 腎為先天之本，腎主水，通過腎陰陽的協調平衡而腎氣蒸化推動正常，維持水液代謝平衡。脾為后天之本，主水液運化，若脾氣虧虛，失其健運，脾土無以制約腎水，則發生水腫，同時若腎陽氣虧虛，無以蒸化水液，水液壅滯，阻滯氣機，亦發為水腫。臨床上SRNS可分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、水瘀交阻證、陰虛濕熱證[4]。但現在臨床研究發現大劑量糖皮質激素的長時間治療極易導致機體陽亢陰虛，因認為激素為“純陽”之品、“助陽”之品，陽勝則劫陰，導致陰損礙濕，逐漸可陰損及陽[5]。因此現代醫家多傾向于脾腎陰虛為此病之根本。焦安欽[6]認為，SRNS的病因為本虛標實：脾腎氣陰兩虛，絡瘀濕阻是其病機關鍵，脾腎虧虛為之根本。劉寶厚[7]認為脾腎虧虛是難治性腎病綜合征的病機之所在。何世東[8]認為，SRNS 的病因為本虛標實：腎陽虛是本病之根本。同時有學者[9]認為由心理因素引起的肝木失調、氣血紊亂是影響難治性腎病的因素。

1.2 濕熱、痰瘀為病之標，導致疾病纏綿難愈 SRNS的根本病機在于脾腎虧虛，脾虛失運，腎虛蒸化無權，可導致濕熱內蘊；長期應用糖皮質激素，機體陽盛劫陰，蒸液為痰，或濕熱交結，蘊結下焦；濕熱、痰濁積聚，阻礙氣機，氣滯則血瘀，或陽盛化火，火熱灼傷筋脈，迫血妄行。張琪教授[10]認為“濕毒證”、“血瘀證”和“脾腎虛損”貫穿于本病始終。

董飛俠[11]認為水濕是SRNS發展的主要病理環節，脾腎虧虛導致其調節水液代謝功能紊亂，濕熱困脾，脾失健運，濕泛溢肌膚形成水腫，又成為新的致病因素，水濕與脾腎之間互為因果損傷，形成惡性循環。濕性重濁，痰邪膠著難解，故病程長，纏綿難愈。現代醫家[12]證實在四診中未發現血瘀之證，但可從腎穿刺的病理切片發現瘀血，這種從微觀發現的瘀血稱為“無形之瘀”。楊達勝等[13]發現SRNS患者血中TXA2明顯增高，機體處于高黏狀態，血小板聚集明顯增強。

2 治療

2.1 辨證施治，標本兼顧 中醫治療SRNS主要以脾腎虧虛為本，兼顧濕熱、水濕、瘀血、痰濁等標證，配合辨證施治和分階段治療，同時針對個體著眼于中西醫結合治療。因此滋腎健脾、清熱化濕、活血去濁為治療根本[14]。施云劍[15]認為，對于脾腎陽虛的 SRNS 患者，采取溫陽利水法與激素同時治療，體現了“病證結合，優勢互補”的中西醫結合的治療大法。 葉任高[16]認為，陽虛者，治宜溫陽利水，臨床常用真武湯合五皮飲加減。劉寶厚[17]教授認為活血化瘀之類的中藥能增強腎臟的微循環，促進纖溶，應貫穿疾病始終。

2.2 辨別病程，分段論治 在中西醫結合治療過程中，由于長期應用大量激素，給機體帶來了眾多不良反應，其主要表現為氣虛伴有陰虛內熱.停藥后出現陽虛體征[18]。所以臨床還應依據激素用量各階段的差異，于各階段進行辨證治療。

激素大劑量應用階段：由于純陽之激素容易助陽化熱，迫血妄行[19]。臨床總結多示此期主要表現為肝腎陰虛，陰虛火旺，故采取滋陰降火法，多以女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、地骨皮、生地、知母組方[20-21]。朱建寧[22]在大劑量激素應用階段，采取滋陰降火法，予1號方（知母、黃柏、生地、澤瀉等）組方治療。戴京璋[23]等在大劑量激素應用階段，采用育陰清熱、涼血活血法，藥用生地、麥冬、玄參、赤芍、丹皮、旱蓮草等。

激素減量和維持階段：伴隨著激素的減量，其產生的助陽效果亦降低，加之病程纏綿，導致陰損及陽[24]。葉氏[21]在減量階段提倡在滋補腎陰的同時加以補腎益氣之品，以丹皮、茯苓、黨參、生地、山萸為主；激素維持階段注重補脾益腎，成人側重補腎，予六味地方丸加減，小兒側重健脾，予四君子湯加減。王潔[25]認為在激素減至中等劑量階段時，應重補脾氣佐以補腎，方用補中益氣湯加淫羊藿。

停用激素后，由激素引起的陰虛火旺證已大為減少，轉而脾腎兩虛、氣陰虧虛、陰陽兩虛比較多見。故馮振升[26]認為，此時以預防復發為主，多采用玉屏風散加減以益衛固表。氣滯、血瘀、水濕多為兼證。治療宜以健脾補腎、補氣養陰、利濕理氣化瘀為原則，同時應堅持較長時間的觀察及生活調攝[1]。

3 依托病理，不忘核心

臨床上認為，腎臟病理類型不佳是SRNS的核心原因[1]。CKD（慢性腎臟病）遷延難愈、病證易變，多屬腎絡瘀滯。腎絡是氣血津液灌注的場所，病久絡氣不利，氣血津液無法正常的輸布，聚津液為痰，血凝滯為瘀，痰瘀壅絡，導致絡脈瘀阻。

通過臨床觀察，王永鈞[27]認為SRNS的治療，尤其病理類型呈FSGS（局灶性節段性腎小球硬化）時，始終重視“腎絡痹阻”的病位、病機和病理，因為在“四診”未能診察出瘀血證據，但腎臟病理改變可提示瘀血證的存在。

4 中成藥藥物治療

雷公藤多甙（TWHF）是由雷公藤的根經過提取和反復精制而制成，現代醫學表明[28]：TWHF能夠對與慢性腎小球疾病有相關性的眾多細胞因子進行抑制，包括腫瘤壞死因子以及IL-6等，具有顯著的抗炎以及免疫抑制作用。TWHF能夠抑制免疫復合物在腎小球內的沉積，減輕腎小球炎癥，恢復腎小球濾過膜的電荷屏障功能，改善腎小球濾過膜的通透性[29]。TWHF與小劑量糖皮質激素合用時有增加療效、較少不良反應的作用[30]。但TWHF的主要副作用有胃腸道不適、皮疹、月經不調、男子精子活力下降、白細胞減少等副作用，有報道[31]因TWHF致粒細胞缺乏而死亡，因此在使用中注意監測血象。

總之SRNS臨床治療的基本層次，前提是基礎治療，且在宏觀辨證的根本上，參照微觀辨證（腎活檢病理、實驗室指標），注重傳統辨證與微觀辨證相結合，辨別病程并強調規范化治療，針對主要病理因素及常見并發癥，篩選組合治療方案，這是中醫藥治療激素抵抗型腎病綜合征的基本原則。

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（收稿日期：2016.05.04）