淚溝分段式填充技術的臨床應用

肖明明，高 潔，陳桂菊，魯開貴，鄧皓仁

淚溝分段式填充技術的臨床應用

肖明明1，高 潔1，陳桂菊2，魯開貴2，鄧皓仁3

（1.四川米蘭柏羽醫學美容醫院微創中心四川 成都610000；2.湖北鐘祥佑安醫院醫療美容科 湖北 鐘祥 431900； 3.云南昆明都市儷人醫院微創美容科云南 昆明650000）

目的：觀察淚溝分段式填充技術應用于淚槽凹陷矯正治療中的臨床應用效果。方法：2014年1月-2016年1月，筆者對98例淚槽凹陷的就醫者在局部神經阻滯麻醉下，應用分段式填充技術注射醫用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠以矯正淚槽凹陷，改善眶周年輕化。結果：本組82例就醫者術后獲得隨訪，隨訪率83.6%，隨訪時間1～18個月，術后滿意率98.7%。結論：分段式填充技術應用于淚槽凹陷的矯正治療，可以獲得較滿意的填充效果及眶周年輕化改善效果。

分段式填充技術；眶周年輕化；淚槽；鈍針與銳針聯合應用

眶區及眶周老化是面部老化最顯著的特征，也是面部老化出現最早的區域?？糁芾匣M程中以淚溝的出現為較早期的臨床癥狀。淚溝的形成機制與諸多因素有關，有遺傳因素所致，如年輕人由于內眥韌帶或眶顴韌帶過于堅韌致密而致的淚溝凹陷；或生理病理性因素所致眶隔內脂肪堆積而致的淚溝凹陷；以及機體老化所致眶周皮膚組織膠原蛋白流失，皮膚彈性減弱重力下移所致的淚溝凹陷等。無論何種因素所致淚溝凹陷，都容易令人看起來有疲憊感，較大程度影響外形容貌。傳統手術方式由于創傷大且適應癥較局限而不易被人接受，微創領域的透明質酸鈉填充由于其創傷小見效快的特點則更適合于臨床上淚溝改善治療。由于眶周解剖結構復雜，為避免針對淚溝凹陷的填充治療反而變成醫源性眼袋，筆者對淚溝凹陷的填充注射技術進行了總結和探索。2014年1月-2016年1月，對98例淚溝凹陷的就醫者在局部神經阻滯麻醉下，應用分段式填充技術注射醫用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠以矯正淚溝凹陷，改善眶周年輕化，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

本組就醫者共98例。男性9例，女性89例；年齡21～66歲，平均年齡39.5歲。其中，由于內眥韌帶及眶顴韌帶致密所致淚溝凹陷16例，由于眶隔內脂肪突出及眶周皮膚老化膠原蛋白流失所致皮膚彈性減弱案例82例，每人每側填充量0.5～0.8ml。適應證：內眥韌帶.眶顴韌帶過于致密而致淚溝凹陷；輕中度眶隔脂肪膨出致淚溝凹陷者。禁忌證：局部有相關感染病灶，或皮膚有破潰者；相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者；在治療前有服用阿司匹林或維生素E及其他活血化瘀的藥物時，應停用2周后再考慮接受治療。

2　方法

將淚溝分段標記，A段為內眥角至虹膜內側緣垂直沿線與眶隔下緣相交點范圍；B段標記為虹膜內側緣垂直沿線與眶隔下緣相交點至虹膜外側緣垂直沿線與眶隔下緣相交點范圍；C段為虹膜外側緣垂直沿線與眶隔下緣相交點至外眥垂直沿線與眶隔下緣相交點之間范圍（如圖1所示）。標記注射范圍后，冰敷即將注射區域10min，取45度角仰臥位進行注射治療。常規清潔面部，眶周及中面部碘伏消毒，再以生理鹽水紗布脫碘一次。術者站立位于就醫者頭側，局部予以神經阻滯麻醉，分別在眶下孔神經阻滯點及顴面神經阻滯點予1.8%利多卡因注射液各0.15ml做局部神經阻滯，5min后即開始淚溝分段填充術，注射技術主要分步步驟：①A段選擇27G40mm鈍針，與皮膚呈10～15°角進針（針孔向上）至骨膜上層，按照線性穿刺注射技術進行注射填充治療；注射時，右手持鈍針緩慢進入正確填充層次，左手輔助穿刺解剖定位，按照術前標記淚溝凹陷A段處行均勻平鋪填充治療；②B段處進針方式宜以水平平行進針技術緊貼眶隔下緣行容積凹陷填充治療，鈍針進入眶前間隙緩慢注藥，切忌給藥過多而致醫源性眼袋膨出形成；③C段可視眶周外側緣眼輪匝肌與顴突交匯點軟組織厚薄程度而定注射劑量，以鈍針在皮下脂肪層緩慢扇形注入填充劑以做好淚溝尾端的過度及銜接效果；④最后再輔以30G15mm銳針在淚溝凹陷處行真皮淺層注射，此法為多層次聯合注射技術，有助于淚溝凹陷填充術后皮膚的水分改善及注射部位膚質改善效果。術畢，予局部均勻按摩后應用冰袋冷敷治療處15min。

3　結果

本組共98例，82例獲得術后隨訪，隨訪率83.6%，隨訪時間為1～18個月，術后滿意率98.7%（典型病例如圖2～4）。9例就醫者注射后局部有輕度疼痛感和輕微瘀青，24～48h內給予間斷冰敷，1周后自行消退。術后12個月內，治療部位淚溝明顯改善，局部皮膚膚質輕微提升。

4　討論

淚溝凹陷是面部衰老征象中較早出現的一類癥狀，也是需求度極高的治療項目。淚溝位于下瞼眶隔邊緣處，隨著近年人們對面部年輕化程度的要求不斷提高，越來越多的人注意到淚溝對面部年輕狀態的影響，因此有極大的臨床需求。由于對局部解剖結構掌握不足及臨床操作經驗的欠缺，較多醫師在未能掌握好操作技術時注射此區域易致醫源性眼袋或淚溝凹陷加重的情況出現。另眶區老化狀況因人而異，因年齡而異，準確的術前評定是治療決策的前提基礎［1-3］。整形外科領域也根據下瞼皮膚及肌肉松弛程度.眶隔內脂肪疝出程度及下瞼溝壑出現輕重程度而相應選擇瞼內切口疝出脂肪摘除術或瞼外切口疝出脂肪部分摘除術等術式［4-5］，但由于較多患者對有切口的手術心里存在顧慮，另術后尚需較長休息時間，因此注射填充技術改善淚溝獲得越來越多人的青睞。那么如何應用安全兼長效的填充材料配合優良的注射技術幫助到更多的人改善淚溝凹陷，同時避免醫源性眼袋及其他并發癥的形成應成為臨床醫師們致力于研究及探索的課題。

圖1　術前標記畫線圖示

圖2　左側淚溝術前

圖3　左側淚溝術前標記

圖4　左側淚溝填充后即刻

“醫用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠”的組成成分是由10mg/ml透明質酸鈉，10mg/ml羥丙基甲基纖維素凝膠及5.0mg/ml聚乙烯醇凝膠微球組成，微球直徑為25～30μm。在注射后微球的載體會被逐漸吸收，約90d后微球誘導人體的自身結締組織形成，促使真皮的厚度較前增加，從而達到較為持久的美容效果［6-7］。理想的皮膚填充劑應該具備以下幾點：①無抗原性.無動物源性及其他排異；②無病原體攜帶可能性.無致病及致畸性且無需皮試；③注射反應輕.可預估的注射填充效果及相對持久的臨床療效；④良好的生物相容性［8-12］。研究資料表明，對于軟組織填充材料的微球體大小有一個特殊的閾值，此閾值的存在對避免人體自身巨細胞和巨噬細胞吞噬微球體形成炎癥性肉芽腫反應有相當重要的作用。直徑小于10μm的微球體能夠產生異物反應，因機體會對小于此范圍的微球吞噬.消化和清除。此材料微球直徑為25～30μm，不會被吞噬細胞吞噬，同時聚乙烯醇凝膠微球可刺激自身的膠原增生，被機體結締組織包裹，而產生柔軟.持久的組織填充效果。

在微創注射領域，因治療部位及適應癥的不同，對各類注射針頭如鈍針或銳針的選擇以及針頭大小及長短的選擇也是非常重要的環節。在做淚溝填充時，分段注射技術的由來均基于淚溝的不同部位的解剖結構及淺層組織厚薄程度不一而決定。本文所提及分段注射技術中A段與B段及C段的走向為弧形關系，為保證最佳填充效果，因此每段注射填充時應與本段結構中淚溝走向呈水平一致關系以保證治療效果。另外針頭選擇方面，由于眶周脈管系統分布繁雜，深層填充建議選擇27G40mm鈍針更有優勢，因其創傷輕微在組織內穿刺較為靈活。真皮淺層組織填充建議30G15mm銳針皮下注射填充更能達到相應解剖層次，以保證臨床效果。

淚溝凹陷的形成機制為多因素成因，從皮下組織的流失到眶隔內脂肪的疝出及眶周韌帶的致密性結構而致凹陷外觀以及老年時眶周骨骼組織流失所致支撐度不夠而形成淚溝凹陷，眶周老化癥狀凸顯，都是其形成要素?？糁艿难貉h來源于頸內動脈系統，在行淚溝凹陷注射填充治療時，尤其應該注意針尖宜行走在正確安全的層次，而避免誤傷血管或填充材料誤入血管致嚴重栓塞情況出現。清晰掌握局部解剖結構特別是脈管系統的走向以及各韌帶與眼輪匝肌之間的三維立體解剖層次關系尤為重要。鈍針的使用可以減少銳針刺破血管的可能，從而減少瘀青及栓塞的并發癥，也可以均勻分布充填劑于真皮深層組織。

面部老化是涉及多學科、多系統的一個動態過程［13-15］，無論淚溝凹陷.上瞼凹陷以及顳部.中面部凹陷等容積的流失都是伴隨著先因性因素以及機體的骨骼結構，SMAS筋膜系統及相關支持韌帶和皮下軟組織流失.脂肪室的移位而導致的結果。分段式填充技術在淚溝凹陷適應癥的應用可得到較好的臨床改善效果同時有效避免因不分區域片狀注射填充而致的醫源性眼袋問題的出現?？糁艿难芊植挤浅ＸS富屬于注射高危區域之一，因此注射醫師對解剖結構及血管走向的認識顯得尤為重要，同時在臨床實踐中不斷總結注射技術及經驗。筆者認為分段式注射技術在淚溝凹陷的臨床應用上改善效果明顯同時可有效避免醫源性眼袋出現及局部凹凸不平，此種眶周年輕化的注射技術在臨床上值得推廣。

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編輯/張惠娟

Experience of treatment in tear troughby segmented filling injection method

XIAO Ming-ming1，GAO Jie1，CHEN Gui-ju2，LU Kai-gui2，DENG Hao-ren3
（1.Department of Noninvasive，Milan Bravou Medical Aesthetic Hospital，Chengdou 610000，Sichuan，China； 2.Department of Medical Cosmetology，Youan Hospital，Zhongxiang 431900，Hubei，China；3. Department of Noninvasive，Dushiliren Hospital，Kunming 650000，Yunnan，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of segmented filling injection method in treatment of depression in tear trough.MethodsFrom January 2014 to January 2016，98cases with depression in tear trough were treated in segmented filling injection method with medical sodium hyaluronate gel，which was contained polyvinyl alcohol microspheres-hydroxypropyl methyl cellulose gel.The method was processing in local nerve block anesthesia.Results82 cases were followed up from 1 to 18months after treatment，and follow-up rate was 83.6%. Postoperative satisfaction rate was 98.7%ConclusionSegmented filling injection method which was used in treatment of depression in tear trough can obtain more satisfactory effect and improve periorbital rejuvenation.

segmented filling injection method； depression in tear trough； periorbital rejuvenation； blunt needle and needle sharp combination

R622

A

1008-6455（2016）09-0027-03

2016-05-10

2016-07-26