自攻型微螺釘支抗遠移上下后牙的臨床研究

羅小安，鄭曉丹

·齒科美容·

自攻型微螺釘支抗遠移上下后牙的臨床研究

羅小安1，鄭曉丹2

（1.廈門市口腔醫院正畸科福建廈門361003；2.廈門醫學院福建廈門361008）

目的：探討自攻型微螺釘作為強支抗遠移上下后牙的有效性。方法：選擇成人牙列擁擠患者25例，在上頜顴牙槽嵴區和（或）下頜磨牙后區或頰棚區植入自攻型微螺釘作為支抗遠中移動上下后牙，通過臨床評價、X線頭影測量分析，比較矯治前后上下后牙矢狀向移動距離、遠中傾斜度、腭平面、牙合平面以及下頜平面的變化情況。結果：所有病例治療后均達到預期效果，微螺釘治療過程中均保持穩定。治療前后X線頭影測量分析顯示上下頜第一磨牙分別平均遠中移動距離（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差異具有統計學意義，而上下第一磨牙遠中傾斜、腭平面、牙合平面、下頜平面變化無統計學意義（P＞0.05）。結論：自攻型微螺釘能發揮絕對強支抗作用，可有效地遠中移動上下后牙，解除牙列擁擠。

自攻型微螺釘；支抗；后牙遠移；正畸矯治；牙列擁擠

牙列擁擠是臨床最常見的錯牙合畸形，可采取拔牙或不拔牙方法矯治。隨著理念更新以及技術進步，越來越多的牙列擁擠可通過遠中移動后牙獲得間隙，采取不拔牙或不拔除前磨牙或少拔牙方式進行矯治［1］。本研究以自攻型微螺釘種植體為支抗，探討其遠中移動后牙矯治牙列擁擠的有效性及優越性，現報道如下。

1　資料和方法

1.1資料：選取2008年4月-2014年12月在廈門市口腔醫院正畸科就診的牙列擁擠患者為研究對象，共25例，其中男8例，女17例，年齡18～27歲，平均為（18.2±1.2）歲。納入標準：①首次正畸治療；②口腔衛生良好；③無明顯骨性畸形；④牙列擁擠度Ⅰ°～Ⅲ°；⑤牙列完整；⑥拔除第三磨牙或第二磨牙。采用直絲弓矯治技術，以自攻型微螺釘種植體（寧波慈北醫療器械有限公司，型號1.2mm×11mm）作為支抗遠中移動上下后牙。

1.2方法

1.2.1主要矯治過程：在矯治早期即行自攻型微螺釘植入術。術前拍攝全景片、正位片或CBCT，檢查上頜顴牙槽嵴區、下頜磨牙后區或頰棚區骨質厚度及其與后牙牙根、上頜竇或下頜管毗鄰情況，以確定微螺釘植入的最佳位置和角度。局麻下直接用專用螺刀將微螺釘旋入合適的區域，植入后即可利用微螺釘對第一雙尖牙行向后結扎。待后牙段排齊整平后再以加適度正轉矩的具備個體弓形的0.019英寸×0.025英寸（0.46mm×0.64mm）平直不銹鋼方絲作為穩定和引導弓絲滑動法遠中移動雙側后牙，每側力值250～400g。每6周復診1次，直至獲得足夠排齊前牙所需的間隙。此過程時間為3～6個月。

1.2.2X線測量分析比較：結合曲面斷層片、根尖片、CT及模型分析，以眼耳平面為基準平面，由同一醫師對矯治前、后頭顱定位側位片在專用軟件上進行角度和線距測量分析，所有指標均測量3次求其平均值進行矯治前后比較。線距測量主要是由蝶鞍中心點和所要測量的各標志點向眼耳平面作垂線，測量各標志點垂足與蝶鞍點垂足之間距離（參考Wylie分析法）。測量指標如下：①上頜第一磨牙近中頰尖點垂足與蝶鞍中心點垂足間之距離（U6-S）；②下頜第一磨牙近中頰尖點垂足與蝶鞍中心點垂足間之距離（L6-S）；③上頜第一磨牙近中頰尖點和近中頰根尖點連線與眼耳平面前下交角（U6-FH）；④下頜第一磨牙近中頰尖點和近中頰根尖點連線與眼耳平面前下交角（L6-FH）；⑤腭平面與眼耳平面交角（PP-FH）；⑥牙合平面與眼耳平面交角（OP-FH）；⑦下頜平面與眼耳平面交角（MP-FH）。

1.2.3統計學處理：使用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，各項測量指標數據用xˉ±s表示，差異顯著性采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2　結果

25例患者矯治后牙列擁擠完全解除，前牙覆蓋覆牙合正常，尖牙、磨牙中性關系，咬合關系緊密，面型良好，矯治完成時間為19～25個月。微螺釘種植體無松動、脫落，周圍軟組織健康，無感染、紅腫發生，也無牙根吸收或上頜竇感染或下牙槽神經損傷。術后X線檢查顯示磨牙牙根直立，無明顯遠中傾斜。治療前后X線頭影測量分析顯示上下頜第一磨牙分別平均遠中移動距離（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差異具統計學意義，而上下第一磨牙遠中傾斜、腭平面、牙合平面、下頜平面變化無統計學意義（P＞0.05）。

表1　自攻型微螺釘支抗遠移后牙矯治前后X線頭影測量指標的比較（xˉ±s，n=25）

3　典型病例

病例1：陳某，女，22歲。主訴要求矯正牙列不齊及改善咬合。臨床檢查：正面觀下頜右偏，側面觀上頜輕度后縮，下頜輕度前突；恒牙牙合，雙側尖牙及磨牙均為近中關系，上牙列重度擁擠，下牙列輕度擁擠，多數前牙及后牙反牙合；骨性Ⅲ類錯牙合，均角面型；雙顳下頜關節未見明顯異常。診斷：Angle，s：Ⅲ；Mao，s：Ⅰ1+Ⅱ1+Ⅲ2。治療過程：拔除4個第三磨牙，采用國產直絲弓矯治技術，在上頜雙側顴牙槽嵴區植入自攻型微鈦釘，以其為支抗配合Ⅲ類牽引遠移上下后牙。矯治結束后上下牙列排齊，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙及磨牙關系中性，后牙尖窩鎖結關系良好，下頜右偏及側貌明顯改善，總療程24個月。矯治后用Hawlay氏保持器保持（見圖1～3）。

病例2：王某（外院轉診），男，20歲。主訴要求矯正牙列不齊及改善咬合。臨床檢查：正面觀左右基本對稱；側面觀上頜正常，下頜輕度后縮；恒牙牙合，雙側尖牙及磨牙偏遠中關系，上下牙列中度擁擠，前牙覆牙合覆蓋Ⅰ度，17、27伸長，17-47、27-37正鎖牙合；骨性輕度Ⅱ類錯牙合，均角面型；雙顳下頜關節未見明顯異常。診斷：Angle，s：Ⅱ；Mao，s：Ⅰ1+Ⅱ2+Ⅲ1+Ⅳ1。治療過程：拔除上頜2個第二磨牙及下頜2個第三磨牙（外院拔除），采用國產直絲弓矯治技術，在上頜雙側顴牙槽嵴區、下頜磨牙后區植入自攻型微鈦釘，以其為支抗遠移上下后牙。矯治結束后上下牙列排齊，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙及磨牙關系中性，后牙尖窩鎖結關系良好，側貌改善，總療程23個月。矯治后用Hawlay氏保持器保持（如圖4～6）。

4　討論

成功的正畸矯治需要穩固的支抗，后牙遠移亦是如此。如若支抗失控，后牙遠移將會收效甚微，甚至可能造成前牙唇傾等副作用。強支抗遠移后牙有口外弓、J鉤等多種方法，但簡便、穩定、高效的自攻型微螺釘種植體支抗技術則為其提供了新的選擇。

圖1　矯治前面像、口內像、X線片

圖2　矯治中口內像、X線片（顯示微螺釘種植體）

圖3　矯治后面像、口內像、X線片

圖4　矯治前面像、口內像、X線片

自攻型微螺釘穩固的支抗能力取決于其初始穩定性，微螺釘與植入區骨質機械鎖合緊密則初始穩定性高。因此，微螺釘支抗遠移后牙，就需要足夠的骨質支撐。本研究選擇上頜顴牙槽嵴區、下頜磨牙后區或頰棚區作為微螺釘植入區，是因為這些區域骨質較厚，而且致密堅硬，微螺釘骨內深度4mm左右即可獲得良好的固位力。而且重要的是，這些區域與后牙牙根、上頜竇或下頜管等重要解剖結構又有足夠的安全距離，植入的微螺釘完全不妨礙上下后牙遠中移動，也不干擾咬合，因而植入過程安全［2］。

術前術后X線檢查，尤其是CBCT檢查，對判斷骨質厚度、微螺釘最佳植入路徑及確保手術成功至關重要。本研究中所有微螺釘無一松動、脫落，一個原因正是遵循上述原則。本研究采取“自攻植入、即刻負載”的方式，可以縮短療程，但要謹慎操作，防止植入手術中微螺釘折斷。此外，控制加力大小，正畸牽引力值不宜過大。李晉芳等［3］的研究結果表明，在治療過程中微種植體可以承受約200～300g正畸力量并保持穩定，還能達到整體移動的效果。但本研究所使用的力值可達到400g，微螺釘依然保持穩定。還有常規做好口腔衛生維護尤其是微螺釘周圍清潔也是至關重要。

不管是上頜顴牙槽嵴區還是下頜磨牙后區或頰棚區，這些植入區有黏膜轉折處等大量的軟組織，微螺釘位置較深，其頭部容易被增生的軟組織覆蓋包埋，不易暴露，因此需要預先在微螺釘頭部結扎絲，引出一段結扎絲牽引圈暴露于口腔內，再在其上連接螺旋拉簧或橡皮鏈加力遠中移動后牙，即封閉式加力法。對于前牙開牙合或覆牙合不深或有平導控制的前提下，可以只要植入上頜微螺釘，再同時以其為支抗對下后牙區行Ⅲ類牽引，即可同時遠移上下后牙，下頜無須植入微螺釘。

圖5　矯治中口內像、X線片（顯示微螺釘種植體）

圖6　矯治后面像、口內像、X線片

在施加牽引力時，應當注意其方向，使之和預施加矯治力的方向相同，防止彈力線、螺旋彈簧、皮鏈等彈性加力材料壓迫牙齦組織，引起炎癥反應。也要注意加力方式：如果是直接加力于雙尖牙上，遠移后牙的牽引力會有一個垂直向分力，其作用線位于牙弓后牙段阻抗中心的頰側，可導致后牙頰傾，舌尖下垂，甚至后牙開牙合，咬合不佳，下頜平面角開大，因此必要時在弓絲上預置適當的負轉矩，或者把弓絲后牙段適當縮窄一些，或者在第一磨牙之間放置TPA（上頜）、舌弓（下頜），以避免這種情況發生。如果垂直分力大，水平分力小，后牙遠移效果就不明顯，而且隨著后牙遠移，垂直分力持續增大，水平分力持續減小，就會形成惡性循環。所以本研究采取的加力方式是：以較粗較硬的不銹鋼絲作為穩定和引導弓絲，將微螺釘與尖牙托槽連續緊密結扎形成硬性連接，再于尖牙與第一雙尖牙間放置鎳鈦推簧加力，如此形成一個更接近水平方向的滑動法遠移后牙的力，以利于后牙整體移動，盡可能防止后牙遠中傾斜。正如本研究結果顯示，上下頜第一磨牙分別平均遠中移動距離（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差異具顯著統計學意義，而上下第一磨牙遠中傾斜變化無統計學意義（P＞0.05），說明微螺釘提供了絕對強支抗，第一磨牙發生了明顯的遠中移動，而且近遠中傾斜角度無變化，磨牙移動更接近于整體，究其原因，因與上述所采取的措施有關［4-7］。

微螺釘支抗遠移后牙適應證的選擇是很關鍵的，有一些情況必須考慮，如牙列狀況、面型突度、后牙區間隙分析、垂直向生長型、生長發育期等，對于第一磨牙嚴重損害無法保留、嚴重雙頜前突、上頜后份或下頜發育不足或后牙區間隙不足、高角等不是遠移后牙的適應證。本研究病例治療前后腭平面、牙合平面、下頜平面角沒有明顯變化（P＞0.05），提示采用微螺釘遠移后牙不會對骨骼垂直向生長產生顯著影響。但對于高角開病例還是應當小心，因其可能加重開牙合，所以選擇低角或均角病例。成人患者生長發育已經完成，牙弓后段可利用間隙已無增齡性變化，這就提示若不拔除上頜第二或第三磨牙，遠中移動后牙的潛力很小。Tweed-Merrifield全牙弓間隙分析自提出以來，減數磨牙與減數前磨牙相比，實質性的區別在于提高了對后段牙弓的關注度。拔除一組磨牙，每側能獲得10mm以上間隙，較拔除一組前磨牙每側提供7mm左右的間隙相比，矯治有了更大的可利用空間。而且，拔除第二或第三磨牙，符合口頜系統生理性自然狀態，免得牙弓天然連續性缺失。遠移后牙，拔除第三磨牙是其一，尤其是第三磨牙本身過小畸形、阻生等情況。但如果沒有第三磨牙，也同樣要考慮第二磨牙遠中間隙多少，比如上頜結節發育是否良好，下頜磨牙后區是否有足夠的間隙可容納后移的磨牙。如果第三磨牙形態位置正常，則要考慮第二磨牙情況，如果鎖牙合或反牙合，或者后牙擁擠，則可考慮拔除之，可以減輕難度，縮短療程。當然，畢竟上下牙列咬合是呈楔形的，又有一個向前的動力平衡，所以為了有利于療效穩定，后牙遠移也要適度考慮“矯枉過正”。本研究提示，通過拔除第二或第三磨牙提供牙弓后段間隙，利用微螺釘種植體支抗遠中移動后牙，可以矯治成人輕、中度雙牙弓前突或牙列擁擠，同時確保牙列的完整性和功能的穩定性［8-11］。

綜上，選擇好適應證，自攻型微螺釘是一種穩定且有效的絕對支抗，能成功地遠中移動上下后牙。

［1］王學金，彭巍，許穎華.自攻型微種植支抗遠中移動磨牙35例臨床研究［J］.中國實用口腔科雜志，2008，1（4）:212-214.

［2］陳城，張曉蓉.微種植體支抗遠中移動上、下牙列矯治成人雙牙弓前突15 例臨床分析［J］.上海口腔醫學，2015，24（1）:76-82.

［3］李晉芳.微型種植體支抗推磨牙向遠中矯治安氏Ⅱ類1分類牙列非拔牙病例的臨床分析［J］.山西醫科大學學報，2010，12（41）:1084-1086.

［4］奉曉斌，林婕.應用微種植體支抗不拔牙矯治重度牙列擁擠［J］.中國美容醫學，2010， 19（5）:734-737.

［5］張延曉，王曉榮，陳江浩，等.自攻型微螺釘種植體支抗推磨牙向后的臨床應用研究［J］.中國美容醫學，2010，19（1）:82-85.

［6］謝雨菲，沈剛.微種植支抗釘在顴牙槽嵴的應用進展［J］.口腔醫學研究，2013，29（4）:381-382，385.

［7］Park HS， Lee SK， Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage［J］.Angle Orthod，2005，75（4）:602-609.

［8］劉進，郭鑫.正畸治療中磨牙的拔除和保留（二十四）-保留28個牙齒的設計理念［J］.臨床口腔醫學雜志，2007，23（11）:699-701.

［9］鄧凱雄，劉進.正畸治療中磨牙的拔除和保留（三十七）-牙槽外區域種植支抗的應用及臨床意義［J］.臨床口腔醫學雜志，2008，24（12）:760-762.

［10］Sugarawa J， Kanzaki R， Takahashi I， et al. Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system ［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，129（6）:723-733.

［11］劉茜，段銀鐘，寧芳，等.第二磨牙存在狀態對遠移第一磨牙效果的臨床研究［J］.口腔醫學，2007，27（6）:308，310.

編輯/李陽利

·告作者讀者·

《中國美容醫學》來稿要求

①論著類文稿字數限制在5000字以內，有中英文摘要，英文表述的內容與中文對應，包括英文文題，全部作者姓名、單位及郵編，英文摘要要符合英文表達習慣，注意正確的語態、時態，關鍵詞5～8個。

②臨床總結（經驗交流）類文稿要求與論著相同。綜述類文章需指導老師或本專業權威專家審校后投寄，其余要求及書寫格式同論著類文稿。

③為數據檢索之便并與國際接軌，所有文章應有中英文摘要，除綜述與教學類文章為提示性摘要外，其余均為結構式摘要。

本刊編輯部

Clinical study on distalizing lower and upper posteriorteeth with the anchorage of self-drilling microscrew implants

LUO Xiao-an1， ZHENG Xiao-dan2
（1.Department of Orthodontics， Xiamen Dentistry Hospital Xiamen， Xiamen361003， Fujian， China；2. Xiamen Medical College， Xiamen 361008， Fujian， China）

Objective To evaluate the efficiency of distalizing lower and upper posteriorteeth with the anchorage of self-drilling microscrew implants.MethodsThe study comprised 25 adult patients with crowding dentition. The self-drilling microscrew implants were embedded in bilateral zygomaticoalveolar crest ， mandibular retromolar tubercle or buccal shelf area . All patients were treated with the anchorage of self-drilling microscrew implants for posteriortooth distalization . Clinical evaluation were used . Lateral cephalograms of the dental and skeletal changes in the sagittal and vertical planes were measured and analyzed by statistics before and after treatment.ResultsAll patients achieved the desired purpose. All microscrews remained stable . Posteriorteeth were retracted greatly . After distalization ， on the cephalograms， the maxillary and mandibular first molars were distalized on average（4.12±0.66）mm，（3.22±0.25）mm respectively，the differences were statistically significant （P＜0.01），however， they were tilted distally 1.08±0.60 ， 1.13±0.11 degrees respectively， which was of statistic significance （P＞0.05）. There was no statistically significant change in PP-FH ， OP-FH and MP-FH（P＞0.05）.ConclusionSelf-drilling microscrews could provide absolute anchorage control to distalize maxillary and mandibular posteriorteeth and treat the patients with crowding dentition effectively .

self-drilled microscrew implant； anchorage； distalization of posteriorteeth； orthodontics； crowding dentition

R783.5

A

1008-6455（2016）09-0046-05

2016-06-25

2016-07-20

福建省衛生系統中青年骨干人才培養項目（編號：2014-ZQN-SC-45）