非ST段抬高性心肌梗死不同介入治療策略的對比

李　勇　王　銘　楊　特　陳潤祥　邵　波

(重慶市中醫院心血管內科，重慶　400021)

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非ST段抬高性心肌梗死不同介入治療策略的對比

李勇王銘楊特陳潤祥1邵波1

(重慶市中醫院心血管內科，重慶400021)

目的對比功能性完全再血管化和部分再血管化介入治療方案對非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的療效。方法回顧性分析96例NSTEMI患者的臨床資料，按介入治療策略的不同分為功能性完全再血管化組和部分再血管化組，每組48例。兩組均在藥物治療的基礎上于入院后3～7 d根據冠狀動脈造影結果行血運重建術。功能性完全再血管化組根據冠狀動脈血流儲備分數(FFR)檢測結果，對所有病變血管進行血運重建；部分再血管化組僅對“犯罪血管”〔由心電圖、心臟核磁(MRI)、心臟彩超確定〕行血運重建。隨訪患者的心源性死亡率、急性心肌梗死發生率、心絞痛復發率、再入院率和再次血管重建率，分析兩組患者的不良反應情況。結果在平均(12±4.8)個月的隨訪中，功能性完全再血管化組心源性死亡率、急性心肌梗死發生率和再次血管重建率均明顯低于部分再血管化組(均P<0.05)。功能性完全再血管化組發生2例造影劑腎病和2例上消化道出血，部分再血管化組發生2例上消化道出血，兩組不良反應比較無統計學差異(P>0.5)。結論NSTEMI患者行功能性完全再血管化治療可以顯著改善近期預后，可作為優先選擇的治療策略。

非ST段抬高性心肌梗死；功能性完全再血管化；部分再血管化

非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者存在更多復雜且嚴重的多支血管病變和彌漫性病變〔1〕。功能性完全再血管化和部分再血管化(僅針對“犯罪血管”)是目前普遍采用的兩種治療策略。臨床研究提示，功能性完全再血管化可能有更好的遠期效果和無事件發生率，但其治療費用和手術相關并發癥明顯增加，而部分再血管化存在較高的再次血運重建風險〔2〕。本研究旨在對比分析功能性全血管化和部分再血管化介入策略在NSTEMI治療中的效果。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2013年6月至2014年6月重慶市中醫院心內科和上海交通大學附屬蘇州九龍醫院心內科收治的96例NSTEMI患者的臨床資料。入選標準參照中華醫學會心血管病學分會制訂的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》〔3〕：(1)臨床表現為新近(<2個月)發生的初發型、惡化勞力型或靜息型心絞痛，急性心肌梗死后24 h～1個月內發生的心絞痛；(2)心電圖有心肌缺血表現：ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV 或T 波倒置≥0.1 mV。(3)肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)、肌酸激酸(CK)/CK同工酶(CK-MB)數值至少有一次超過參考值上線99%(即正常上限)。剔除標準:(1)心電圖顯示ST段抬高；(2)發病前6個月內有介入治療史；(3)存在其他臟器嚴重疾病或有介入禁忌證者。所有入選患者按照介入治療方案的不同分為功能性全血管化組和部分再血管化組，每組各48例。兩組患者的基本特征和藥物治療情況相似(P>0.05),均衡可比。見表1。

1.2治療方法所有患者入院后均給予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg和阿司匹林0.3 g負荷量口服，繼之以替格瑞洛90 mg 2次/d或氯吡格雷75 mg 1次/d和阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d口服抗血小板，瑞舒伐他汀10 mg 1次/晚或阿托伐他汀20 mg 1次/晚穩定斑塊，依諾肝素或磺達肝葵鈉皮下注射抗凝。在患者耐受的情況下，均及早給予ACEI或ARB、β受體阻斷劑、曲美他嗪等藥物。根據患者的危險分層，進行早期或擇期冠狀動脈造影和血運重建術。

表1　兩組患者的基本特征和藥物治療情況(n,n=48)

ACEI/ARB:血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

功能性全血管化組在積極藥物治療的基礎上，均于入院后3～7 d行冠狀動脈造影檢查和介入血運重建術。(1)冠狀動脈造影術：采用Seldinger法經皮穿刺橈動脈或股動脈并置入動脈鞘管，鞘內注入肝素3 000 U，按照Judkins法行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈管腔直徑狹窄≥70%認為有意義，左主干管腔直徑狹窄≥50%認為有意義。(2)采用血流儲備分數檢測(FFR)判斷冠脈病變是否引起明顯心肌缺血。FFR理論正常值為1，FFR<0.8為心肌缺血閾值，提示該病變具有臨床干預意義，如FFR>0.8則提示病變未引起明顯心肌缺血，無需介入干預。(3)冠狀動脈血運重建術：介入醫生組根據FFR檢測結果，對FFR<0.8的病變進行血運重建，實現功能性全血管化，術后以冠狀動脈管腔殘余狹窄≤20%為手術成功的判斷標準，術中以80～100 U/kg體重補充肝素。(4)介入術后處理：繼續雙聯抗血小板藥物口服1年以上，依諾肝素4 000 U 2次/d或磺達肝葵鈉注射液2.5 mg 1次/d皮下注射連續3 d；如患者血栓負荷較嚴重或術中冠狀動脈血流未達到心肌梗死溶栓后冠脈血流(TIMI) 3級，則術中予以冠脈內推注替羅非班10 μg/kg,術后持續靜脈0.15 μg·kg-1·min-1微量泵入24～36 h。其他藥物治療遵循冠心病二級預防。

部分再血管化組在積極藥物治療的基礎上，均于入院后3～7 d行冠狀動脈造影檢查和介入血運重建術。(1)冠狀動脈造影術：同功能性全血管化組。(2)靶血管即“犯罪血管”的確定：患者均于術前完善18導聯心電圖、心臟彩超、心臟核磁掃描(MRI)檢查，結合三種檢查結果綜合判斷，以確定病變部位和梗死相關血管。(3)冠狀動脈血運重建術：由介入醫生組選擇治療方案，僅對確定的“犯罪血管”實施血運重建，術后以冠狀動脈管腔殘余狹窄≤20%為手術成功的判斷標準，術中以80～100 U/kg體重補充肝素。(4)介入術后處理：同功能性全血管化組。

1.3觀察指標兩組患者不良反應患者均以心內科專科門診和電話的方式進行長期隨訪，隨訪6～18個月，隨訪考察指標包括：心源性死亡、再發心肌梗死、心絞痛復發、因心臟原因再次入院和再次血運重建術。心絞痛復發患者按照加拿大心血管協會心絞痛分級(CCSC)標準進行分級，并且建議患者復查冠脈造影，患者復查造影后，冠狀動脈狹窄直徑≥70%或左主干狹窄直徑≥50%，病變FFR檢查<0.8即為再次血運重建術的手術指征。此外，分析兩組患者冠狀動脈造影結果及介入治療情況，比較兩組不良反應發生率。

1.4統計學方法應用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者治療情況96例患者于入院后平均(5.5±1.4)d行冠狀動脈造影檢查，結果顯示，患者均為雙支或三支病變，其中雙支病變43例，三支病變53例，兼有左主干病變10例。96例患者均成功接受進一步介入血運重建術，處理冠狀動脈病變175處，置入支架168枚(支架率96%)。絕大多數患者均在冠狀動脈造影術后即行介入治療，其中部分再血管化組有4例患者因腎功能不全而間隔1 w行冠脈介入血運重建術；功能性全血管化組有3例、部分再血管化組2例患者因冠脈血栓負荷較嚴重或術中冠脈血流未達到TIMI 3級，應用替羅非班持續靜脈微量泵入24～36 h；入選患者住院期間無死亡、無心源性休克、無急性血栓閉塞等情況。

2.2兩組患者預后比較心源性死亡和再發心肌梗死：功能性全血管化組發生心源性死亡1例(2.1%)，為隨訪期第11個月發生急性廣泛前壁心肌梗死并發室顫死亡；再發心肌梗死2例(4.2%)。部分再血管化組發生心源性死亡4例(8.3%)，1例為隨訪期第9個月在院外發生猝死，后經尸檢確定為心臟破裂所致，1例為隨訪期第12個月發生持續性惡性心律失常死亡，2例為再發急性心肌梗死并發心源性休克死亡；再發心肌梗死7例(14.6%)。功能性全血管化組心源性死亡和再發心肌梗死的發生率較部分再血管化組均顯著降低(均P<0.05)。

心絞痛復發、再次入院和再次血運重建術：功能性完全再血管化組有11例(22.9%)出現心絞痛復發，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ級7例，CCSC Ⅲ～Ⅳ級4例；因心臟原因再次入院15例(31.2%)；進行再次血管重建術6例(12.5%)。部分再血管化組有13例(27.1%)出現心絞痛復發，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ級9例，CCSC Ⅲ～Ⅳ級4例；因心臟原因再次入院14例(29.2%)；進行再次血管重建術13例(27.1%)。兩組在心絞痛復發率和再次入院率方面無顯著差異(均P>0.05)，而功能性完全再血管化組的再次血運重建術率較部分再血管化組明顯降低(P<0.05)。

2.3兩組患者不良反應比較功能性完全再血管化組發生2例(4.2%)造影劑腎病和2例上消化道出血(4.2%)，部分再血管化組發生2例上消化道出血(4.2%)，兩組不良反應無統計學差異(P>0.5)。經后續積極治療患者病情均得到緩解，未發生嚴重致死性并發癥。

3　討　論

NSTEMI是一種臨床常見的嚴重的急性冠脈綜合征，冠狀動脈造影發現，NSTEMI患者多支病變、彌漫性病變較多，合并左主干病變者亦不在少數，致病血管的典型特征表現為偏心性狹窄伴圓齒狀或者突出的邊緣和狹窄頸部，這些血管病變形態提示動脈粥樣硬化斑塊的破裂、血栓的形成或者兩者同時存在〔4〕；因此，NSTEMI患者的介入血運重建治療風險及難度極高，合理選擇治療策略和方式至關重要。對于多支病變的介入血運重建治療，完全性再血管化和部分再血管化策略一直是學術界爭論的熱點問題之一〔5〕。以往認為，完全性再血管化可以達到心肌供血的完全正常化，增加無事件生存率，降低主要心血管事件，因而可能優于部分再血管化治療〔6〕。然而在實際臨床操作中，亦有一部分存在多支血管病變的NSTEMI患者僅對“犯罪血管”進行了血運重建術，臨床癥狀、心功能也得到明顯改善，尤其對于老年患者部分再血管化策略可能更為安全有效〔7〕。另外，實施完全性再血管化會大量增加藥物洗脫支架(DES)的應用，導致支架內血栓風險和操作相關并發癥風險的上升。因此，目前較為一致的認識是，對于存在多支病變的NSTEMI患者，是否對所有冠脈病變均通過經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的方式實施完全性血運重建，主要取決于冠脈的解剖特點、心功能和臨床情況〔8〕。

1992年Faxon等〔9〕首先提出了功能性完全再血管化的概念，由此將完全性再血管化區分為解剖性完全再血管化和功能性完全再血管化。隨后的研究表明，功能性完全再血管化病例的術后遠期預后與解剖性完全再血管化并無差異，因此功能性完全再血管化方式逐漸成為NSTEMI多支血管病變患者介入治療的主流〔10〕。雖然和解剖性完全再血管化相比，功能性完全再血管化理念已經有了很大進展，能夠更好地緩解心絞痛癥狀、改善生活質量、減少心源性死亡和心肌梗死、延長壽命、減少治療風險等，但和部分再血管化策略相比，其治療費用、手術相關并發癥風險仍較高；對于NSTEMI伴隨嚴重全身性疾病、預期壽命<10年、高齡、經濟條件或并發癥限制等情況，部分再血管化可能是更理想的選擇〔11〕。

本研究提示對NSTEMI患者采取積極的功能性完全再血管化介入治療策略可改善近期預后，可作為優先選擇的治療方案。但本研究樣本量小，所得結論還有待于大規模隨機化臨床研究進一步驗證。

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3中華醫學會心血管病學分會，中華心血管雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2007;35(4):295-304.

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8Aykan AC,Guler A,Gül I,etal.Management and outcomes of coronary artery perforations during percutaneous treatment of acute coronary syndromes〔J〕.Perfusion,2015;30(1):71-6.

9FaxonDP,Ghalilli K,Jacobs AK,etal.The degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angioplasty〔J〕.Am Heart J,1992;123(4 Pt 1):854-9.

10Cutino A,Green K,Kendall R,etal.Economic evaluation of a fluocinolone acetonide intravitreal implant for patients with DME based on the FAMEstudy〔J〕.Am J Manag Care,2015;21(4):S63-72.

11Feger S,Rief M,Zimmermann E,etal.Patient satisfaction with coronary CT angiography,myocardial CT perfusion,myocardial perfusion MRI,SPECT myocardial perfusion imaging and conventional coronary angiography〔J〕.Eur Radiol,2015;25(7):2115-24.

〔2015-11-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

重慶市2015年度中醫藥科技項目(No.ZY20150239)

李勇(1972-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事冠心病基礎與介入治療的研究。

R54

A

1005-9202(2016)15-3681-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.032

1上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院心血管內科