肝炎后肝硬化患者醫院獲得性肺炎危險因素與病原學分析

徐小杰，黃磊

肝炎后肝硬化患者醫院獲得性肺炎危險因素與病原學分析

徐小杰，黃磊

目的探討肝炎后肝硬化患者醫院內獲得性肺炎的危險因素與病原學特點。方法對348例肝炎后肝硬化患者進行調查分析。結果醫院內獲得性肺炎感染率為16.09％，病原菌以革蘭陰性菌為主，占58.67％；其中大腸埃希菌是最主要的革蘭陰性菌，金黃色葡萄球菌是最主要的革蘭陽性菌；主要危險因素為年齡、住院時間、低蛋白血癥、疾病嚴重程度、侵入性操作、廣譜抗菌藥物使用、肝性腦病、上消化道出血及腹水等。結論肝炎后肝硬化患者醫院內獲得性肺炎感染是由多種因素相互作用的結果，預防和治療醫院內獲得性肺炎需采取綜合措施。

肝硬化；肺炎；交叉感染；危險因素；病原學

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年6月在杭州市中醫院接受治療的肝炎后肝硬化患者348例（代償期肝硬化256例，失代償期肝硬化92例），其中男245例，女103例；年齡24～81歲，平均50.6歲。

1.2調查方法采用回顧性調查，查閱病歷，填寫醫院感染病例調查表，匯總分析。

1.3診斷標準肝炎后肝硬化診斷標準參照文獻［2］；獲得性肺炎診斷標準參照文獻［3］。

1.4細菌學培養與藥敏試驗漱口以后，咳深部的痰或利用無菌吸痰管吸取患者氣管內痰液標本送檢驗科常規培養分離鑒定。

1.5統計方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1感染率與病死率本組348例肝炎后肝硬化患者發生醫院獲得性肺炎56例，感染率為16.09％，發生院內獲得性肺炎者死亡13例，病死率為23.21％；未發生院內獲得性肺炎者死亡18例，病死率為6.16％，兩者比較差異有統計學意義（2=16.83，＜0.05）。

2.2病原菌分布56例醫院獲得性肺炎感染病例中，共培養出75株病原菌，其中單種病原菌感染47例，混合感染9例。革蘭陰性菌44株占58.67％，革蘭陽性菌23株占30.67％，真菌8株占10.67％。見表1。

2.3藥敏率采用K-B法檢測致病菌對抗菌藥物的敏感性，其中6種主要分離菌株對常用抗菌藥物的敏感性分析見表2。

2.4危險因素分析年齡≥60歲，住院時間≥2周，處于肝硬化失代償期，存在肝性腦病、上消化道出血、腹水，合并基礎疾病，低蛋白血癥，不合理應用廣譜抗菌藥物及侵入性操作組與醫院獲得性肺炎的感染發生率高有關（均＜0.05）。見表3。

表1　醫院獲得性肺炎感染病原菌分布及構成比

3　討論

目前國內醫院獲得性肺炎的發病率為1.30％～3.40％，居醫院各部位感染之首（29.50％），其病死率是所有獲得性感染中最高的。本研究顯示，肝炎后肝硬化患者醫院內獲得性肺炎感染率為16.09％，病死率高達23.21％，明顯高于文獻［4］報道感染率。失代償期肝硬化和低蛋白血癥的肝硬化患者，由于本身肝功能嚴重受損，各種免疫球蛋白、白蛋白及體液免疫因子生成減少，門靜脈高壓及側支循環形成，肺循環結構和功能異常，機體抵抗外界致病微生物的能力嚴重下降，極易發生包括肺部感染在內的各種感染［1］。患者年齡≥60歲，住院時間≥2周，不合理應用廣譜抗菌藥物，侵入性操作均與醫院獲得性肺炎感染的發生關系密切。高齡患者由于機體各器官功能下降，免疫功能減退，抵抗力較差，不足以抵抗細菌的侵襲，發生醫院感染的概率明顯高于中青年；長期住院的患者通過呼吸道、接觸及醫療操作等獲得病原菌的機會明顯增加，直接導致了醫院感染率的提高；不合理使用廣譜抗生素可使腸道、上呼吸道細菌或真菌遷移侵襲下呼吸道致病，可誘導耐藥菌株的產生，菌群失調，增加了致病菌的入侵機會［5］；侵入性操作一定程度上損傷了患者機體的皮膚、黏膜等天然屏障，為病原菌侵入提供了有利條件，明顯增加了感染的發生率［6］。對于合并糖尿病、心腦血管病及慢性阻塞性肺病等基礎疾病的肝炎后肝硬化患者，醫院肺部感染發病率明顯增加，尤其是合并糖尿病的患者。其原因可能為糖尿病患者本身胰島素分泌不足，糖、脂肪代謝紊亂，引起機體防御功能減退，使白細胞增高，炎性因子分泌也增加，易發生醫院感染。此外，上消化道出血、肝性腦病及腹水等并發癥也是肝炎后肝硬化患者醫院獲得性肺炎的重要危險因素。

表2　6種主要分離菌株對常用抗菌藥物的敏感率例（％）

表3　醫院感染危險因素分析及感染率

本研究顯示，肝炎后肝硬化患者易發生醫院獲得性肺炎，感染的細菌比較復雜，以革蘭陰性菌為主，存在兩種或兩種以上病原菌混合感染的情況。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，與文獻報道基本一致［7］。三者對第三代、四代頭孢菌素、半合成青霉素類及“呼吸”喹諾酮類等臨床常用抗菌藥物敏感率均不佳，對含有-內酰胺酶抑制劑的復方制劑及阿米卡星較敏感，對亞胺培南敏感率高［8］。因此臨床用藥要慎重，嚴格參照藥敏試驗用藥，在嚴重感染或經驗用藥時可以優先考慮亞胺培南。頭孢哌酮/舒巴坦及阿米卡星也有較高的敏感性，不失為臨床用藥的一種選擇。革蘭陽性菌方面，金黃色葡萄球菌感染占首位。隨著大量第三、四代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物的使用，金黃色葡萄球菌所致的醫院感染有逐年上升的趨勢。這些藥物對革蘭陰性菌有效，但對革蘭陽性菌滅活性較差，使其成為患者體內的優勢菌群。由于該類細菌分布廣泛，傳播快，對多種抗菌藥物耐藥，容易產生暴發流行。本研究顯示，金黃色葡萄球菌除對萬古霉素的敏感率為100％，對亞胺培南的敏感率為91.67％外，對其余抗菌藥物均有不同程度的耐藥。臨床用藥應根據藥敏試驗，避免盲目使用。

因此，肝炎后肝硬化患者醫院獲得性肺炎應及時進行病原菌的鑒定和藥物敏感性檢測，根據檢測結果合理臨床用藥，提高治療的針對性和有效性，以減少新耐藥株的形成及二重感染的產生。抗感染治療的同時應積極治療其基礎疾病及各種并發癥，保證各器官的功能，提高患者的整體免疫力。保障患者的營養供應，必要時予以營養支持，白蛋白低的患者適時給予白蛋白攝入，同時糾正糖、脂肪代謝紊亂，嚴格控制血糖，提高其抗病能力。高齡患者應加強口腔護理，協助做好個人衛生。如非必要，盡量減少侵入性操作，盡可能縮短患者的住院時間，以減少醫院感染的發生，改善患者的預后，提高生存質量。

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［4］耳思遠.腦外傷患者發生院內肺部感染的危險因素及預防研究［J］.實用預防醫學，2012，19（1）：88-89.

［5］Suliman MA，Khalil FM，Alkindi SS，et a1.Tumornecrosisfactor-andinterleukin-6 in cirrhotic patients withspontaneousbacterialperitonitis［J］.World J Gastrointest Pathophysiol，2012，3（5）：92-98.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.017

R575.2

A

1671-0800（2016）08-1011-03肝炎后肝硬化患者由于肝功能損害，機體免疫防御功能減低，極易發生各種感染。感染并發癥已成為臨床肝硬化患者死亡的重要因素，其中醫院肺部感染是常見的并發癥［1］。為探討肝炎后肝硬化患者醫院內獲得性肺炎的危險因素與病原學特點，有效預防和控制醫院感染的發生，筆者對肝炎后肝硬化患者進行調查監測，現將結果報道如下。

2016-03-15

（本文編輯：姜曉慶）

310010杭州，杭州市中醫院

徐小杰，Email：xxj760309 @163.com